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[摘要] 目的 探讨腹腔镜在急性结石性胆囊炎中的应用。方法 回顾分析我科收治的急性结石性胆囊炎患者65例。结果 全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变,其中5例为坏疸性胆囊炎,术后无出血及死亡病例.术后住院5~10d,平均7.5d。所有病例均得到随访,均无严重并发症发生。结论 应用熟练的镜下操作技术,充分了解LC操作要点,正确把握中转手术时机,是确保手术成功、减少严重并发症的有效手段。绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的。
[关键词] 腹腔镜; 急性结石性胆囊炎
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-178-02
随着腹腔镜技术的飞速发展,近年来不断有急性炎症期胆囊病患者被成功完成腹腔镜胆囊切除术(LC)的报道。2006年8月～2008年12月我院对65例胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术(LC),现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组65例,男37例,女28例,年龄21~75岁(平均48岁)。发病时间<72h 49例,≥72h 16例。21例有发热,术前体温38.0℃以上。B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管未见明显扩张及结石。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。
1.2 手术方法
全麻,常规建立气腹(10~14kPa),取头高脚低左侧卧位,常规四孔法行LC。对于有腹部手术史的病例,采用脐上切口,直视下切开腹膜,如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织,置入Trocar后制造人工气腹。先探查腹腔,评估胆囊炎症程序及粘连情况,视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显,常与周围组织有粘连,Calot三角粘连明显时,吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角区,应紧靠胆囊及胆囊管分离,不可向肝总管及右肝管方向过分解剖。在Calot三角区遇到条索状组织时应想到胆囊动脉存在的可能,上钛夹处理。术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗,并游离出胆囊管后,选择性行经胆囊管胆道造影术,确认胆囊管、胆囊动脉后,上钛夹切断、电凝分离胆囊,胆囊床彻底电凝止血,冲洗创面后,视腹腔炎症及胆汁渗漏污染程度肝下放置负压引流管自腋前线切口引出,一般术后24~72h拔管,应用抗生素3~5d。
2 结果
65例患者中,61例行腹腔置管引流,中转开腹4例,其中2例胆囊三角水肿严重,1例胆囊及胆囊管被大网膜包裹粘连致密无法显露,1例胆囊-十二脂肠内漏。手术时间30~150min,平均60min。术中出血量20~200mL,平均25mL。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变,其中5例为坏疸性胆囊炎,术后无出血及死亡病例.术后住院5~10d,平均7.5d。所有病例均得到随访3个月~1年,均无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 预防肝管及胆总管损伤
胆总管损伤是LC手术的严重并发症,其发生率明显高于开腹胆囊切除术。将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因,胆囊大小、形态随严重程度而改变,在Calot三角炎症水腫时,分离胆囊管一定要沿胆囊Hartmann囊方向纵形分离,在确定三管一壶腹的关系后再结扎胆囊管[1]。如果Calot三角呈致密粘连而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时,中转开腹是预防损伤的措施。
3.2 病程及病理因素
急性胆囊炎LC的手术最佳时间为72h以内,超过72h应首选开腹,急性胆囊炎的病程时间影响手术时间、出血量、腹腔引流量等指标。粘连是影响LC最重要的因素之一,粘连愈重,手术难度愈大[2]。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大,炎症水肿时,72h内,组织以水肿为主,粘连较疏松,易于分离。但超过72h后,胆囊炎症与水肿更加明显,粘连加重,解剖难度明显增大。LC手术难度与胆囊壁厚度有直接关系,单纯胆囊壁致密增厚造成胆囊剥离困难,延长手术时间,并不一定使中转率升高,相反部分病例胆囊壁水肿增厚反而使胆囊剥离更加容易。在急性胆囊炎症初期,胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连,但由于水肿的存在使组织疏松,往往有明显的间隙,使胆囊三角的显露并不困难。在急性胆囊炎症中、晚期,特别是合并胆囊管结石嵌顿,胆囊三角肿胀致密、层次不清,胆囊与邻近器官形成粘连,分离时极易造成副损伤及出血,遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高,可在胆囊底部穿刺、抽液减压,利于胆囊钳夹牵引,使胆囊三角暴露清楚,易于分离且能明显缩短手术时间; 急性胆囊炎引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察窗口,对术中胆囊三角或胆囊床处理不满意者应放置引流[3]。
3.3 掌握中转开腹的时机
LC中转开腹并不意味着手术失败,而是为了避免发生严重并发症。适时中转开腹手术既有利病人,也有利医生回避手术风险。如有下列情况应中转开腹:Calot三角解剖不清,重度粘连;无法控制的出血;胆囊管远端结石嵌顿,Mirizzi综合征形成;与肝外胆管或胃及十二指肠形成内瘘;与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎;术毕发现肝门部胆漏,不能除外胆管损伤等。若镜下无法精细地解剖,没有充分把握安全地完成手术,应考虑中转开腹手术,从而避免出现严重的误诊误治[4]。
综上所述,LC术与传统开腹手术一样,要循序渐进,不可急躁。首先进腹后要仔细探查,综合分析,不可贸然下手。急性结石性胆囊炎不是LC的绝对禁忌证,只要胆囊三角解剖清楚均可行LC术。尽量争取在出现并发症之前,果断中转开腹,正确把握中转手术时机,是确保手术成功减少严重并发症的有效手段。应用熟练的镜下操作技术,充分了解LC操作要点,掌握手术时机及中转开腹的时机,灵活掌握,绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的。
[参考文献]
[1] 姜玉祥. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术56例体会[J]. 中国厂矿医学,2008,10(21):578-579.
[2] 楼基刚. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术112例[J]. 浙江临床医学,2008, 5(10):617-618.
[3] 严刚. 急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗体会[J]. 中国社区医师,2008,18(10):42.
[4] 熊翔. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎65例临床分析[J]. 农垦医学,2008,8(30):279-281.
(收稿日期:2009-03-30)
[关键词] 腹腔镜; 急性结石性胆囊炎
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-178-02
随着腹腔镜技术的飞速发展,近年来不断有急性炎症期胆囊病患者被成功完成腹腔镜胆囊切除术(LC)的报道。2006年8月～2008年12月我院对65例胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术(LC),现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组65例,男37例,女28例,年龄21~75岁(平均48岁)。发病时间<72h 49例,≥72h 16例。21例有发热,术前体温38.0℃以上。B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管未见明显扩张及结石。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。
1.2 手术方法
全麻,常规建立气腹(10~14kPa),取头高脚低左侧卧位,常规四孔法行LC。对于有腹部手术史的病例,采用脐上切口,直视下切开腹膜,如粘连严重可钝性分离切口周围粘连组织,置入Trocar后制造人工气腹。先探查腹腔,评估胆囊炎症程序及粘连情况,视胆囊张力大小决定是否行胆囊穿刺减压。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显,常与周围组织有粘连,Calot三角粘连明显时,吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角区,应紧靠胆囊及胆囊管分离,不可向肝总管及右肝管方向过分解剖。在Calot三角区遇到条索状组织时应想到胆囊动脉存在的可能,上钛夹处理。术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗,并游离出胆囊管后,选择性行经胆囊管胆道造影术,确认胆囊管、胆囊动脉后,上钛夹切断、电凝分离胆囊,胆囊床彻底电凝止血,冲洗创面后,视腹腔炎症及胆汁渗漏污染程度肝下放置负压引流管自腋前线切口引出,一般术后24~72h拔管,应用抗生素3~5d。
2 结果
65例患者中,61例行腹腔置管引流,中转开腹4例,其中2例胆囊三角水肿严重,1例胆囊及胆囊管被大网膜包裹粘连致密无法显露,1例胆囊-十二脂肠内漏。手术时间30~150min,平均60min。术中出血量20~200mL,平均25mL。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变,其中5例为坏疸性胆囊炎,术后无出血及死亡病例.术后住院5~10d,平均7.5d。所有病例均得到随访3个月~1年,均无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 预防肝管及胆总管损伤
胆总管损伤是LC手术的严重并发症,其发生率明显高于开腹胆囊切除术。将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因,胆囊大小、形态随严重程度而改变,在Calot三角炎症水腫时,分离胆囊管一定要沿胆囊Hartmann囊方向纵形分离,在确定三管一壶腹的关系后再结扎胆囊管[1]。如果Calot三角呈致密粘连而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时,中转开腹是预防损伤的措施。
3.2 病程及病理因素
急性胆囊炎LC的手术最佳时间为72h以内,超过72h应首选开腹,急性胆囊炎的病程时间影响手术时间、出血量、腹腔引流量等指标。粘连是影响LC最重要的因素之一,粘连愈重,手术难度愈大[2]。当胆囊管结石嵌顿引起胆囊肿大,炎症水肿时,72h内,组织以水肿为主,粘连较疏松,易于分离。但超过72h后,胆囊炎症与水肿更加明显,粘连加重,解剖难度明显增大。LC手术难度与胆囊壁厚度有直接关系,单纯胆囊壁致密增厚造成胆囊剥离困难,延长手术时间,并不一定使中转率升高,相反部分病例胆囊壁水肿增厚反而使胆囊剥离更加容易。在急性胆囊炎症初期,胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连,但由于水肿的存在使组织疏松,往往有明显的间隙,使胆囊三角的显露并不困难。在急性胆囊炎症中、晚期,特别是合并胆囊管结石嵌顿,胆囊三角肿胀致密、层次不清,胆囊与邻近器官形成粘连,分离时极易造成副损伤及出血,遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系。如果术中发现胆囊明显增大、囊内压力高,可在胆囊底部穿刺、抽液减压,利于胆囊钳夹牵引,使胆囊三角暴露清楚,易于分离且能明显缩短手术时间; 急性胆囊炎引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察窗口,对术中胆囊三角或胆囊床处理不满意者应放置引流[3]。
3.3 掌握中转开腹的时机
LC中转开腹并不意味着手术失败,而是为了避免发生严重并发症。适时中转开腹手术既有利病人,也有利医生回避手术风险。如有下列情况应中转开腹:Calot三角解剖不清,重度粘连;无法控制的出血;胆囊管远端结石嵌顿,Mirizzi综合征形成;与肝外胆管或胃及十二指肠形成内瘘;与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎;术毕发现肝门部胆漏,不能除外胆管损伤等。若镜下无法精细地解剖,没有充分把握安全地完成手术,应考虑中转开腹手术,从而避免出现严重的误诊误治[4]。
综上所述,LC术与传统开腹手术一样,要循序渐进,不可急躁。首先进腹后要仔细探查,综合分析,不可贸然下手。急性结石性胆囊炎不是LC的绝对禁忌证,只要胆囊三角解剖清楚均可行LC术。尽量争取在出现并发症之前,果断中转开腹,正确把握中转手术时机,是确保手术成功减少严重并发症的有效手段。应用熟练的镜下操作技术,充分了解LC操作要点,掌握手术时机及中转开腹的时机,灵活掌握,绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的。
[参考文献]
[1] 姜玉祥. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术56例体会[J]. 中国厂矿医学,2008,10(21):578-579.
[2] 楼基刚. 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术112例[J]. 浙江临床医学,2008, 5(10):617-618.
[3] 严刚. 急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗体会[J]. 中国社区医师,2008,18(10):42.
[4] 熊翔. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎65例临床分析[J]. 农垦医学,2008,8(30):279-281.
(收稿日期:2009-03-30)