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【摘要】 目的 观察鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 54例（54眼）慢性泪囊炎患者，均在鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术，随访6个月~3年，观察其疗效。结果 治愈50例，好转2例，无效2例，总有效率96.29％。结论 鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术与传统的鼻外泪囊鼻腔吻合术比较具有微创、不影响美容、治愈率高的优点，是较为理想的治疗方法，值得临床推广。
【关键词】 慢性泪囊炎； 鼻内镜术； 泪囊鼻腔造孔术
慢性泪囊炎是一种眼科常见病，主要表现為溢泪、溢脓、皮肤潮红、糜烂、并常伴有结膜炎和皮肤湿疹，严重者可引起角膜溃疡，导致失明，多由鼻泪管下端阻塞引起。治疗以手术为主，手术方法有鼻外法和鼻内法两种，经典的手术方法为鼻外泪囊鼻腔吻合术［1］，然而，此术式遗留面部瘢痕，使追求美观的患者难以接受。随着鼻内镜技术的发展和医疗技术的改进，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术为慢性泪囊炎手术治疗开辟了一条新的途径，该术式不遗留瘢痕、美容、微创、恢复快、颇受医患青睐。笔者所在科自2007年1月~2010年4月采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎54例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月~2010年4月在笔者所在科就诊的慢性泪囊炎患者54例，均为单眼，其中女45例，男9例；年龄18～69岁，平均36.6岁；病程8个月~16年；鼻甲肥大者4例，鼻中隔偏曲者3例。均符合慢性泪囊炎诊断标准，泪囊碘油造影确诊。临床表现表现为溢泪，压迫泪囊区见脓性分泌物自下泪点溢出，泪道冲洗不通，鼻泪管阻塞，经保守治疗无效。排除鼻腔或泪囊肿瘤者，泪小点或泪小管狭窄、阻塞者，曾经有过鼻外泪囊鼻腔吻合术或鼻内镜下鼻腔造孔术者。
1.2 手术方法 采用内镜下泪囊鼻腔造孔术。使用杭州桐庐医疗器械总厂产0°、30°鼻窦内窥镜及手术器械。手术基本按三个标准步骤进行［2］，患者取仰卧位，用1%丁卡因/1∶100 000肾上腺素混合液浸湿之棉片作鼻腔表面麻醉，用1%利多卡因加0.1%肾上腺素作中鼻甲前侧黏膜浸润麻醉。采用0°和30°鼻内镜，先处理影响手术操作的疾病，在0°鼻内镜的观察指引下，在中鼻甲前端附着处，钩突为后界，以镰状刀作直径约为1~1.5 cm的弧形切口，至骨表面，用剥离器剥离黏骨膜并将其去除，暴露上颌骨额突及泪骨前部，此时可见二者之接合骨缝。在30°镜指引下，用电钻磨除之，形成直径约为1.2～1.6 cm的骨窗，暴露泪囊内壁，可见泪囊内壁呈蓝色。自下泪点、泪小管导入泪道探针，进入泪囊，可确定泪囊已准确暴露。在探针指引支撑下，环形切除泪囊内壁，形成直径6~7 mm矩形瓣，后瓣覆盖骨孔后缘并与钩突前缘黏膜瓣对合，银夹固定，取出探针，用庆大霉素、地塞米松液冲洗泪道，见冲洗液从鼻腔造孔处流出即可。术后两周内抗生素治疗，每日用自配冲洗液（生理盐水、庆大霉素、地塞米松、麻黄碱）冲洗泪道及鼻腔一次，1周后每3天冲洗一次，1个月后每周冲洗一次，维持2个月。
1.3 疗效评定标准 治愈：经鼻内镜检查见鼻腔外侧壁泪囊口形成，上皮化、溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅；好转：鼻内泪囊造孔形成，上皮化、溢泪症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：症状无缓解，冲洗泪道不通畅或加压后仍不通，造口闭锁［3］。治愈和好转均视为手术成功，治愈和好转相加为总有效率。
2 结果
本组54例（54眼），治愈50例（92.59%），好转2例（3.7%），无效2例（3.7），总有效率96.29%。所有病例均随访6个月~3年，在鼻内镜下观察，无明显并发症发生。
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科常见病，泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的有效方法。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是经眼内眦部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，但由于手术经面部切口，术中损伤大，手术操作较复杂，在吻合时，视野小，缝合较困难；术后由于组织创伤收缩粘连，以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，如吻合口肉芽组织增生或瘢痕形成［4］，造成吻合口闭锁，导致手术失败。据统计鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的失败率为3～15%［5］，而且术后面部遗留瘢痕，影响美容，不易被年青患者接受。若合并鼻腔内结构畸形，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，则手术困难，需先行鼻腔手术，二期行泪囊鼻腔吻合术，给患者造成痛苦，增加经济负担。
多年来，国内外许多学者探索面部不留瘢痕的手术方法，即经鼻腔行泪囊吻合术［2，3］。随着鼻内镜外科和鼻眼外科的发展、普及，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术逐渐成为替代传统鼻外泪囊鼻腔吻合术的理想术式。其优点为：（1）面部不留瘢痕，易被患者接受。（2）直视下手术，视野清晰，损伤小，出血少，方法简便。（3）可同时处理鼻腔内病变，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，为患者减轻以济负担，减少多次手术的痛苦。（4）术中对泪囊周围组织损伤小，可保留泪囊原有功能［6］。（5）避免了经皮手术损伤内眦韧带和内眦血管的弊病［7］，而且还保留了眼的环状肌肉、睑板前的纤维，内眦韧带及其导泪功能［8］。
笔者所在科室自2007年以来开展鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，经在总结前人经验和临床实践的基础上，发现鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎要取得良好效果需注意以下几点：（1）鼻腔内泪囊定位一定要准确。泪囊长12～15 mm，位于前后泪嵴之间的泪囊窝内，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲的前端，鼻丘的外侧。水平切面上见组成泪囊骨性内壁有两部分：上颌骨额突和泪骨，二者之间有一骨缝，泪骨依钩突附着处而分为前后两部分，泪骨前部参与泪囊骨性内壁的组成，后部参与眶内壁的组成。因此，泪囊上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界是钩突。即在中鼻道前端平中鼻甲水平磨除上颌骨额突及泪骨前部，就可暴露泪囊内壁。（2）造骨孔一定要够大。泪囊处造骨造孔的大水是影响手术成功率的重要因素，特别是纵轴方向［9］。笔者我们设计骨孔为1.2～1.6 cm，保证了手术成功率。（3）泪壁与鼻腔黏膜一定要固定好。笔者我们使用银夹固定。（4）注意鼻腔状况。鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等,既影响手术操作，又易致造孔粘连闭锁，因此，应在术前处理鼻腔鼻窦病变。本组中同期行部分鼻甲切除4例，鼻中隔矫正3例，均获得痊愈。（5）熟练的手术技术。术者应具有熟练的鼻内镜手术技巧和熟悉鼻腔局部解剖，术中细致操作，准确暴露。（6）术后换药及随访。术后换药十分重要［10］，应在鼻内镜下及时清理术腔干痂或肉芽，处理术腔粘连，并定期冲洗泪道，随访6个月以上。
综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术以微小的创伤达到了良好的手术疗效，易被患者接受，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ 吴燕，王庭刚，张艳萍，等.内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎.眼外伤职业眼病杂志,2005，27(1)：65-66.
［2］ 周兵，唐忻.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）.耳鼻咽喉:头颈外科，1994，1(2)：80.
［3］ 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001:154.
［4］ 程婷玉，郑志生，徐港生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4（1）：45.
［5］ 刘鹏，李士新，孙德义，等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006，12（4）：300-302.
［6］ 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社.1998:183.
［7］ 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社,2001:151-156.
［8］ 叶霞，施小恬，金国荣，等.改良泪囊鼻腔吻合术与内镜鼻腔泪囊造孔术临床对比观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003，9（5）：316.
［9］ 李永强，张文山.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2005，12(1)：33-34.
［10］ 周兵，唐忻.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的因素与分析.耳鼻咽喉头颈外科杂志,1995，2(4)：206.
（收稿日期：2011-09-13）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 慢性泪囊炎； 鼻内镜术； 泪囊鼻腔造孔术
慢性泪囊炎是一种眼科常见病，主要表现為溢泪、溢脓、皮肤潮红、糜烂、并常伴有结膜炎和皮肤湿疹，严重者可引起角膜溃疡，导致失明，多由鼻泪管下端阻塞引起。治疗以手术为主，手术方法有鼻外法和鼻内法两种，经典的手术方法为鼻外泪囊鼻腔吻合术［1］，然而，此术式遗留面部瘢痕，使追求美观的患者难以接受。随着鼻内镜技术的发展和医疗技术的改进，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术为慢性泪囊炎手术治疗开辟了一条新的途径，该术式不遗留瘢痕、美容、微创、恢复快、颇受医患青睐。笔者所在科自2007年1月~2010年4月采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎54例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月~2010年4月在笔者所在科就诊的慢性泪囊炎患者54例，均为单眼，其中女45例，男9例；年龄18～69岁，平均36.6岁；病程8个月~16年；鼻甲肥大者4例，鼻中隔偏曲者3例。均符合慢性泪囊炎诊断标准，泪囊碘油造影确诊。临床表现表现为溢泪，压迫泪囊区见脓性分泌物自下泪点溢出，泪道冲洗不通，鼻泪管阻塞，经保守治疗无效。排除鼻腔或泪囊肿瘤者，泪小点或泪小管狭窄、阻塞者，曾经有过鼻外泪囊鼻腔吻合术或鼻内镜下鼻腔造孔术者。
1.2 手术方法 采用内镜下泪囊鼻腔造孔术。使用杭州桐庐医疗器械总厂产0°、30°鼻窦内窥镜及手术器械。手术基本按三个标准步骤进行［2］，患者取仰卧位，用1%丁卡因/1∶100 000肾上腺素混合液浸湿之棉片作鼻腔表面麻醉，用1%利多卡因加0.1%肾上腺素作中鼻甲前侧黏膜浸润麻醉。采用0°和30°鼻内镜，先处理影响手术操作的疾病，在0°鼻内镜的观察指引下，在中鼻甲前端附着处，钩突为后界，以镰状刀作直径约为1~1.5 cm的弧形切口，至骨表面，用剥离器剥离黏骨膜并将其去除，暴露上颌骨额突及泪骨前部，此时可见二者之接合骨缝。在30°镜指引下，用电钻磨除之，形成直径约为1.2～1.6 cm的骨窗，暴露泪囊内壁，可见泪囊内壁呈蓝色。自下泪点、泪小管导入泪道探针，进入泪囊，可确定泪囊已准确暴露。在探针指引支撑下，环形切除泪囊内壁，形成直径6~7 mm矩形瓣，后瓣覆盖骨孔后缘并与钩突前缘黏膜瓣对合，银夹固定，取出探针，用庆大霉素、地塞米松液冲洗泪道，见冲洗液从鼻腔造孔处流出即可。术后两周内抗生素治疗，每日用自配冲洗液（生理盐水、庆大霉素、地塞米松、麻黄碱）冲洗泪道及鼻腔一次，1周后每3天冲洗一次，1个月后每周冲洗一次，维持2个月。
1.3 疗效评定标准 治愈：经鼻内镜检查见鼻腔外侧壁泪囊口形成，上皮化、溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅；好转：鼻内泪囊造孔形成，上皮化、溢泪症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效：症状无缓解，冲洗泪道不通畅或加压后仍不通，造口闭锁［3］。治愈和好转均视为手术成功，治愈和好转相加为总有效率。
2 结果
本组54例（54眼），治愈50例（92.59%），好转2例（3.7%），无效2例（3.7），总有效率96.29%。所有病例均随访6个月~3年，在鼻内镜下观察，无明显并发症发生。
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科常见病，泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的有效方法。其目的是在泪囊与鼻腔之间建立一条新通道来代替阻塞的鼻泪管引流泪液。传统的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是经眼内眦部皮肤切口行泪囊鼻腔吻合，但由于手术经面部切口，术中损伤大，手术操作较复杂，在吻合时，视野小，缝合较困难；术后由于组织创伤收缩粘连，以及眼科医师无法清理鼻腔内的吻合口，如吻合口肉芽组织增生或瘢痕形成［4］，造成吻合口闭锁，导致手术失败。据统计鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的失败率为3～15%［5］，而且术后面部遗留瘢痕，影响美容，不易被年青患者接受。若合并鼻腔内结构畸形，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，则手术困难，需先行鼻腔手术，二期行泪囊鼻腔吻合术，给患者造成痛苦，增加经济负担。
多年来，国内外许多学者探索面部不留瘢痕的手术方法，即经鼻腔行泪囊吻合术［2，3］。随着鼻内镜外科和鼻眼外科的发展、普及，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术逐渐成为替代传统鼻外泪囊鼻腔吻合术的理想术式。其优点为：（1）面部不留瘢痕，易被患者接受。（2）直视下手术，视野清晰，损伤小，出血少，方法简便。（3）可同时处理鼻腔内病变，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，为患者减轻以济负担，减少多次手术的痛苦。（4）术中对泪囊周围组织损伤小，可保留泪囊原有功能［6］。（5）避免了经皮手术损伤内眦韧带和内眦血管的弊病［7］，而且还保留了眼的环状肌肉、睑板前的纤维，内眦韧带及其导泪功能［8］。
笔者所在科室自2007年以来开展鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，经在总结前人经验和临床实践的基础上，发现鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎要取得良好效果需注意以下几点：（1）鼻腔内泪囊定位一定要准确。泪囊长12～15 mm，位于前后泪嵴之间的泪囊窝内，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲的前端，鼻丘的外侧。水平切面上见组成泪囊骨性内壁有两部分：上颌骨额突和泪骨，二者之间有一骨缝，泪骨依钩突附着处而分为前后两部分，泪骨前部参与泪囊骨性内壁的组成，后部参与眶内壁的组成。因此，泪囊上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界是钩突。即在中鼻道前端平中鼻甲水平磨除上颌骨额突及泪骨前部，就可暴露泪囊内壁。（2）造骨孔一定要够大。泪囊处造骨造孔的大水是影响手术成功率的重要因素，特别是纵轴方向［9］。笔者我们设计骨孔为1.2～1.6 cm，保证了手术成功率。（3）泪壁与鼻腔黏膜一定要固定好。笔者我们使用银夹固定。（4）注意鼻腔状况。鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等,既影响手术操作，又易致造孔粘连闭锁，因此，应在术前处理鼻腔鼻窦病变。本组中同期行部分鼻甲切除4例，鼻中隔矫正3例，均获得痊愈。（5）熟练的手术技术。术者应具有熟练的鼻内镜手术技巧和熟悉鼻腔局部解剖，术中细致操作，准确暴露。（6）术后换药及随访。术后换药十分重要［10］，应在鼻内镜下及时清理术腔干痂或肉芽，处理术腔粘连，并定期冲洗泪道，随访6个月以上。
综上所述，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术以微小的创伤达到了良好的手术疗效，易被患者接受，值得临床推广。
参 考 文 献
［1］ 吴燕，王庭刚，张艳萍，等.内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎.眼外伤职业眼病杂志,2005，27(1)：65-66.
［2］ 周兵，唐忻.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）.耳鼻咽喉:头颈外科，1994，1(2)：80.
［3］ 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001:154.
［4］ 程婷玉，郑志生，徐港生，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告.中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4（1）：45.
［5］ 刘鹏，李士新，孙德义，等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006，12（4）：300-302.
［6］ 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社.1998:183.
［7］ 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社,2001:151-156.
［8］ 叶霞，施小恬，金国荣，等.改良泪囊鼻腔吻合术与内镜鼻腔泪囊造孔术临床对比观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003，9（5）：316.
［9］ 李永强，张文山.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术.中国耳鼻咽喉头颈外科,2005，12(1)：33-34.
［10］ 周兵，唐忻.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的因素与分析.耳鼻咽喉头颈外科杂志,1995，2(4)：206.
（收稿日期：2011-09-13）
（本文编辑：郎威）