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摘要：目的研究网膜和肠系膜胃肠道外间质瘤（EG IST）临床病理和免疫组织化学标记特点，分析其克隆性，并探讨其组织来源、预后评价及与胃肠道间质瘤（G IST）的关系。结论EG IST与G IST为同一性质肿瘤，可能共同起源于多分化潜能的间叶干细胞或肿瘤向卡哈尔间质细胞分化。EG IST有独特的行为谱，预后评价不能完全套用G IST的评价指标。EG IST为单克隆起源。
关键词：胃肠外间质瘤；腹膜肿瘤；免疫组织化学
1 材料与方法
1.1 肿瘤良恶性判断
参考Miellinen等的GIST预后判断标准，结合随访资料，将12例EGIST分为良性、交界性及恶性。恶性EGIST的诊断标准为肿瘤出现转移或浸润至邻近器官。潜在恶性的诊断指标为肿瘤体积大于5cm、核分裂记数≥5个/50HPF。当肿瘤具备一项肯定恶性指标或两项潜在恶性指标时诊断为恶性，仅有一项潜在恶性指标时诊断为交界性，而没有上述指标时诊断为良性。
1.2 免疫组织化学染色
采用SP法。所用抗体：CD117（多抗，1：100）、CD34（单抗，1：150）、α-平滑肌骨动蛋白（α-SMA，单抗，1：150）、结蛋白（单抗，1：150）、S-100蛋白（多抗，1：400）、GFAP（单抗，1：150）均为福建迈新生物技术公司即用型产品。CD117阳性信号定位于细胞膜和细胞质。S-100阳性信号定位于细胞核，其余抗体阳性信号定位于细胞质。
1.3 克隆性分析
5例女性患者腫瘤切除标本，制备10μm厚石蜡切片10张，在四个不同部位取瘤组织及瘤周肝组织，用QIAamp DNA纯化试剂盒按照说明书抽提基因组DNA，参照以前的方法进行磷酸甘油酸激酶和雄激素受体位点的多态性检测.用甲基化敏感的限制性内切酶HhaI消化后进行AR位点巢式PCR扩增，10%变性聚丙烯酰胺凝胶电泳显示结果，比较每个样本HhaI酶切前后一对等位基因的强度，当酶切后其中一个等位基因信号可比强度减弱达50%时，即认为有X染色体失活嵌合性丢失。
2 结果
2.1 临床资料
男性7例，女性5例，年龄33～79岁（平均55岁，中位年龄56. 5岁），主要症状为腹部包块、腹胀或腹痛。其中11例肿瘤为单发，首诊时直径3. 5～29. 0cm，平均12. 4cm，11/12例大于5cm，大于10cm者网膜3例、肠系膜6例。10例肿瘤伴有出血和囊性变。5例网膜EGIST肿瘤带部分或全系膜的原诊断为平滑肌（肉）瘤，上皮样平滑肌肉瘤网膜完整切除，6例肠系膜者3例行单纯肿瘤切除，3例因与周围器官粘连而行肿瘤局部粘连器官切除。
2.2 形态学特点
梭形细胞为主型7例，上皮样细胞为主型2例，混合型3例。梭形细胞呈胖梭形至细长的梭形，缺乏嗜酸性的细胞质，核端空泡常见，瘤细胞呈交叉束状、旋涡状、栅栏状和菊形团样等多种排列方式。多数病例有较多的薄壁小血管，胶原增生不明显且局限于血管周围，1例见间质团丝状纤维。上皮样细胞圆形或多边形，胞质中度嗜酸性或水样透明，部分呈印戒状或煎蛋样，核圆形或镰刀状，可见1～2个小核仁，上皮样细胞呈现小巢、索状、腺样或弥漫片状排列。良性1例，直径3. 5cm，核分裂象1个/50HPF，无任何恶性指征；交界性5例，仅具有一项潜在恶性指标，即肿瘤直径5cm，其中4例直径10cm，但是核分裂仅1～3个/50HPF，肿瘤境界清楚，与周围器官无粘连，无肿瘤性坏死等，且随访3. 6～6年无瘤生存；恶性6例，直径6. 5～29. 0cm，平均13. 5cm，核分裂象6～100个/50HPF，3例出现肿瘤坏死，3例与周围脏器局部粘连。
2.3 免疫组织化学结果
12/12（100%）阳性表达CD117，其中10例弥漫阳性。2例灶性阳性；8/12（67%）CD34弥漫或灶状阳性；6/12（50%）α-SMA灶状阳性表达；7/12（58%）S-100蛋白阳性；结蛋白均阴性。
2.4 克隆性分析结果
应用基于PGK和AR基因多态性的克隆性分析方法，对5例女性EGIST进行单克隆分析，结果显示均为单克隆起源，其中1例多发性EGIST的克隆性分析结果提示34个肿瘤为同一起源。
3 讨论
GIST的组织学特征可以为梭形细胞、上皮样细胞或表现为复杂的混合细胞形态，肿瘤细胞表达CD117被认为是其定义性的特征。GIST恶性潜能预测困难，有学者提出用肿瘤的免疫学表型来确定肿瘤的良恶性，具有神经成分分化的GIST均为恶性，兼有平滑肌和神经分化的GIST和既无平滑肌分化又无神经分化的GIST均为恶性或潜在恶性，而具有平滑肌分化的GIST则被分为良性、交界性和恶性。倾向于恶性的特征是肿瘤>5cm，坏死，出血，细胞过多，核非典型性和核分裂像。也有学者坚持核分裂数均>5个/50HPF应作为诊断恶性的重要指标。本组发生于肠系膜的肿瘤，复发和（或）转移的4例，核分裂数均>5个/50HPF，其中3例S-100阳性且有肿瘤性坏死；3例2. 5～5年无瘤生存，均为S-100阴性且无肿瘤性坏死，其中2例核分裂数<5个/50HPF。克隆性分析结果EGIST为单克隆起源的肿瘤，其中1例多发性EGIST 34个肿瘤结节为同一起源的肿瘤浸润，说明其具有侵袭性生长等恶性特征，但此例多发性EGIST核分裂数<5个/50HPF，而表达S-100蛋白。这支持上述以肿瘤免疫学表型确定良恶性的观点。同时，核分裂数目在确定良恶性上仍然具有重要意义。
总之，EGIST具有其独特的行为谱，预后评价不能完全套用GIST的指标。同时，与胃肠道不同，网膜和肠系膜是众多间叶性肿瘤好发的部位，在日常工作中很容易出现误诊，不仅需要与相同部位的平滑肌肿瘤、许旺瘤鉴别，还需与间皮瘤、腹腔内纤维瘤病和转移瘤等鉴别。
参考文献：
[1]王淑芳，，朱少君，等.多发性子宫平滑肌瘤的克隆性[J].中华病理学杂志，2012，31（2）：107～111.
[2]侯英勇，，魏永昆，等.腹内胃肠道外间质瘤临床病理、免疫组织化学及分子遗传学研究[J].中华病理学杂志，2013，32（5）：422～426.
关键词：胃肠外间质瘤；腹膜肿瘤；免疫组织化学
1 材料与方法
1.1 肿瘤良恶性判断
参考Miellinen等的GIST预后判断标准，结合随访资料，将12例EGIST分为良性、交界性及恶性。恶性EGIST的诊断标准为肿瘤出现转移或浸润至邻近器官。潜在恶性的诊断指标为肿瘤体积大于5cm、核分裂记数≥5个/50HPF。当肿瘤具备一项肯定恶性指标或两项潜在恶性指标时诊断为恶性，仅有一项潜在恶性指标时诊断为交界性，而没有上述指标时诊断为良性。
1.2 免疫组织化学染色
采用SP法。所用抗体：CD117（多抗，1：100）、CD34（单抗，1：150）、α-平滑肌骨动蛋白（α-SMA，单抗，1：150）、结蛋白（单抗，1：150）、S-100蛋白（多抗，1：400）、GFAP（单抗，1：150）均为福建迈新生物技术公司即用型产品。CD117阳性信号定位于细胞膜和细胞质。S-100阳性信号定位于细胞核，其余抗体阳性信号定位于细胞质。
1.3 克隆性分析
5例女性患者腫瘤切除标本，制备10μm厚石蜡切片10张，在四个不同部位取瘤组织及瘤周肝组织，用QIAamp DNA纯化试剂盒按照说明书抽提基因组DNA，参照以前的方法进行磷酸甘油酸激酶和雄激素受体位点的多态性检测.用甲基化敏感的限制性内切酶HhaI消化后进行AR位点巢式PCR扩增，10%变性聚丙烯酰胺凝胶电泳显示结果，比较每个样本HhaI酶切前后一对等位基因的强度，当酶切后其中一个等位基因信号可比强度减弱达50%时，即认为有X染色体失活嵌合性丢失。
2 结果
2.1 临床资料
男性7例，女性5例，年龄33～79岁（平均55岁，中位年龄56. 5岁），主要症状为腹部包块、腹胀或腹痛。其中11例肿瘤为单发，首诊时直径3. 5～29. 0cm，平均12. 4cm，11/12例大于5cm，大于10cm者网膜3例、肠系膜6例。10例肿瘤伴有出血和囊性变。5例网膜EGIST肿瘤带部分或全系膜的原诊断为平滑肌（肉）瘤，上皮样平滑肌肉瘤网膜完整切除，6例肠系膜者3例行单纯肿瘤切除，3例因与周围器官粘连而行肿瘤局部粘连器官切除。
2.2 形态学特点
梭形细胞为主型7例，上皮样细胞为主型2例，混合型3例。梭形细胞呈胖梭形至细长的梭形，缺乏嗜酸性的细胞质，核端空泡常见，瘤细胞呈交叉束状、旋涡状、栅栏状和菊形团样等多种排列方式。多数病例有较多的薄壁小血管，胶原增生不明显且局限于血管周围，1例见间质团丝状纤维。上皮样细胞圆形或多边形，胞质中度嗜酸性或水样透明，部分呈印戒状或煎蛋样，核圆形或镰刀状，可见1～2个小核仁，上皮样细胞呈现小巢、索状、腺样或弥漫片状排列。良性1例，直径3. 5cm，核分裂象1个/50HPF，无任何恶性指征；交界性5例，仅具有一项潜在恶性指标，即肿瘤直径5cm，其中4例直径10cm，但是核分裂仅1～3个/50HPF，肿瘤境界清楚，与周围器官无粘连，无肿瘤性坏死等，且随访3. 6～6年无瘤生存；恶性6例，直径6. 5～29. 0cm，平均13. 5cm，核分裂象6～100个/50HPF，3例出现肿瘤坏死，3例与周围脏器局部粘连。
2.3 免疫组织化学结果
12/12（100%）阳性表达CD117，其中10例弥漫阳性。2例灶性阳性；8/12（67%）CD34弥漫或灶状阳性；6/12（50%）α-SMA灶状阳性表达；7/12（58%）S-100蛋白阳性；结蛋白均阴性。
2.4 克隆性分析结果
应用基于PGK和AR基因多态性的克隆性分析方法，对5例女性EGIST进行单克隆分析，结果显示均为单克隆起源，其中1例多发性EGIST的克隆性分析结果提示34个肿瘤为同一起源。
3 讨论
GIST的组织学特征可以为梭形细胞、上皮样细胞或表现为复杂的混合细胞形态，肿瘤细胞表达CD117被认为是其定义性的特征。GIST恶性潜能预测困难，有学者提出用肿瘤的免疫学表型来确定肿瘤的良恶性，具有神经成分分化的GIST均为恶性，兼有平滑肌和神经分化的GIST和既无平滑肌分化又无神经分化的GIST均为恶性或潜在恶性，而具有平滑肌分化的GIST则被分为良性、交界性和恶性。倾向于恶性的特征是肿瘤>5cm，坏死，出血，细胞过多，核非典型性和核分裂像。也有学者坚持核分裂数均>5个/50HPF应作为诊断恶性的重要指标。本组发生于肠系膜的肿瘤，复发和（或）转移的4例，核分裂数均>5个/50HPF，其中3例S-100阳性且有肿瘤性坏死；3例2. 5～5年无瘤生存，均为S-100阴性且无肿瘤性坏死，其中2例核分裂数<5个/50HPF。克隆性分析结果EGIST为单克隆起源的肿瘤，其中1例多发性EGIST 34个肿瘤结节为同一起源的肿瘤浸润，说明其具有侵袭性生长等恶性特征，但此例多发性EGIST核分裂数<5个/50HPF，而表达S-100蛋白。这支持上述以肿瘤免疫学表型确定良恶性的观点。同时，核分裂数目在确定良恶性上仍然具有重要意义。
总之，EGIST具有其独特的行为谱，预后评价不能完全套用GIST的指标。同时，与胃肠道不同，网膜和肠系膜是众多间叶性肿瘤好发的部位，在日常工作中很容易出现误诊，不仅需要与相同部位的平滑肌肿瘤、许旺瘤鉴别，还需与间皮瘤、腹腔内纤维瘤病和转移瘤等鉴别。
参考文献：
[1]王淑芳，，朱少君，等.多发性子宫平滑肌瘤的克隆性[J].中华病理学杂志，2012，31（2）：107～111.
[2]侯英勇，，魏永昆，等.腹内胃肠道外间质瘤临床病理、免疫组织化学及分子遗传学研究[J].中华病理学杂志，2013，32（5）：422～426.