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【摘 要】 目的：通过对脑出血偏瘫患者的针灸推拿与康复护理，降低并发症的发生，使其功能尽早得到最大限度的康复. 方法： 本文通过对20例脑出血患者偏瘫肢体采取早期针灸推拿及康复护理，可促进其瘫痪肢体的恢复。 结果：结论： 对脑出血偏瘫患者进行早期针灸推拿及康复护理，能减少或消除某些功能上的障碍，提高生活质量；为恢复期康复创造良好条件，对疾病的控制也起到了有益的作用。
【关键词】 脑出血 偏瘫 针灸推拿 早期康复护理
脑出血指原发于脑实质的非外伤性脑动脉破裂引起的出血。其发病率、死亡率和致残率较高，患者均有不同程度的功能障碍[1]。针灸推拿及康复护理是改善和消除疾病造成的某些功能上的障碍，使病人逐步获得自理。早期积极、正确的康复治疗将使大部分患者功能明显改善。对脑血管患者进行及时有效系统的针灸推拿及康复护理是减少并发症和死亡率的关键，现将体会报告如下如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2014年至2015年在我院康复科住院的20例脑出血患者，均按第4届全国脑血管病会议的脑出血、脑梗死诊断标准而确诊并行头颅CT诊断为脑出血[2].。其中女性9例，男性11例；年龄36岁～72岁；平均年龄为58.6岁；平均住院天数27.9d，入院时神志清醒，同时伴有不同程度的偏癱。
2 针灸推拿
2.1 针刺治疗方法
选穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、上星透百会、四关穴。针刺法：先刺双侧内关、采用捻转提插泻法，继则水沟，用雀啄手法至流泪为度。三阴交采用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。极泉、尺泽用提插泻法，使上肢抽动3次为宜。委中仰卧直腿抬高、取穴施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为宜。风池、针向喉结采用小幅度高频率捻转补法，以局部酸胀为度。合谷针向三间穴采用提插泻法。太冲针向涌泉穴，采用提插泻法，1天1次，10次为1疗程。每疗程间休息两天，继续下一疗程。
2.2 推拿治疗
取穴：肝俞、肾俞、委中、涌泉、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、内关、足三里。
手法；推法，拿法，揉法，点法。
操作；
1.患者取俯卧位，医者立于患者侧面，先用双手掌推背部脊柱的两侧及下肢，自上而下，5-6次，再在脊柱两侧用拨糅法治疗，并经臀部股后侧至小腿后部，以腰椎两侧，臀部，腘窝及跟腱为重点部位。
2.患者取侧卧位，患肢在上，医者站于背后，用拿法，自患侧肩关节起治上臂外侧经肘部至腕部进行治疗，以肘部为重点，治疗时配合向上牵引和伸屈肘关节的被动活动，继而自臀部治大腿外侧经膝部至小腿外侧用拨揉法和推拿法进行治疗。
3.患者取仰卧位，医者立于患者侧面，用拿揉法自上臂内侧至前臂进行治疗，以腕关节和肘关节为重点，治疗部位同时也要作肩关节伸展和肘关节的屈伸活动，继之在患肢腕关节、手掌和、手指用揉法治疗，同时配合腕关节和指关节的伸屈活动，另外，一手握手掌，另一手拇指、食指在指尖作捻法，然后再在患侧下肢自髋关节沿大腿前面向下至踝关节及足背部用拨法、拿法治疗，同时一手扶膝部，另一手握踝部，双手同时作髋关节、膝关节和踝关节屈伸和内外旋的被动活动，再用拿法，施于患侧下肢，以大腿内侧中部和膝关节为重点治疗部位。
4.点、睛明、鱼腰、瞳子髎、承泣、颊车、地仓、人中、承浆穴、以患侧为重点，健侧用轻的手法约5分钟。
5.患者取坐位，医者立于后侧，用拿揉法施于肩部、颈项部同时配合作患肢伸屈、上举及肩关节外展、内收的被动活动，最后点风池，拿肩井穴，时间约3分钟。
2 护理措施
2.1 心理护理
患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。具体措施有：（1）建立良好的护患关系，创造良好的住院环境，热情接待患者，并全面评估患者，了解患者的社会、生理、心理状况，多与其交流，以了解患者的心理和生活需要，并给予相应护理措施。（2）医护人员态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，融深切的同情，诚挚的关心于每一次接触交谈、每一项操作过程中并告诉病人自身疾病治愈的可靠信息，鼓励患者消除不良情绪，树立治疗信心，积极配合治疗与康复护理。（3）重视家庭与社会的支持，患者是社会和家庭中的一员，特别是配偶，嘱其多关心体贴患者，多与患者倾心交谈，参与患者日常生活的安排。探视时间鼓励探视，让患者认识到自己并不是一个人，而是有亲朋好友在身边一起面对疾病、战胜疾病，从而减少孤独感，树立战胜疾病的信心。
2.2 早期护理
2.2.1 肺部感染的预防及护理，保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，注意保暖，防止受凉。
2.2.2 泌尿系统的预防及护理，对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，每4 h放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，保持导尿管的通畅。
2.2.3 便秘的预防及护理，神志清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000 ml的饮水量，保证3天排便1次。可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。
2.2.4 褥疮的预防及护理，保持患者平卧体位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无碎屑。患者要每2～3 h翻身1次。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素，红外线照射每日2次。
2.2.5 中枢性高热的预防及护理，当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热[4]。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。 2.2.6 口腔炎的护理，对病情轻微者可饭后睡前刷牙；昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。
2.2.7 消化道应激性溃疡和出血的预防及护理，昏迷及吞咽困难者24 h可留置鼻饲流管，鼻饲流质饮食。当发生应激性溃疡出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性体克。。
2.3 功能锻炼
2.3.1 急性期以预防为主（1）保持肢体功能位置，取仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋；足底放置足板以防足下垂和外翻；随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。（2）被动活动：按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，每次每个关节每个方向活动5～6下，每天3～5次。（3）按摩患侧肢体给予轻柔而有节奏的按摩使其放松，伸肌则按摩与揉捏相结合，减轻其痉挛性收缩，每天2次，每次15～20 min。
2.3.2 恢復期以增强患肢的活动为主，对患肢进行坐、立、行的训练及各种日常训练。当患者能自行翻身后，将训练体位改为坐位，健手扶床，两腿下垂，增加脊柱和髋关节肌肉、韧带功能和坐位平衡能力。站立训练：先行辅助站立练习，后行床边站立练习，坚持循序渐进，防止肢体萎缩。行走训练：在患者站稳10～15min而无疲劳时，即可开始步行锻炼。
2.3.3 日常生活训练对患者进行包括吃饭、穿衣、洗漱、如厕及室外活动等训练，帮助患者树立重新生活的信心。
2.3.4 早期康复训练及护理 患者病情稳定后一般7～10天可进行康复训练（床上活动、坐位平衡训练、床到轮椅的转移、坐站控制练习、站立练习），在锻炼过程中，对患者的微小进步要表扬鼓励，以增强患者的信心，取得患者的配合。
2.3.5 出院指导脑出血患者病程长，大部分患者往往没有完全康复就出院。护理人员就要教会其家属掌握一定的护理知识，如休息的环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑、不能独居、心情开朗乐观，生活有规律；饮食宜低脂、高蛋白、富含纤维素；加强肢体或语言训练；家属要鼓励和督促患者服药，控制血压，以防复发。
3 饮食
处于恢复期的病人，痰浊淤血症状基本缓解，病人体质虚弱表现比较突出。此时，应注意饮食调理。饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食，忌肥甘，戒烟酒，多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅。每日食盐用量要小，大约3克左右，可于烹调后再加入盐拌匀即可。此外，要经常饮水，尤其在清晨和晚间，这样可以稀释血液。
4 讨论与体会
4.1 脑出血患者以醒脑开窍，滋补肝肾为主，疏通经络为辅，选穴以阴经和督脉为主，以内关、人中、三阴交为主穴，辅以极泉、尺泽、委中疏通经络，人中为督脉，手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，取之可调督脉，开窍启闭以“醒脑”，“醒神”，内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包之络穴，有养心宁神，疏通气血之功，三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴三经之会，有益肾生髓之效，推拿治疗以活血化瘀、疏经通络。
4.2 早期进行康复治疗 随着康复医学在我国的发展，脑出血患者的早期康复训练在患者瘫痪肢体的功能恢复中越来越受到重视，早期进行康复治疗的患者其住院时间缩短，独立行走人数增多，回归家庭的病例数明显增多。本研究结果表明：脑出血患者的偏瘫，在早期给予系统、规范的康复训练，可显著提高患肢的肌力及生活自理能力、降低神经功能的缺损程度；早期康复可以减轻肌肉萎缩、肩关节脱位、关节挛缩畸形和足下垂、内翻等常见继发障碍，为恢复期康复创造了良好条件。
4.3 降低致残率 早期康复治疗需要针灸、推拿、康复护士、患者及家属的密切配合，最大限度地改善患者的运动功能和日常生活能力，降低脑出血患者致残率及致残程度，减轻偏瘫给家庭造成的经济负担，帮助患者早日回归社会。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2001.142-144.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690
[3]刘承基.脑血管病外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：307-310
[4]张延庆，颜世清，伦学庆，等.重型高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，1998，14（4）：237-239
[5]赵凤春，冀秀芳.脑卒中偏瘫病早期康复护理效果观察[J].护理研究，2002，16
[6]按摩治疗学，北京按摩医院编著，1991年3月，北京第1版
[7]张淑忆，罗平，醒脑开窍针法，配合护理治疗中风，中国民间疗法，2009年11月
【关键词】 脑出血 偏瘫 针灸推拿 早期康复护理
脑出血指原发于脑实质的非外伤性脑动脉破裂引起的出血。其发病率、死亡率和致残率较高，患者均有不同程度的功能障碍[1]。针灸推拿及康复护理是改善和消除疾病造成的某些功能上的障碍，使病人逐步获得自理。早期积极、正确的康复治疗将使大部分患者功能明显改善。对脑血管患者进行及时有效系统的针灸推拿及康复护理是减少并发症和死亡率的关键，现将体会报告如下如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2014年至2015年在我院康复科住院的20例脑出血患者，均按第4届全国脑血管病会议的脑出血、脑梗死诊断标准而确诊并行头颅CT诊断为脑出血[2].。其中女性9例，男性11例；年龄36岁～72岁；平均年龄为58.6岁；平均住院天数27.9d，入院时神志清醒，同时伴有不同程度的偏癱。
2 针灸推拿
2.1 针刺治疗方法
选穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、上星透百会、四关穴。针刺法：先刺双侧内关、采用捻转提插泻法，继则水沟，用雀啄手法至流泪为度。三阴交采用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。极泉、尺泽用提插泻法，使上肢抽动3次为宜。委中仰卧直腿抬高、取穴施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为宜。风池、针向喉结采用小幅度高频率捻转补法，以局部酸胀为度。合谷针向三间穴采用提插泻法。太冲针向涌泉穴，采用提插泻法，1天1次，10次为1疗程。每疗程间休息两天，继续下一疗程。
2.2 推拿治疗
取穴：肝俞、肾俞、委中、涌泉、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、内关、足三里。
手法；推法，拿法，揉法，点法。
操作；
1.患者取俯卧位，医者立于患者侧面，先用双手掌推背部脊柱的两侧及下肢，自上而下，5-6次，再在脊柱两侧用拨糅法治疗，并经臀部股后侧至小腿后部，以腰椎两侧，臀部，腘窝及跟腱为重点部位。
2.患者取侧卧位，患肢在上，医者站于背后，用拿法，自患侧肩关节起治上臂外侧经肘部至腕部进行治疗，以肘部为重点，治疗时配合向上牵引和伸屈肘关节的被动活动，继而自臀部治大腿外侧经膝部至小腿外侧用拨揉法和推拿法进行治疗。
3.患者取仰卧位，医者立于患者侧面，用拿揉法自上臂内侧至前臂进行治疗，以腕关节和肘关节为重点，治疗部位同时也要作肩关节伸展和肘关节的屈伸活动，继之在患肢腕关节、手掌和、手指用揉法治疗，同时配合腕关节和指关节的伸屈活动，另外，一手握手掌，另一手拇指、食指在指尖作捻法，然后再在患侧下肢自髋关节沿大腿前面向下至踝关节及足背部用拨法、拿法治疗，同时一手扶膝部，另一手握踝部，双手同时作髋关节、膝关节和踝关节屈伸和内外旋的被动活动，再用拿法，施于患侧下肢，以大腿内侧中部和膝关节为重点治疗部位。
4.点、睛明、鱼腰、瞳子髎、承泣、颊车、地仓、人中、承浆穴、以患侧为重点，健侧用轻的手法约5分钟。
5.患者取坐位，医者立于后侧，用拿揉法施于肩部、颈项部同时配合作患肢伸屈、上举及肩关节外展、内收的被动活动，最后点风池，拿肩井穴，时间约3分钟。
2 护理措施
2.1 心理护理
患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。具体措施有：（1）建立良好的护患关系，创造良好的住院环境，热情接待患者，并全面评估患者，了解患者的社会、生理、心理状况，多与其交流，以了解患者的心理和生活需要，并给予相应护理措施。（2）医护人员态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，融深切的同情，诚挚的关心于每一次接触交谈、每一项操作过程中并告诉病人自身疾病治愈的可靠信息，鼓励患者消除不良情绪，树立治疗信心，积极配合治疗与康复护理。（3）重视家庭与社会的支持，患者是社会和家庭中的一员，特别是配偶，嘱其多关心体贴患者，多与患者倾心交谈，参与患者日常生活的安排。探视时间鼓励探视，让患者认识到自己并不是一个人，而是有亲朋好友在身边一起面对疾病、战胜疾病，从而减少孤独感，树立战胜疾病的信心。
2.2 早期护理
2.2.1 肺部感染的预防及护理，保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身拍背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，注意保暖，防止受凉。
2.2.2 泌尿系统的预防及护理，对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，每4 h放尿1次，每日更换一次性尿袋，每日消毒尿道口和会阴，保持导尿管的通畅。
2.2.3 便秘的预防及护理，神志清醒者嘱其多吃粗纤维食物、蔬菜、水果，保证每日2000 ml的饮水量，保证3天排便1次。可给予结肠环形按摩或使用缓泻剂，必要时灌肠。同时每次便后用水洗净肛门周围。
2.2.4 褥疮的预防及护理，保持患者平卧体位，睡气垫床，在身体空隙处垫软枕，床铺要保持柔软清洁、干燥、平整无碎屑。患者要每2～3 h翻身1次。对身体受压发红部位定时给予温水热敷按摩或50%酒精按摩，有破损者局部涂以抗生素，红外线照射每日2次。
2.2.5 中枢性高热的预防及护理，当脑出血患者体温波动在40℃左右，即为中枢性高热[4]。临床护理中，要及时用50%酒精或温水在前额、头顶或颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位，也可遵医嘱用药，但降温前后要注意生命的变化并加强基础护理，防止并发症的发生。 2.2.6 口腔炎的护理，对病情轻微者可饭后睡前刷牙；昏迷及吞咽困难患者进行口腔护理每日2次；张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口腔，及时清除口腔分泌物。
2.2.7 消化道应激性溃疡和出血的预防及护理，昏迷及吞咽困难者24 h可留置鼻饲流管，鼻饲流质饮食。当发生应激性溃疡出血者应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征变化，尤其是血压的变化，预防出血性体克。。
2.3 功能锻炼
2.3.1 急性期以预防为主（1）保持肢体功能位置，取仰卧位时，瘫痪侧上肢垫高超过肩部，肘略弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋；足底放置足板以防足下垂和外翻；随翻身变动体位为半仰卧位、侧卧位和半俯卧位。（2）被动活动：按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，每次每个关节每个方向活动5～6下，每天3～5次。（3）按摩患侧肢体给予轻柔而有节奏的按摩使其放松，伸肌则按摩与揉捏相结合，减轻其痉挛性收缩，每天2次，每次15～20 min。
2.3.2 恢復期以增强患肢的活动为主，对患肢进行坐、立、行的训练及各种日常训练。当患者能自行翻身后，将训练体位改为坐位，健手扶床，两腿下垂，增加脊柱和髋关节肌肉、韧带功能和坐位平衡能力。站立训练：先行辅助站立练习，后行床边站立练习，坚持循序渐进，防止肢体萎缩。行走训练：在患者站稳10～15min而无疲劳时，即可开始步行锻炼。
2.3.3 日常生活训练对患者进行包括吃饭、穿衣、洗漱、如厕及室外活动等训练，帮助患者树立重新生活的信心。
2.3.4 早期康复训练及护理 患者病情稳定后一般7～10天可进行康复训练（床上活动、坐位平衡训练、床到轮椅的转移、坐站控制练习、站立练习），在锻炼过程中，对患者的微小进步要表扬鼓励，以增强患者的信心，取得患者的配合。
2.3.5 出院指导脑出血患者病程长，大部分患者往往没有完全康复就出院。护理人员就要教会其家属掌握一定的护理知识，如休息的环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑、不能独居、心情开朗乐观，生活有规律；饮食宜低脂、高蛋白、富含纤维素；加强肢体或语言训练；家属要鼓励和督促患者服药，控制血压，以防复发。
3 饮食
处于恢复期的病人，痰浊淤血症状基本缓解，病人体质虚弱表现比较突出。此时，应注意饮食调理。饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食，忌肥甘，戒烟酒，多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅。每日食盐用量要小，大约3克左右，可于烹调后再加入盐拌匀即可。此外，要经常饮水，尤其在清晨和晚间，这样可以稀释血液。
4 讨论与体会
4.1 脑出血患者以醒脑开窍，滋补肝肾为主，疏通经络为辅，选穴以阴经和督脉为主，以内关、人中、三阴交为主穴，辅以极泉、尺泽、委中疏通经络，人中为督脉，手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，取之可调督脉，开窍启闭以“醒脑”，“醒神”，内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包之络穴，有养心宁神，疏通气血之功，三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴三经之会，有益肾生髓之效，推拿治疗以活血化瘀、疏经通络。
4.2 早期进行康复治疗 随着康复医学在我国的发展，脑出血患者的早期康复训练在患者瘫痪肢体的功能恢复中越来越受到重视，早期进行康复治疗的患者其住院时间缩短，独立行走人数增多，回归家庭的病例数明显增多。本研究结果表明：脑出血患者的偏瘫，在早期给予系统、规范的康复训练，可显著提高患肢的肌力及生活自理能力、降低神经功能的缺损程度；早期康复可以减轻肌肉萎缩、肩关节脱位、关节挛缩畸形和足下垂、内翻等常见继发障碍，为恢复期康复创造了良好条件。
4.3 降低致残率 早期康复治疗需要针灸、推拿、康复护士、患者及家属的密切配合，最大限度地改善患者的运动功能和日常生活能力，降低脑出血患者致残率及致残程度，减轻偏瘫给家庭造成的经济负担，帮助患者早日回归社会。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2001.142-144.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690
[3]刘承基.脑血管病外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：307-310
[4]张延庆，颜世清，伦学庆，等.重型高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，1998，14（4）：237-239
[5]赵凤春，冀秀芳.脑卒中偏瘫病早期康复护理效果观察[J].护理研究，2002，16
[6]按摩治疗学，北京按摩医院编著，1991年3月，北京第1版
[7]张淑忆，罗平，醒脑开窍针法，配合护理治疗中风，中国民间疗法，2009年11月