病歷资料
　　 患者，女，70岁，因剑突下疼痛3天入院；患者从入院前3天出现反复疼痛不适，持续时间数分钟，偶伴烧蚀样，牵扯至背心，饥饿时疼痛加重，进食后缓解，伴反酸、嗝气、恶心、且近日有外感，偶有咳嗽咳痰；自述既往“高血压病，慢性支气管炎，甲减”病史，服药不规则，血压控制不详。入院时查体：T 36.0℃，P 70次/分，R 21次/分，BP 94/64mmHg，无痛苦面容，无大汗淋漓及濒死感，双肺(-)，心界无扩大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音余(-)。入院时腹部B超：肝脏内钙化灶，肝实质回声弥漫性异常，腹腔积液；心电图示窦性心律，ST-T改变(V4-5st段压低，未见ST段弓背抬高)，心肌酶示肌酸激酶212U/L，乳酸脱氢酶455U/L，羟丁酸脱氢酶227U/L，肌酸激酶同工酶28U/L。入院诊断：①胃炎；②外感；③冠心病；④甲减。予以注射用泮托拉唑40mg，沐舒坦30mg，舒血宁20ml，静脉用，胶体果胶铋0.1，口服3次/日，莫沙比利5mg，口服3次/日，尼莫地平20mg，口服3次/日，患者用药后，疼痛无明显缓解，且呈持续性伴放射至背部，无胸闷，胸痛及气促心悸，查体：患者心律齐，心尖区可闻及响亮的杂音，剑突下压痛无反跳痛，遂再急查心梗3合1：肌红蛋白170.01ng/ml，CK～MB 3902ng/ml，肌钙蛋白I 9.426ng/ml，床旁心电图示下壁心肌梗死；立即准备溶栓，患者随即出现昏迷，呼之不应，此时BP 80/55mmhg，P 30～35次/分，患者出现心源性休克予以抢救无效死亡。
　　 讨 论
　　 典型心肌梗死诊断并非难事，以胃痛为首发症状的更是不少见，但在基层医院，非典型心肌梗死认识并不够全面，尤其在门诊，常将此类疾病误诊为胃病。该患者可能因明显胃病症状而掩盖医生对心绞痛考虑，尤其患者心肌酶谱正常。但患者既然已诊断冠心病，就应考虑到“不稳定心绞痛”可能，如果早期予以抗凝，抗血小板等处理，患者或许不至于发展为“心肌梗死”。
　　 据统计：老年急性下壁心肌梗死占临床资料70%，下壁心肌梗死易出现窦房传导阻滞及低血压改变原因：①我国约75%患者属于右冠状动脉为优势，即左心室膈面主要有右冠状动脉供血；②下壁心肌梗死常累及后壁引起Benzold-Jarisch反射，导致迷走神经亢进，从而，发生缓慢性心律失常。老年患者动脉粥样硬化程度高，发生下壁心肌梗死时易出现房室传导阻滞，窦缓等改变［1，2］。
　　 老年急性心肌梗死，尤其下壁心肌梗死，首发症状往往不典型，如“牙痛，下颌痛、鼻尖痛、左臂痛、肘关节及膝关节痛，甚至耳聋等”，总结起来：鼻以下，膝关节以上任何疼痛或其他不适都有可能是心肌梗死的表现。且常伴有恶心，呕吐，上腹痛等消化道症状，其原因：①迷走神经感受器绝大多数位于心脏后下壁表面，急性心肌梗死的心肌代谢产物刺激迷走神经末梢，释放大量的乙酰胆碱二导致肠道血流量减少，引起肠壁血管痉挛，发生上述症状。②冠状动脉形成的斑块破裂出血而继发血栓形成，从而使肠系膜动脉供血不足而导致消化道症状，因此，老年人出现不明原因的消化道症状应考虑心梗可能，避免漏诊误诊。
　　 参考文献
　　1 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭建议.中华心血管病杂志,2002,1.
　　2 尚践明,赵玲.β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭等作用机理研究状况.心血管病学进展,1995,16(4):204.
　　3 项北生,徐敏.不典型急性心肌梗死的临床分析.中国医刊,2000,35(5):22-23.
　　4 霍东华.老年急性下壁心肌梗死的特点与治疗.中国民康医学,2010,22.