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摘 要：目的：分析法医鉴定外伤性脾破裂中CT的应用价值。方法：随机选取30例外伤性脾破裂伤者，法医鉴定时采用腹部CT检查，分析CT诊断结果。结果：21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，6例伤者脾脏周围光滑，10例伤者脾脏边缘受压显著。增强后正常脾脏强化明显，20例伤者脾破裂组织及血肿不强化脾内见单个或多个类圆形高密度影，4例伤者脾实质间条线形低密度影，4例伤者脾内见不规则形低密度影；同时23例伤者伴脾周积血。2例脾内血肿伤者脾脏外形结构正常，CT平扫脾内低密度影，增强扫描后发现为脾内血肿；4例伤者经CT平扫显示脾脏外形增大，密度均等，经增强扫描证实为包膜下出血。结论：在法医鉴定中，采用CT诊断外伤性脾破裂具有较高的确诊率，可充分显示血肿范围，明确脾破裂分型，应用价值显著。
关键词：法医鉴定；外伤性脾破裂；CT
脾脏是人体最大的淋巴结器官，血运丰富，质地脆弱，在受到外伤后极易造成脾脏损伤[1]，发生破裂、血肿等症状。当腹部受到暴力后易导致脾破裂，严重者甚至死亡。CT快速、无创，能够及时明确显示病变位置，及时为治疗提供必要的参考依据。本文主要是对法医鉴定中，CT在外伤性脾破裂中诊断价值进行分析，总结CT诊断结果，以此为今后法医鉴定提供合理的参考经验，现分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组30例外伤性脾破裂伤者均于2013年4月-2014年2月通过法医鉴定CT诊断，男性伤者18例，女性伤者12例；年龄最小18岁，最大55岁，平均年龄（34.7±3.6）岁；伤者均于伤后24h内接受检查；击伤10例，踢伤8例，交通伤8例，摔伤4例；患者先行B超检查，21例确诊为脾破裂；9例疑似为脾破裂；伤者均知情本次研究，并签署了研究同意书。
1.2方法
根据伤者提供的B超信息、病历材料，询问伤者致伤原因、经过和方式，实施查体。
使用西门子64排螺旋CT，扫描层厚10mm，层间距10mm，伤者行仰卧位，横断面平扫；9例患者增强扫描，调整参数，扫描层厚5-8mm，层间距4-7mm，矩阵512×512，使用碘海醇增强扫描造影剂，注射100mL剂量，注射速率2mL/s。伤者均接受全腹部扫描。
2 结果
外伤性脾破裂的CT表现
2.1脾脏的CT表现
通过CT图像显示，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，3例伤者脾脏周围光滑，10例伤者脾脏边缘受压显著。增强后正常脾脏强化明显，20例伤者脾破裂组织及血肿不强化脾内见单个或多个类圆形高密度影，4例伤者脾实质间条线形低密度影，4例伤者脾内见不规则形低密度影；同时23例伤者伴脾周积血。
2.2脾脏周围组织损伤的CT表现
在CT诊断脾脏周围组织损伤时，主要表现为肝肾隐窝，结肠旁沟内血液密度影；7例伤者伴肝脏损伤，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔积液，3例伴肾挫伤，10例伤者腹腔积血。
2.3脾脏CT增强后征象
9例患者经增强扫描，2例伤者脾脏外形结构正常，CT平扫脾内低密度影，增强扫描后发现为脾内血肿；4例伤者经CT平扫显示脾脏外形增大，密度均等，经增强扫描证实为包膜下出血；3例伤者经平扫显示脾脏为多发低密度区，增强扫描显示局部成低密度楔形改变。
3 讨论
脾脏是实质性器官，是腹腔中最易受损的器官，通过CT检查，能够充分显示脾脏损伤的直接征象和间接征象[2]。而在脾破裂CT表现中，其出血现象并不是为高密度影，大部分是为不规则不均质的高低密度混杂影，多是由于脾破裂造成出血、渗出及水肿混合型改变[3]。本组研究中，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，增强后正常脾脏强化明显，20例伤者脾破裂组织及血肿不强化脾内见单个或多个类圆形高密度影，4例伤者脾实质间条线形低密度影，4例伤者脾内见不规则形低密度影。
在脾破裂分型中，外伤性脾破裂实质较为脆弱，在受到外力作用下极易破裂。通常锐器、火器等会造成脾脏发生开放性损伤时，钝性暴力如直接打击左腹部或间接暴力等，也会导致脾脏破裂；自发性脾破裂多是病理性脾破裂，如白血病、充血性脾大等，无明显外伤史；医源性脾破裂则是在脾脏邻近器官组织手术时，导致脾脏损伤[3-4]。
通常在CT表现中，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，其肝周新月形低高密度影是脾破裂造成腹腔积血，多见于膈下肝周，多是与患者习惯性体位有关，或与患者呼吸运动、腰椎前凸等相关。通常在区分肝周积液和肝包膜下血肿时，肝包膜下血肿边缘不光整及肝内密度不均匀。在本组中，23例伤者伴脾周积血。
CT具有较高诊断准确性，且属于非侵入性操作，快速诊断，操作简单，价格合理，且不会受到肠道气体的干扰，腹腔脂肪的影响，能够准确显示病变情况；同时腹部伤后敷料和留置导管等，也不会影响CT诊断，使CT在临床诊断中得到广泛围应用。通过CT诊断，在显示血肿存在、范围，同时也可以对脾脏破裂进行分型，查明有无并发腹腔及其他脏器损伤，评估损伤程度，以此为临床治疗提供必要的参考依据[5][6]。在本组CT诊断中，30例患者，7例伤者伴肝脏损伤，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔积液，3例伴肾挫伤，10例伤者腹腔积血。由此可见，CT诊断具有较高的临床诊断价值。CT平扫在脾破裂诊断中，可清楚显示病变位置；但部分患者出血较少，或出血隐蔽，通过增强扫描可清楚显示病变位置。研究中，9例患者经增强扫描，2例伤者脾脏外形结构正常，CT平扫脾内低密度影，增强扫描后发现为脾内血肿；4例伤者经CT平扫显示脾脏外形增大，密度均等，经增强扫描证实为包膜下出血；3例伤者经平扫显示脾脏为多发低密度区，增强扫描显示局部成低密度楔形改变。
在CT征象表现中，脾内血肿的不同程度，会呈类圆形高密度影，增强扫描血肿不强化，可表现为低密度影。腹腔穿刺探查术可显示阴性，但无法排除腹腔内脏的损伤，因此，在诊断时，需将CT和C超结合进行检查。若患者脾脏分叶和先天性切迹以及左肝叶明显伸展过中线至脾附近，CT显示类似脾破裂，易发生CT诊断假阳性，且条形运动伪影也会造成CT诊断错误。 在法医鉴定中，脾脏损伤是根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十五条、《人体重伤鉴定标准》第六十八条以及七十二条[7][8]。在鉴定时采用CT诊断，确认为脾破裂，具有较高的准确性。直接显示血肿范围，对脾破裂分型，帮助查明有无腹腔其他脏器损伤。在鉴定脾损伤时，若CT显示脾被膜未破裂，显示脾周低密度影只存在小范围，脾内无类圆形或斑片状高低密度影，则是脾挫伤，在判定时根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十五条，此种损伤类型则为轻伤；在CT显示脾被膜未破裂，顺脾一侧边缘向外呈新月形低密度影，相邻脾实质受压，则为膜下血肿；据《人体重伤鉴定标准》第六十八条判定为重伤；通过CT显示脾被膜破裂，脾内则有类圆形或斑片状高低密度影，则为脾破裂，可根据《人体重伤鉴定标准》第六十八条判定为重伤；当CT显示脾被膜破裂，肝周则有新月形低密度影，腹腔积血200mL，且具有手术指征，根据《人体重伤鉴定标准》第七十二条显示腹腔损伤导致腹腔积血，需要通过手术治疗，则为重伤。因此，通过CT诊断，对法医鉴定提供必要的参考价值。总而言之，在法医鉴定中，采用CT诊断外伤性脾破裂具有较高的确诊率，可充分显示血肿范围，明确脾破裂分型，判定损伤程度，为法医鉴定提供必要的参考价值，应用价值显著。
参考文献：
[1]边俭，丁卜，顾俊平，等.147例外伤性脾破裂治疗决策的影响因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（1）：52-54
[2]唐维克，方建文，许伟明.外伤性脾破裂的CT诊断与手术对照分析[J].创伤外科杂志，2007，9（5）：466
[3]王荣华，张勇刚，陈军，等.外伤性脾破裂的CT诊断[J].临床放射学杂志，2003，22（3）：55-56
[4]梅莉，唐庆放，沈涛.外伤性脾破裂的CT诊断（附35例分析）[J].实用放射学杂志，2005，21（11）：1169-1171
[5]张坚.急性外伤性脾破裂的CT诊断[J].中国中西医结合影像学杂志，2011，9（5）：436-437
[6]章跃武，朱希松，吴渭贤，等.CT增强扫描对外伤性脾破裂的诊断价值[J].实用放射学杂志，2005，21（3）：268-270
[7]倪明，吕维富，邓克学.外伤性脾破裂后部分性脾栓塞术术前和术后不同时期的CT表现[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（3）：256-259
[8]朱美凤.30例外伤性脾破裂的临床CT诊断与分析[J].临床医学与护理研究，2013，12（4）：40-41
关键词：法医鉴定；外伤性脾破裂；CT
脾脏是人体最大的淋巴结器官，血运丰富，质地脆弱，在受到外伤后极易造成脾脏损伤[1]，发生破裂、血肿等症状。当腹部受到暴力后易导致脾破裂，严重者甚至死亡。CT快速、无创，能够及时明确显示病变位置，及时为治疗提供必要的参考依据。本文主要是对法医鉴定中，CT在外伤性脾破裂中诊断价值进行分析，总结CT诊断结果，以此为今后法医鉴定提供合理的参考经验，现分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组30例外伤性脾破裂伤者均于2013年4月-2014年2月通过法医鉴定CT诊断，男性伤者18例，女性伤者12例；年龄最小18岁，最大55岁，平均年龄（34.7±3.6）岁；伤者均于伤后24h内接受检查；击伤10例，踢伤8例，交通伤8例，摔伤4例；患者先行B超检查，21例确诊为脾破裂；9例疑似为脾破裂；伤者均知情本次研究，并签署了研究同意书。
1.2方法
根据伤者提供的B超信息、病历材料，询问伤者致伤原因、经过和方式，实施查体。
使用西门子64排螺旋CT，扫描层厚10mm，层间距10mm，伤者行仰卧位，横断面平扫；9例患者增强扫描，调整参数，扫描层厚5-8mm，层间距4-7mm，矩阵512×512，使用碘海醇增强扫描造影剂，注射100mL剂量，注射速率2mL/s。伤者均接受全腹部扫描。
2 结果
外伤性脾破裂的CT表现
2.1脾脏的CT表现
通过CT图像显示，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，3例伤者脾脏周围光滑，10例伤者脾脏边缘受压显著。增强后正常脾脏强化明显，20例伤者脾破裂组织及血肿不强化脾内见单个或多个类圆形高密度影，4例伤者脾实质间条线形低密度影，4例伤者脾内见不规则形低密度影；同时23例伤者伴脾周积血。
2.2脾脏周围组织损伤的CT表现
在CT诊断脾脏周围组织损伤时，主要表现为肝肾隐窝，结肠旁沟内血液密度影；7例伤者伴肝脏损伤，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔积液，3例伴肾挫伤，10例伤者腹腔积血。
2.3脾脏CT增强后征象
9例患者经增强扫描，2例伤者脾脏外形结构正常，CT平扫脾内低密度影，增强扫描后发现为脾内血肿；4例伤者经CT平扫显示脾脏外形增大，密度均等，经增强扫描证实为包膜下出血；3例伤者经平扫显示脾脏为多发低密度区，增强扫描显示局部成低密度楔形改变。
3 讨论
脾脏是实质性器官，是腹腔中最易受损的器官，通过CT检查，能够充分显示脾脏损伤的直接征象和间接征象[2]。而在脾破裂CT表现中，其出血现象并不是为高密度影，大部分是为不规则不均质的高低密度混杂影，多是由于脾破裂造成出血、渗出及水肿混合型改变[3]。本组研究中，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，增强后正常脾脏强化明显，20例伤者脾破裂组织及血肿不强化脾内见单个或多个类圆形高密度影，4例伤者脾实质间条线形低密度影，4例伤者脾内见不规则形低密度影。
在脾破裂分型中，外伤性脾破裂实质较为脆弱，在受到外力作用下极易破裂。通常锐器、火器等会造成脾脏发生开放性损伤时，钝性暴力如直接打击左腹部或间接暴力等，也会导致脾脏破裂；自发性脾破裂多是病理性脾破裂，如白血病、充血性脾大等，无明显外伤史；医源性脾破裂则是在脾脏邻近器官组织手术时，导致脾脏损伤[3-4]。
通常在CT表现中，21例伤者脾脏周围存在周新月形等低高密度混杂影，其肝周新月形低高密度影是脾破裂造成腹腔积血，多见于膈下肝周，多是与患者习惯性体位有关，或与患者呼吸运动、腰椎前凸等相关。通常在区分肝周积液和肝包膜下血肿时，肝包膜下血肿边缘不光整及肝内密度不均匀。在本组中，23例伤者伴脾周积血。
CT具有较高诊断准确性，且属于非侵入性操作，快速诊断，操作简单，价格合理，且不会受到肠道气体的干扰，腹腔脂肪的影响，能够准确显示病变情况；同时腹部伤后敷料和留置导管等，也不会影响CT诊断，使CT在临床诊断中得到广泛围应用。通过CT诊断，在显示血肿存在、范围，同时也可以对脾脏破裂进行分型，查明有无并发腹腔及其他脏器损伤，评估损伤程度，以此为临床治疗提供必要的参考依据[5][6]。在本组CT诊断中，30例患者，7例伤者伴肝脏损伤，4例伴肋骨骨折，4例伴胸腔积液，3例伴肾挫伤，10例伤者腹腔积血。由此可见，CT诊断具有较高的临床诊断价值。CT平扫在脾破裂诊断中，可清楚显示病变位置；但部分患者出血较少，或出血隐蔽，通过增强扫描可清楚显示病变位置。研究中，9例患者经增强扫描，2例伤者脾脏外形结构正常，CT平扫脾内低密度影，增强扫描后发现为脾内血肿；4例伤者经CT平扫显示脾脏外形增大，密度均等，经增强扫描证实为包膜下出血；3例伤者经平扫显示脾脏为多发低密度区，增强扫描显示局部成低密度楔形改变。
在CT征象表现中，脾内血肿的不同程度，会呈类圆形高密度影，增强扫描血肿不强化，可表现为低密度影。腹腔穿刺探查术可显示阴性，但无法排除腹腔内脏的损伤，因此，在诊断时，需将CT和C超结合进行检查。若患者脾脏分叶和先天性切迹以及左肝叶明显伸展过中线至脾附近，CT显示类似脾破裂，易发生CT诊断假阳性，且条形运动伪影也会造成CT诊断错误。 在法医鉴定中，脾脏损伤是根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十五条、《人体重伤鉴定标准》第六十八条以及七十二条[7][8]。在鉴定时采用CT诊断，确认为脾破裂，具有较高的准确性。直接显示血肿范围，对脾破裂分型，帮助查明有无腹腔其他脏器损伤。在鉴定脾损伤时，若CT显示脾被膜未破裂，显示脾周低密度影只存在小范围，脾内无类圆形或斑片状高低密度影，则是脾挫伤，在判定时根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三十五条，此种损伤类型则为轻伤；在CT显示脾被膜未破裂，顺脾一侧边缘向外呈新月形低密度影，相邻脾实质受压，则为膜下血肿；据《人体重伤鉴定标准》第六十八条判定为重伤；通过CT显示脾被膜破裂，脾内则有类圆形或斑片状高低密度影，则为脾破裂，可根据《人体重伤鉴定标准》第六十八条判定为重伤；当CT显示脾被膜破裂，肝周则有新月形低密度影，腹腔积血200mL，且具有手术指征，根据《人体重伤鉴定标准》第七十二条显示腹腔损伤导致腹腔积血，需要通过手术治疗，则为重伤。因此，通过CT诊断，对法医鉴定提供必要的参考价值。总而言之，在法医鉴定中，采用CT诊断外伤性脾破裂具有较高的确诊率，可充分显示血肿范围，明确脾破裂分型，判定损伤程度，为法医鉴定提供必要的参考价值，应用价值显著。
参考文献：
[1]边俭，丁卜，顾俊平，等.147例外伤性脾破裂治疗决策的影响因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（1）：52-54
[2]唐维克，方建文，许伟明.外伤性脾破裂的CT诊断与手术对照分析[J].创伤外科杂志，2007，9（5）：466
[3]王荣华，张勇刚，陈军，等.外伤性脾破裂的CT诊断[J].临床放射学杂志，2003，22（3）：55-56
[4]梅莉，唐庆放，沈涛.外伤性脾破裂的CT诊断（附35例分析）[J].实用放射学杂志，2005，21（11）：1169-1171
[5]张坚.急性外伤性脾破裂的CT诊断[J].中国中西医结合影像学杂志，2011，9（5）：436-437
[6]章跃武，朱希松，吴渭贤，等.CT增强扫描对外伤性脾破裂的诊断价值[J].实用放射学杂志，2005，21（3）：268-270
[7]倪明，吕维富，邓克学.外伤性脾破裂后部分性脾栓塞术术前和术后不同时期的CT表现[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（3）：256-259
[8]朱美凤.30例外伤性脾破裂的临床CT诊断与分析[J].临床医学与护理研究，2013，12（4）：40-41