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【摘要】 目的：了解层级护理模式在血液净化科的应用并探讨效果。方法：收集2014年12月-2016年10月在本院血液净化科进行透析的患者80例，按随机数字法分为两组，每组各40例。对照组给予常规护理模式管理，观察组给予层级护理模式管理，对比两组患者穿刺成功率、护理满意度及透析不良反应发生率。结果：对照组患者一次性內瘘穿刺成功率为60.00%，明显低于观察组患者穿刺成功率92.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者护理满意度为87.50%，明显低于观察组患者护理满意度97.50%，两组比差异有统计学意义（P<0.05）；对照组不良反应11例（27.50%），明显高于观察组的2.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：层级护理模式提高内瘘穿刺成功率，提高患者满意度，减少透析不良反应发生率，效果满意。
【关键词】 层级护理模式； 血液净化； 效果； 应用
【Abstract】 Objective：To study the application of full responsibility integrated nursing model in the blood purification department and to explore the nursing effect.Method：80 patients with blood purification were collected in our hospital from December 2014 to October 2016.They were divided into two groups according to random number table method，40 cases in each group，control group was given routine nursing management，and observation group was given full responsibility integrated nursing model.Then the success rate of puncture，nursing satisfaction and adverse reaction rate of dialysis were compared between two groups.Result：The one-time success rate of fistula puncture was 60.00% in control group，that was significantly lower than the observation group，whose success rate of puncture was 92.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction rate was 87.50% in control group，that was significantly lower than the observation group，whose nursing satisfaction was accounted for 97.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.The adverse reaction were 11 cases （27.50%） in control group，which was significantly higher than the observation group，whose adverse reactions was 2.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Full responsibility integrated nursing model can improve the success rate of internal fistula puncture，improve patients’ satisfaction，and reduce the incidence of dialysis adverse reactions，the effect is satisfactory.
【Key words】 Full responsibility integrated nursing model； Blood purification； Effect； Application
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.026
慢性腎衰患者需要进行长期的血液透析治疗来替代肾脏功能，这也是目前血液净化科最常见的疾病，为了减少每次透析时进行动静脉穿刺所带来的危害，目前常采用动静脉造瘘方式进行替代[1]。血液净化对患者来说是一个长期工程，对于长期饱受疾病缠绕的患者来说，心理及生理均受到极大考验，部分患者在长期的折磨下会放弃治疗或者治疗不积极，严重影响着患者预后及生活质量[2]。
层级护理管理模式即层级全责一体化护理模式，是指将血液净化科护理人员按照学历、职称等进行分层[3]，分别从护士长、护理组长、责任护士、辅助护士，最后到助理护士的分层管理机构，是一种全面、有效、规范、合理的护理管理模式，能够有效减少护理差错，带动年轻护士护理自觉性[4]。本文通过对本院80例血液净化患者进行不同的护理模式管理，结果显示层级护理管理模式能够提高内瘘穿刺成功率及患者满意度，减少透析不良反应发生率，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年12月-2016年10月在本院血液净化科进行透析的患者80例，将入选患者随机分为两组，每组各40例。对照组中男26例，女14例；年龄16～69岁，平均（48.6±9.4）岁。观察组中男25例，女15例；年龄15～71岁，平均（49.1±10.3）歲。两组患者经伦理委员会通过并在入组前签署知情同意书。两组患者在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予常规护理，包括观察患者呼吸、脉搏、血压、心率、意识状态等。护理按照医嘱执行，给予一定的心理、饮食等护理指导。
1.2.2 观察组 给予层级护理模式管理，根据本科情况成立层级全责一体化护理小组，小组由护士长、护理组长、责任护士、辅助护士及助理护士构成，根据等级进行分工。护理组长需要中级及以上职称，学历要求大专以上，主要职责是协助护士长处理事务。责任护士要求中级及以上职称，学历要求大专以上（包括大专学历），从事护理工作6年以上，主要职责是对患者进行血液透析，同时需要负责患者的饮食指导、健康教育、瘘管管理及把关工作质量。主要护理工作细则为：（1）心理护理：血液透析患者在长期疾病的影响下会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，严重者对治疗产生抵抗，不配合治疗，因此护理人员应该对患者耐心地进行心理疏导，鼓励患者说出内心真实想法，并根据具体情况进行引导，让患者对治疗重拾信心。（2）饮食护理：对于肾功衰竭患者饮食指导极为重要，合理有效全面的营养是保证治疗的前提，要合理安排每日蛋白和水的入量，并且要保证营养均衡全面。（3）疼痛护理：部分患者会出现穿刺部位疼痛，发作时患者疼痛难忍，对于轻微疼痛但能够忍受的患者可以通过分散注意力的方式进行干预以减轻疼痛，比如听音乐、看视频等，对于疼痛明显不能忍受着需要立即汇报主管医生进行药物干预处理。（4）并发症护理：长期进行血液透析的患者需要建立动静脉造瘘，造瘘处最常见的并发症是血栓形成、内瘘狭窄及内瘘闭塞，因此要定期观察瘘管通常情况，对于怀疑出现血栓的患者要进行溶栓干預，减少并发症的发生。辅助护士需要初级以上护士（包括初级），工作要求3年以上，主要工作是协助责任护士进行血液透析治疗。助理护士由工作3年以下的护理人员组成，主要负责监测患者生命体征、透析冲管等初级护理工作。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组患者一次性内瘘穿刺成功率为60.00%，明显低于观察组患者穿刺成功率92.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者护理满意度为87.50%，明显低于观察组患者护理满意度97.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组出现不良反应11例（27.50%），明显高于观察组患者不良反应发生率2.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
目前在血液净化科多被使用的护理模式为传统护理模式，传统护理模式旨在提倡护理模式固定化、单一化，无论护理人员等级层次如何，均要求进行相同的护理管理，这也是目前护理工作存在的重要问题[5]。在血液净化科使用传统护理模式存在诸多弊端，因为护理血液净化的患者是一种护理质量及专业极高的工作，如果进行统一传统护理势必造成不良后果[6]。比如同样是对于内瘘穿刺，有经验的护理人员穿刺成功率明显高于没有经验的护理人员，并且在面对紧急情况时对工作的处理也存在诸多差异[7]。但是目前的传统护理模式没有很好地解决这一问题，这是因为传统护理模式对于护理人员资历、学历、工作年限不同的人员责任分工模糊，甚至有些医院要求工作1年以下的护理人员进行高难度护理，这其中的危害不言而喻[8]。这造成了高年资的护理人员经验及优势不能得到良好发挥，也会影响低年资护理人员技术的提高[9]。就患者而言传统护理模式让他们接受的是间断不连续的护理，许多护理工作落实不到位，从而导致护理满意度不高。
根据传统护理模式存在的诸多问题，本科提出了层级护理模式，指将血液净化科护理人员按照学历、职称等进行分层，分别从护士长、护理组长、责任护士、辅助护士，最后到助理护士的分层管理机构[10]，是一种全面、有效、规范、合理的护理管理模式，能够有效减少护理差错，带动年轻护士护理自觉性。可以发挥有经验护师的优势，又可以给没经验的护师提供一个好的学习平台，最主要的是可以使护理工作得到良好的衔接，实现了护理工作的全方位覆盖[11-14]。
层级护理模式能够有效将护理工作系统化，同时能够深化护理工作，这是因为层级护理模式由护士长带头，由护理组长、责任护士、辅助护士及助理护士执行护理操作，分工明确，覆盖面广，执行简单，可以充分有效发挥不同级别护师不同能力，能更加有效地服务患者[15-17]。通过建立层级护理小组，并进行专业培训，让护师各司其职但又连接密切，能够将有效地护理工作执行到内瘘管理、健康教育、饮食指导、心理护理等各方各面，使得患者不良事件发生率明显降低，同时提高了穿刺成功率，这一切说明层级护理管理模式的作用显著、有效。同时，层级护理管理模式可以提高患者对护理工作的满意度，这是因为层级护理管理模式有助于提升护理质量。由于患者透析时间不固定，每次接受透析时面对的护理人员不固定，可能会产生陌生感，但是层级护理管理模式因为其衔接紧密，有效地消除了患者对于不同护士护理所产生的陌生感，而且还能保证护理质量[18]，包括和患者的沟通交流，都是由责任护士执行，这在很大程度上保证了患者对护理的满意度[19-20]，层级护理管理模式能够明显提高患者满意度。
综上所述，层级护理管理模式解决了传统护理模式中存在的问题，实现了护理工作的一体化操作，保障了护理工作的系统深入，提高了护理质量，同时有助于护理人员自身业务素质的提升，是一种满意的护理模式。 参考文献
[1]王江莉.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用[J].数理医药学杂志，2015，14（1）：142.
[2]杨立争.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用[J].饮食保健，2015，2（13）：45.
[3]柴艳红，薛海丹，田革新.我国护理人员层级管理研究进展[J].中华现代护理杂志，2013，19（20）：2471-2473.
[4]张开贵，郑雅.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用[J].医疗装备，2016，29（4）：4-5.
[5]焦先距.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用效果[J].饮食保健，2016，3（15）：112.
[6]丁金玲.責任制护理小组管理模式在心脏内科的应用[J]. 中华现代护理杂志，2012，18（16）：237-239.
[7]王卫红，尹月娥，朱天丽.产科实施护理组长负责制层级管理的效果评价[J].护理研究，2012，26（19）：1800-1801.
[8]李思琴，孙涛，石锦波，等.护士分层级管理对基础护理质量的影响[J].海南医学，2013，24（24）：3733-3735.
[9]李春英，刘冬梅，陈晓宁.分层级管理模式下护士分层培训体系的建立与实践[J].中国实用护理杂志，2013，29（s2）：223-225.
[10]黄玲.护理层级管理在提高护理服务质量中效果与应用[J].世界中医药，2016，21（B03）：896.
[11]蒲君，李密，谢席胜，等.层级方案在血液透析中的护理效果评价[J].西部医学，2015，27（8）：1258-1260.
[12]邓长虹，刘惠玲，卢婉娴.护士分层级规范化培训对血液净化中心护理质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20（9）：44-45.
[13]陈彬，罗世香.三级综合医院血液净化专科实施护士能级管理的效果分析[J].国际护理学杂志，2015，22（19）：111-112.
[14]刘小娟，肖瑾，姚晚侠，等.层级护理管理在心理卫生病房管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2015，31（15）：1118-1121.
[15]裴思丽，赖金香，傅小蓉.层级管理模式对血液透析室护理质量的应用研究[J].检验医学与临床，2015，26（10）：1484-1485.
[16]郑春美，王兰芳.能力进阶模式在血液净化护士培训中的实施与效果[J].中华护理教育，2015，12（1）：492-493.
[17]符岸秋，黄丽英.层级管理模式在护理工作中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（17）：84-85.
[18]王子迎，吴勇娟，王炜，等.护士分层级使用和管理模式在优质护理中的应用研究[J].医学与哲学，2013，34（2）：90-92.
[19]王娴，张洁，方谊.层级与绩效相结合的护理管理模式对基础护理质量影响的研究[J].护理研究，2014，28（6）：742-746.
[20]谷海英.不同血液净化护理模式对尿毒症患者净化效果及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20（18）：84-85.
（收稿日期：2016-12-19） （本文编辑：周亞杰）
【关键词】 层级护理模式； 血液净化； 效果； 应用
【Abstract】 Objective：To study the application of full responsibility integrated nursing model in the blood purification department and to explore the nursing effect.Method：80 patients with blood purification were collected in our hospital from December 2014 to October 2016.They were divided into two groups according to random number table method，40 cases in each group，control group was given routine nursing management，and observation group was given full responsibility integrated nursing model.Then the success rate of puncture，nursing satisfaction and adverse reaction rate of dialysis were compared between two groups.Result：The one-time success rate of fistula puncture was 60.00% in control group，that was significantly lower than the observation group，whose success rate of puncture was 92.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction rate was 87.50% in control group，that was significantly lower than the observation group，whose nursing satisfaction was accounted for 97.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.The adverse reaction were 11 cases （27.50%） in control group，which was significantly higher than the observation group，whose adverse reactions was 2.50%，the difference between two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Full responsibility integrated nursing model can improve the success rate of internal fistula puncture，improve patients’ satisfaction，and reduce the incidence of dialysis adverse reactions，the effect is satisfactory.
【Key words】 Full responsibility integrated nursing model； Blood purification； Effect； Application
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.026
慢性腎衰患者需要进行长期的血液透析治疗来替代肾脏功能，这也是目前血液净化科最常见的疾病，为了减少每次透析时进行动静脉穿刺所带来的危害，目前常采用动静脉造瘘方式进行替代[1]。血液净化对患者来说是一个长期工程，对于长期饱受疾病缠绕的患者来说，心理及生理均受到极大考验，部分患者在长期的折磨下会放弃治疗或者治疗不积极，严重影响着患者预后及生活质量[2]。
层级护理管理模式即层级全责一体化护理模式，是指将血液净化科护理人员按照学历、职称等进行分层[3]，分别从护士长、护理组长、责任护士、辅助护士，最后到助理护士的分层管理机构，是一种全面、有效、规范、合理的护理管理模式，能够有效减少护理差错，带动年轻护士护理自觉性[4]。本文通过对本院80例血液净化患者进行不同的护理模式管理，结果显示层级护理管理模式能够提高内瘘穿刺成功率及患者满意度，减少透析不良反应发生率，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年12月-2016年10月在本院血液净化科进行透析的患者80例，将入选患者随机分为两组，每组各40例。对照组中男26例，女14例；年龄16～69岁，平均（48.6±9.4）岁。观察组中男25例，女15例；年龄15～71岁，平均（49.1±10.3）歲。两组患者经伦理委员会通过并在入组前签署知情同意书。两组患者在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予常规护理，包括观察患者呼吸、脉搏、血压、心率、意识状态等。护理按照医嘱执行，给予一定的心理、饮食等护理指导。
1.2.2 观察组 给予层级护理模式管理，根据本科情况成立层级全责一体化护理小组，小组由护士长、护理组长、责任护士、辅助护士及助理护士构成，根据等级进行分工。护理组长需要中级及以上职称，学历要求大专以上，主要职责是协助护士长处理事务。责任护士要求中级及以上职称，学历要求大专以上（包括大专学历），从事护理工作6年以上，主要职责是对患者进行血液透析，同时需要负责患者的饮食指导、健康教育、瘘管管理及把关工作质量。主要护理工作细则为：（1）心理护理：血液透析患者在长期疾病的影响下会导致患者出现焦虑、抑郁情绪，严重者对治疗产生抵抗，不配合治疗，因此护理人员应该对患者耐心地进行心理疏导，鼓励患者说出内心真实想法，并根据具体情况进行引导，让患者对治疗重拾信心。（2）饮食护理：对于肾功衰竭患者饮食指导极为重要，合理有效全面的营养是保证治疗的前提，要合理安排每日蛋白和水的入量，并且要保证营养均衡全面。（3）疼痛护理：部分患者会出现穿刺部位疼痛，发作时患者疼痛难忍，对于轻微疼痛但能够忍受的患者可以通过分散注意力的方式进行干预以减轻疼痛，比如听音乐、看视频等，对于疼痛明显不能忍受着需要立即汇报主管医生进行药物干预处理。（4）并发症护理：长期进行血液透析的患者需要建立动静脉造瘘，造瘘处最常见的并发症是血栓形成、内瘘狭窄及内瘘闭塞，因此要定期观察瘘管通常情况，对于怀疑出现血栓的患者要进行溶栓干預，减少并发症的发生。辅助护士需要初级以上护士（包括初级），工作要求3年以上，主要工作是协助责任护士进行血液透析治疗。助理护士由工作3年以下的护理人员组成，主要负责监测患者生命体征、透析冲管等初级护理工作。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组患者一次性内瘘穿刺成功率为60.00%，明显低于观察组患者穿刺成功率92.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者护理满意度为87.50%，明显低于观察组患者护理满意度97.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组出现不良反应11例（27.50%），明显高于观察组患者不良反应发生率2.50%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
目前在血液净化科多被使用的护理模式为传统护理模式，传统护理模式旨在提倡护理模式固定化、单一化，无论护理人员等级层次如何，均要求进行相同的护理管理，这也是目前护理工作存在的重要问题[5]。在血液净化科使用传统护理模式存在诸多弊端，因为护理血液净化的患者是一种护理质量及专业极高的工作，如果进行统一传统护理势必造成不良后果[6]。比如同样是对于内瘘穿刺，有经验的护理人员穿刺成功率明显高于没有经验的护理人员，并且在面对紧急情况时对工作的处理也存在诸多差异[7]。但是目前的传统护理模式没有很好地解决这一问题，这是因为传统护理模式对于护理人员资历、学历、工作年限不同的人员责任分工模糊，甚至有些医院要求工作1年以下的护理人员进行高难度护理，这其中的危害不言而喻[8]。这造成了高年资的护理人员经验及优势不能得到良好发挥，也会影响低年资护理人员技术的提高[9]。就患者而言传统护理模式让他们接受的是间断不连续的护理，许多护理工作落实不到位，从而导致护理满意度不高。
根据传统护理模式存在的诸多问题，本科提出了层级护理模式，指将血液净化科护理人员按照学历、职称等进行分层，分别从护士长、护理组长、责任护士、辅助护士，最后到助理护士的分层管理机构[10]，是一种全面、有效、规范、合理的护理管理模式，能够有效减少护理差错，带动年轻护士护理自觉性。可以发挥有经验护师的优势，又可以给没经验的护师提供一个好的学习平台，最主要的是可以使护理工作得到良好的衔接，实现了护理工作的全方位覆盖[11-14]。
层级护理模式能够有效将护理工作系统化，同时能够深化护理工作，这是因为层级护理模式由护士长带头，由护理组长、责任护士、辅助护士及助理护士执行护理操作，分工明确，覆盖面广，执行简单，可以充分有效发挥不同级别护师不同能力，能更加有效地服务患者[15-17]。通过建立层级护理小组，并进行专业培训，让护师各司其职但又连接密切，能够将有效地护理工作执行到内瘘管理、健康教育、饮食指导、心理护理等各方各面，使得患者不良事件发生率明显降低，同时提高了穿刺成功率，这一切说明层级护理管理模式的作用显著、有效。同时，层级护理管理模式可以提高患者对护理工作的满意度，这是因为层级护理管理模式有助于提升护理质量。由于患者透析时间不固定，每次接受透析时面对的护理人员不固定，可能会产生陌生感，但是层级护理管理模式因为其衔接紧密，有效地消除了患者对于不同护士护理所产生的陌生感，而且还能保证护理质量[18]，包括和患者的沟通交流，都是由责任护士执行，这在很大程度上保证了患者对护理的满意度[19-20]，层级护理管理模式能够明显提高患者满意度。
综上所述，层级护理管理模式解决了传统护理模式中存在的问题，实现了护理工作的一体化操作，保障了护理工作的系统深入，提高了护理质量，同时有助于护理人员自身业务素质的提升，是一种满意的护理模式。 参考文献
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[4]张开贵，郑雅.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用[J].医疗装备，2016，29（4）：4-5.
[5]焦先距.层级全责一体化护理模式在血液净化中心的应用效果[J].饮食保健，2016，3（15）：112.
[6]丁金玲.責任制护理小组管理模式在心脏内科的应用[J]. 中华现代护理杂志，2012，18（16）：237-239.
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[10]黄玲.护理层级管理在提高护理服务质量中效果与应用[J].世界中医药，2016，21（B03）：896.
[11]蒲君，李密，谢席胜，等.层级方案在血液透析中的护理效果评价[J].西部医学，2015，27（8）：1258-1260.
[12]邓长虹，刘惠玲，卢婉娴.护士分层级规范化培训对血液净化中心护理质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20（9）：44-45.
[13]陈彬，罗世香.三级综合医院血液净化专科实施护士能级管理的效果分析[J].国际护理学杂志，2015，22（19）：111-112.
[14]刘小娟，肖瑾，姚晚侠，等.层级护理管理在心理卫生病房管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2015，31（15）：1118-1121.
[15]裴思丽，赖金香，傅小蓉.层级管理模式对血液透析室护理质量的应用研究[J].检验医学与临床，2015，26（10）：1484-1485.
[16]郑春美，王兰芳.能力进阶模式在血液净化护士培训中的实施与效果[J].中华护理教育，2015，12（1）：492-493.
[17]符岸秋，黄丽英.层级管理模式在护理工作中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（17）：84-85.
[18]王子迎，吴勇娟，王炜，等.护士分层级使用和管理模式在优质护理中的应用研究[J].医学与哲学，2013，34（2）：90-92.
[19]王娴，张洁，方谊.层级与绩效相结合的护理管理模式对基础护理质量影响的研究[J].护理研究，2014，28（6）：742-746.
[20]谷海英.不同血液净化护理模式对尿毒症患者净化效果及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20（18）：84-85.
（收稿日期：2016-12-19） （本文编辑：周亞杰）