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[摘要] 目的 观察经尿道前列腺电切术（TURP）联合膀胱造瘘治疗前列腺增生伴逼尿肌收缩减弱糖尿病患者的手术疗效。 方法 选择42例前列腺增生伴逼尿肌收缩减弱糖尿病患者，按膀胱逼尿肌受损程度分为A组（Pdet21～39 cmH2O）26例、B组（Pdet10～20 cmH2O）16例。所有患者均在连硬膜外麻醉下进行经尿道前列腺电切联合膀胱造瘘术，术后半年行尿动力检查，并进行国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）。 结果 A组与B组术后在Qmax、RUV、IPSS、QOL方面均有明显改善，差异有统计学意义。A组最大Pdet术前、术后有统计学差异；B组最大Pdet术前、术后无统计学差异。A组总拔除膀胱造瘘管率为88.5%，B组总拔除造瘘管率为56.3%，两组总拔除造瘘管率为76.2%。A组与B组总拔除造瘘管率差异有统计学意义。 结论 逼尿肌损伤轻的患者术后逼尿肌收缩力有所恢复，建议对前列腺增生合并有逼尿肌损伤的糖尿病患者尽早手术。
[关键词] 前列腺增生；糖尿病；逼尿肌减弱；经尿道前列腺电切术；尿动力学
[中图分类号] R697.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0056-04
[Abstract] Objective To observe the surgical effect on TURP combined with cystostomy in treatment of BPH accompanied with impaired detrusor contractility in diabetic patients. Methods A total of 42 diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility were selected and divided into group A（Pdet21～39 cmH2O， n=26） and group B （Pdet10～20 cmH2O， n=16） based on the impairment of detrusor. All patients were given TURP combined with cystostomy under epidural anesthesia. Urodynamic examination was conducted half a year after surgery and the patients were scored by International prostate symptom score（IPSS） and Quality of Life score（QOL）. Results The Qmax， RUV， IPSS， and QOL were significantly improved in both groups after treatment. There was significant difference in maximum Pdet before and after surgery in groups A， which was not observed in group B. The overall removal rate of bladder stoma was 88.5% in group A， and 56.3% in group B， summing up as 76.2% in both groups， and there was significant difference in the removal rate of bladder stoma between two groups. Conclusion The detrusor contractility can recover in patients with mild impairment of detrusor， and early surgical treatment is recommended in diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility.
[Key words] BPH； Diabetes mellitus； Impaired detrusor contractility； TURP； Urodynamics
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最为常见的一种排尿功能障碍疾病，主要表现为排尿困难、尿频等下尿路梗阻症状。随着老年化及糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率的提高，越来越多的老年男性患者同时合并有糖尿病，下尿路症状较单纯前列腺增生表现更为复杂、严重，治疗也更为棘手。本研究回顾性分析我院2008年6月～2015年5月采取经尿道前列腺电切术（TURP） 膀胱造瘘术造瘘治疗前列腺增生伴逼尿肌收缩减弱糖尿病患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例患者，年龄56～74岁，平均（65.3±4.74）岁，糖尿病病程8～32年。门诊均以进行性排尿困难、尿潴留等症状收入院，并符合以下条件：（1）尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩力减弱，最大尿流率（Qmax）<10 mL/s，最大膀胱逼尿肌压力（最大Pdet）10～39 cmH2O；（2）直肠指诊及前列腺MRI检查提示前列腺增生，血清前列腺特异抗原（PSA）正常。（3）所有的患者及家属均簽署知情同意书。排除标准：（1）患有神经系统疾病；（2）患有尿道狭窄或畸形；（3）患有下腹部手术史；（4）患有脊柱疾病。 按膀胱逼尿肌受损程度分为A组（最大Pdet21～39 cmH2O）26例、B组（最大Pdet10～20 cmH2O）16例。
1.2 治疗方法
所有患者在连硬膜外麻醉下进行经尿道前列腺电切联合膀胱造瘘术。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，wolf电切镜经尿道置入膀胱，予5%甘露醇溶液冲洗，观察膀胱及前列腺情况，充盈膀胱，在耻骨上2横指处行膀胱穿刺造瘘术，固定膀胱造瘘，然后行TURP术。先从膀胱颈口6点处开始切出一标志沟达外科包膜，远端至精阜部，然后向两侧切除前列腺侧叶及顶部，最后切除前列腺尖部。将电切镜退至精阜远端，观察尿道外括约肌完整，无明显残余腺体突出，用膀胱冲洗器将膀胱内的前列腺组织块冲出。检查手术创面，仔细止血后，留置F22三腔气囊导管，予生理盐水膀胱持续冲洗。
术后一周拔除导尿管，夹闭膀胱造瘘管，白天正常排尿，睡前持续开放膀胱造瘘管，观察排尿情况。排尿后打开膀胱造瘘管，测量膀胱残余尿量（RUV）。若观察连续3 d RUV<60 mL则拔除膀胱造瘘管，RUV≥60 mL則继续保留膀胱造瘘管，于1个月后再次评估残余尿量，若RUV<60 mL则拔除膀胱造瘘管，否则继续保留造瘘管。术后半年随访尿动力检查，并进行国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术前、术后尿流动力学、IPSS、QOL比较
A组与B组术后在 Qmax、RUV、IPSS、QOL方面均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。A组最大Pdet术前、术后差异有统计学意义（P<0.05）；B组最大Pdet术前、术后差异无统计学意义。 见表1。
2.2 两组患者术后拔除膀胱造瘘管率比较
A组总拔除膀胱造瘘管率为88.5%，B组总拔除造瘘管率为56.3%，两组总拔除造瘘管率为76.2%。A组与B组总拔除造瘘管率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
良性前列腺增生是常见的老年男性疾病，其病理生理改变主要表现为前列腺增大、尿道长度延长、尿道阻力增大；早期膀胱逼尿肌代偿性肥厚及收缩力增强，但长期的高尿道阻力及持续逼尿肌收缩失代偿后，则出现逼尿肌收缩功能受损，逼尿肌萎缩、变薄，残余尿量增多，从而导致逼尿肌收缩下降，甚至逼尿肌收缩无力。随着社会老年化及生活水平的提高，越来越多的老年患者同时合并糖尿病，糖尿病膀胱（diabetic cystopathy，DCP）是糖尿病所引起的常见的泌尿系统并发症，其发病率高，约占糖尿病患者的25%～85%[1]，DCP早期的主要特征为膀胱感觉功能减退和逼尿肌收缩力下降、残余尿量增加。随着病程延长及糖尿病膀胱功能障碍的出现，晚期主要症状为膀胱功能障碍引起的慢性尿潴留、肾积水，诱发严重的泌尿系感染，加重糖尿病肾病，严重影响患者的生活质量，最终导致患者慢性肾功能不全[2]。
尿流动力学检查能对下尿路症状客观进行定量评估，是目前对DCP客观评价最主要的手段。当前列腺增生合并糖尿病时，其下尿路症状较单纯前列腺增生表现更为复杂。其典型的尿流动力学表现是膀胱感觉功能减退、顺应性增高、膀胱容量及残余尿量增加、膀胱逼尿肌收缩乏力，且膀胱逼尿肌受损程度较单纯前列腺增生更为明显[3]。膀胱过度活动也同样困扰着DCP早期患者[4]，有报道在糖尿病患者中，约22.5%的患者存在膀胱过度活动的症状[5]。Kaplan SA等[6]研究发现膀胱逼尿肌收缩乏力的患者占23%，而膀胱逼尿肌反射亢进的患者却占55%，本文认为这与糖尿病病程有关。早期的糖尿病患者，由于高血糖导致醛糖还原酶活性增强，神经内山梨糖酸的堆积导致交感以及副交感神经受损；另外，由于膀胱胆碱能神经对电场刺激反应提高，所以早期DCP患者膀胱逼尿肌反射亢进较多见[7]；另外，由于早期膀胱逼尿肌代偿性肥大以及M受体密度升高，从而表现为膀胱逼尿肌收缩力增强[8]。而对于病程较长的晚期DCP患者，由于Na -K -ATP 酶代谢异常，使轴突病变及神经代谢障碍加剧，导致膀胱感觉功能明显减退，膀胱容量显著增加，肌细胞代谢障碍使膀胱逼尿肌收缩力下降、顺应性增加[9，10]。但Yamaguchi C等[11]通过对DCP患者的脑部进行核磁共振研究发现76.5%多发脑梗死的DCP患者出现膀胱过度活动症状，本文认为这可能是中枢和外周神经病变同时起作用。李先承等[12]研究表明前列腺增生同时合并有糖尿病的患者在膀胱感觉减退及顺应性增加方面的发生率，明显高于单纯的前列腺增生患者，在残余尿量、初始尿意容量方面也明显高于单纯前列腺增生患者，而最大尿流率明显低于单纯前列腺增生患者。王东文等[13]回顾性分析70例糖尿病患者的尿动力学表现，研究发现早期组患者的初尿意膀胱容量为（151.67±24.07）mL，进展期患者初尿意膀胱容量为（268.16±13.90）mL，最大膀胱容量为（592.97±252.51）mL，最大自由尿流率为（8.61±2.04）mL/min，PQmax为（33.16±19.81）cmH2O，残余尿为（169.03±137.25）mL。患者随着病程逐渐出现膀胱感觉减退、最大膀胱容量明显增大、最大尿流率下降、最大尿流时逼尿肌压力下降、残余尿量明显增多等。瞿虎等[14]对76例前列腺增生伴糖尿病患者进行尿动力学检查，同样支持其典型的尿动力学改变是膀胱感觉功能及逼尿肌收缩功能显著减退、膀胱容量以及残余尿量增加，作者建议患前列腺增生的糖尿病患者应常规行尿动力学检查。
以往对于伴有膀胱逼尿肌乏力的前列腺增生患者，药物治疗效果差，手术也一般采用膀胱造瘘治疗，给患者生活带来不便，生活质量明显降低，尤其是对于年龄较轻的老年人更难于接受。对于逼尿肌收缩乏力的前列腺增生患者，Keqin Z等[15]对前列腺增生患者手术前后尿动力学检查进行研究，结果发现同时合并有膀胱逼尿肌收缩力下降的前列腺增生患者行前列腺切除手术，虽然疗效并不十分满意，但本文认为进行前列腺切除手术仍有必要，因为有部分患者手术后膀胱逼尿肌收缩力能有所恢复。宋永胜等[16]认为经尿道前列腺电切术（TURP）同期膀胱造瘘有助于膀胱逼尿肌得到充分休息，有部分患者膀胱逼尿肌收缩力能够得以恢复。邓军等[17]对46例并发逼尿肌收缩力减弱伴急性尿潴留的前列腺增生患者，进行经尿道前列腺电切术（TURP） 膀胱造瘘术，术后患者平均最大尿流率较术前升高，平均残余尿量、IPSS和QOL较术前降低，差异有显著性。作者认为逼尿肌轻度受损的BPH患者行TURP加膀胱造瘘术治疗可取得较好的效果。也有学者建议术前、术后口服盐酸阿呋唑嗪，然后再行TURP联合留置膀胱造瘘管，对前列腺增生引起的膀胱逼尿肌无力的恢复，有明显的治疗作用[18]。 本组对合并逼尿肌收缩减弱的糖尿病前列腺增生患者，采用TURP 膀胱造瘘术治疗，术后半年A组与B组术后在 Qmax、 RUV、IPSS、QOL均有明显改善，A组最大Pdet改善明显；但B组最大Pdet改善不明显，A组总拔除膀胱造瘘管率为88.5%，B组总拔除造瘘管率为56.3%，两组总拔除造瘘管率为76.2%。A组与B組总拔除造瘘管率差异有统计学意义。本组资料显示逼尿肌损伤轻的患者术后逼尿肌收缩力有所恢复，且拔除造瘘管率高，建议对合并有逼尿肌损伤的糖尿病前列腺增生患者尽早手术。本组资料发现虽然B组最大Pdet术前、后无统计学差异，但术后在Qmax、RUV、IPSS、QOL明显改善，可能在解除膀胱出口梗阻后借助腹压来改善排尿症状的，因此，对这部分患者手术解除梗阻对于改善患者排尿症状仍有帮助。同时，部分逼尿肌损伤严重的糖尿病前列腺增生患者，手术治疗后仍有可能拔除造瘘管，但对病例的选择有一定的要求，应选择一些较年轻、糖尿病病程短、合并糖尿病并发症少、最大膀胱容量小于500 mL的患者，同时术前应充分告知患者有长期留置造瘘管可能。赵春利等[19]认为单纯膀胱出口梗阻引起的膀胱逼尿肌收缩力下降，如膀胱逼尿肌轻、中度受损而腹压较高者，可行TURP同期膀胱造瘘术；但对于膀胱逼尿肌重度受损且腹压低者，则建议先行膀胱造瘘术，3个月后如膀胱逼尿肌功能有明显改善，可再行TURP。杨宇峰等[20]建议对术前尿动力学检查提示逼尿肌无反射的患者，手术效果可能会不满意，但是作者认为对患者进行前列腺切除手术仍有必要，因为在解除了膀胱出口梗阻以后，避免了梗阻对逼尿肌的进一步损害，逼尿肌收缩功能有可能部分恢复；其次，膀胱出口梗阻解除后患者可以借助腹压和剩余的逼尿肌收缩力可以排出更多的尿液，残余尿量减少，患者排尿困难症状可得以改善，即便手术后患者逼尿肌收缩功能难以恢复，手术解除膀胱出口梗阻后，患者可以依靠腹压来改善排尿。但对于这一部分逼尿肌无放射的糖尿病患者，考虑到糖尿病对膀胱逼尿肌的持续损伤，前列腺手术需慎重选择及有待进一步研究。
[参考文献]
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[20] 杨宇峰，刘荣福，陈斌，等.经尿道前列腺电切除术治疗前列腺增生合并膀胱逼尿肌无反射的临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2014，20（2）：180-182.
（收稿日期：2017-03-28）
[关键词] 前列腺增生；糖尿病；逼尿肌减弱；经尿道前列腺电切术；尿动力学
[中图分类号] R697.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0056-04
[Abstract] Objective To observe the surgical effect on TURP combined with cystostomy in treatment of BPH accompanied with impaired detrusor contractility in diabetic patients. Methods A total of 42 diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility were selected and divided into group A（Pdet21～39 cmH2O， n=26） and group B （Pdet10～20 cmH2O， n=16） based on the impairment of detrusor. All patients were given TURP combined with cystostomy under epidural anesthesia. Urodynamic examination was conducted half a year after surgery and the patients were scored by International prostate symptom score（IPSS） and Quality of Life score（QOL）. Results The Qmax， RUV， IPSS， and QOL were significantly improved in both groups after treatment. There was significant difference in maximum Pdet before and after surgery in groups A， which was not observed in group B. The overall removal rate of bladder stoma was 88.5% in group A， and 56.3% in group B， summing up as 76.2% in both groups， and there was significant difference in the removal rate of bladder stoma between two groups. Conclusion The detrusor contractility can recover in patients with mild impairment of detrusor， and early surgical treatment is recommended in diabetic patients with BPH accompanied with impaired detrusor contractility.
[Key words] BPH； Diabetes mellitus； Impaired detrusor contractility； TURP； Urodynamics
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最为常见的一种排尿功能障碍疾病，主要表现为排尿困难、尿频等下尿路梗阻症状。随着老年化及糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率的提高，越来越多的老年男性患者同时合并有糖尿病，下尿路症状较单纯前列腺增生表现更为复杂、严重，治疗也更为棘手。本研究回顾性分析我院2008年6月～2015年5月采取经尿道前列腺电切术（TURP） 膀胱造瘘术造瘘治疗前列腺增生伴逼尿肌收缩减弱糖尿病患者的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例患者，年龄56～74岁，平均（65.3±4.74）岁，糖尿病病程8～32年。门诊均以进行性排尿困难、尿潴留等症状收入院，并符合以下条件：（1）尿流动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩力减弱，最大尿流率（Qmax）<10 mL/s，最大膀胱逼尿肌压力（最大Pdet）10～39 cmH2O；（2）直肠指诊及前列腺MRI检查提示前列腺增生，血清前列腺特异抗原（PSA）正常。（3）所有的患者及家属均簽署知情同意书。排除标准：（1）患有神经系统疾病；（2）患有尿道狭窄或畸形；（3）患有下腹部手术史；（4）患有脊柱疾病。 按膀胱逼尿肌受损程度分为A组（最大Pdet21～39 cmH2O）26例、B组（最大Pdet10～20 cmH2O）16例。
1.2 治疗方法
所有患者在连硬膜外麻醉下进行经尿道前列腺电切联合膀胱造瘘术。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，wolf电切镜经尿道置入膀胱，予5%甘露醇溶液冲洗，观察膀胱及前列腺情况，充盈膀胱，在耻骨上2横指处行膀胱穿刺造瘘术，固定膀胱造瘘，然后行TURP术。先从膀胱颈口6点处开始切出一标志沟达外科包膜，远端至精阜部，然后向两侧切除前列腺侧叶及顶部，最后切除前列腺尖部。将电切镜退至精阜远端，观察尿道外括约肌完整，无明显残余腺体突出，用膀胱冲洗器将膀胱内的前列腺组织块冲出。检查手术创面，仔细止血后，留置F22三腔气囊导管，予生理盐水膀胱持续冲洗。
术后一周拔除导尿管，夹闭膀胱造瘘管，白天正常排尿，睡前持续开放膀胱造瘘管，观察排尿情况。排尿后打开膀胱造瘘管，测量膀胱残余尿量（RUV）。若观察连续3 d RUV<60 mL则拔除膀胱造瘘管，RUV≥60 mL則继续保留膀胱造瘘管，于1个月后再次评估残余尿量，若RUV<60 mL则拔除膀胱造瘘管，否则继续保留造瘘管。术后半年随访尿动力检查，并进行国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术前、术后尿流动力学、IPSS、QOL比较
A组与B组术后在 Qmax、RUV、IPSS、QOL方面均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。A组最大Pdet术前、术后差异有统计学意义（P<0.05）；B组最大Pdet术前、术后差异无统计学意义。 见表1。
2.2 两组患者术后拔除膀胱造瘘管率比较
A组总拔除膀胱造瘘管率为88.5%，B组总拔除造瘘管率为56.3%，两组总拔除造瘘管率为76.2%。A组与B组总拔除造瘘管率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
良性前列腺增生是常见的老年男性疾病，其病理生理改变主要表现为前列腺增大、尿道长度延长、尿道阻力增大；早期膀胱逼尿肌代偿性肥厚及收缩力增强，但长期的高尿道阻力及持续逼尿肌收缩失代偿后，则出现逼尿肌收缩功能受损，逼尿肌萎缩、变薄，残余尿量增多，从而导致逼尿肌收缩下降，甚至逼尿肌收缩无力。随着社会老年化及生活水平的提高，越来越多的老年患者同时合并糖尿病，糖尿病膀胱（diabetic cystopathy，DCP）是糖尿病所引起的常见的泌尿系统并发症，其发病率高，约占糖尿病患者的25%～85%[1]，DCP早期的主要特征为膀胱感觉功能减退和逼尿肌收缩力下降、残余尿量增加。随着病程延长及糖尿病膀胱功能障碍的出现，晚期主要症状为膀胱功能障碍引起的慢性尿潴留、肾积水，诱发严重的泌尿系感染，加重糖尿病肾病，严重影响患者的生活质量，最终导致患者慢性肾功能不全[2]。
尿流动力学检查能对下尿路症状客观进行定量评估，是目前对DCP客观评价最主要的手段。当前列腺增生合并糖尿病时，其下尿路症状较单纯前列腺增生表现更为复杂。其典型的尿流动力学表现是膀胱感觉功能减退、顺应性增高、膀胱容量及残余尿量增加、膀胱逼尿肌收缩乏力，且膀胱逼尿肌受损程度较单纯前列腺增生更为明显[3]。膀胱过度活动也同样困扰着DCP早期患者[4]，有报道在糖尿病患者中，约22.5%的患者存在膀胱过度活动的症状[5]。Kaplan SA等[6]研究发现膀胱逼尿肌收缩乏力的患者占23%，而膀胱逼尿肌反射亢进的患者却占55%，本文认为这与糖尿病病程有关。早期的糖尿病患者，由于高血糖导致醛糖还原酶活性增强，神经内山梨糖酸的堆积导致交感以及副交感神经受损；另外，由于膀胱胆碱能神经对电场刺激反应提高，所以早期DCP患者膀胱逼尿肌反射亢进较多见[7]；另外，由于早期膀胱逼尿肌代偿性肥大以及M受体密度升高，从而表现为膀胱逼尿肌收缩力增强[8]。而对于病程较长的晚期DCP患者，由于Na -K -ATP 酶代谢异常，使轴突病变及神经代谢障碍加剧，导致膀胱感觉功能明显减退，膀胱容量显著增加，肌细胞代谢障碍使膀胱逼尿肌收缩力下降、顺应性增加[9，10]。但Yamaguchi C等[11]通过对DCP患者的脑部进行核磁共振研究发现76.5%多发脑梗死的DCP患者出现膀胱过度活动症状，本文认为这可能是中枢和外周神经病变同时起作用。李先承等[12]研究表明前列腺增生同时合并有糖尿病的患者在膀胱感觉减退及顺应性增加方面的发生率，明显高于单纯的前列腺增生患者，在残余尿量、初始尿意容量方面也明显高于单纯前列腺增生患者，而最大尿流率明显低于单纯前列腺增生患者。王东文等[13]回顾性分析70例糖尿病患者的尿动力学表现，研究发现早期组患者的初尿意膀胱容量为（151.67±24.07）mL，进展期患者初尿意膀胱容量为（268.16±13.90）mL，最大膀胱容量为（592.97±252.51）mL，最大自由尿流率为（8.61±2.04）mL/min，PQmax为（33.16±19.81）cmH2O，残余尿为（169.03±137.25）mL。患者随着病程逐渐出现膀胱感觉减退、最大膀胱容量明显增大、最大尿流率下降、最大尿流时逼尿肌压力下降、残余尿量明显增多等。瞿虎等[14]对76例前列腺增生伴糖尿病患者进行尿动力学检查，同样支持其典型的尿动力学改变是膀胱感觉功能及逼尿肌收缩功能显著减退、膀胱容量以及残余尿量增加，作者建议患前列腺增生的糖尿病患者应常规行尿动力学检查。
以往对于伴有膀胱逼尿肌乏力的前列腺增生患者，药物治疗效果差，手术也一般采用膀胱造瘘治疗，给患者生活带来不便，生活质量明显降低，尤其是对于年龄较轻的老年人更难于接受。对于逼尿肌收缩乏力的前列腺增生患者，Keqin Z等[15]对前列腺增生患者手术前后尿动力学检查进行研究，结果发现同时合并有膀胱逼尿肌收缩力下降的前列腺增生患者行前列腺切除手术，虽然疗效并不十分满意，但本文认为进行前列腺切除手术仍有必要，因为有部分患者手术后膀胱逼尿肌收缩力能有所恢复。宋永胜等[16]认为经尿道前列腺电切术（TURP）同期膀胱造瘘有助于膀胱逼尿肌得到充分休息，有部分患者膀胱逼尿肌收缩力能够得以恢复。邓军等[17]对46例并发逼尿肌收缩力减弱伴急性尿潴留的前列腺增生患者，进行经尿道前列腺电切术（TURP） 膀胱造瘘术，术后患者平均最大尿流率较术前升高，平均残余尿量、IPSS和QOL较术前降低，差异有显著性。作者认为逼尿肌轻度受损的BPH患者行TURP加膀胱造瘘术治疗可取得较好的效果。也有学者建议术前、术后口服盐酸阿呋唑嗪，然后再行TURP联合留置膀胱造瘘管，对前列腺增生引起的膀胱逼尿肌无力的恢复，有明显的治疗作用[18]。 本组对合并逼尿肌收缩减弱的糖尿病前列腺增生患者，采用TURP 膀胱造瘘术治疗，术后半年A组与B组术后在 Qmax、 RUV、IPSS、QOL均有明显改善，A组最大Pdet改善明显；但B组最大Pdet改善不明显，A组总拔除膀胱造瘘管率为88.5%，B组总拔除造瘘管率为56.3%，两组总拔除造瘘管率为76.2%。A组与B組总拔除造瘘管率差异有统计学意义。本组资料显示逼尿肌损伤轻的患者术后逼尿肌收缩力有所恢复，且拔除造瘘管率高，建议对合并有逼尿肌损伤的糖尿病前列腺增生患者尽早手术。本组资料发现虽然B组最大Pdet术前、后无统计学差异，但术后在Qmax、RUV、IPSS、QOL明显改善，可能在解除膀胱出口梗阻后借助腹压来改善排尿症状的，因此，对这部分患者手术解除梗阻对于改善患者排尿症状仍有帮助。同时，部分逼尿肌损伤严重的糖尿病前列腺增生患者，手术治疗后仍有可能拔除造瘘管，但对病例的选择有一定的要求，应选择一些较年轻、糖尿病病程短、合并糖尿病并发症少、最大膀胱容量小于500 mL的患者，同时术前应充分告知患者有长期留置造瘘管可能。赵春利等[19]认为单纯膀胱出口梗阻引起的膀胱逼尿肌收缩力下降，如膀胱逼尿肌轻、中度受损而腹压较高者，可行TURP同期膀胱造瘘术；但对于膀胱逼尿肌重度受损且腹压低者，则建议先行膀胱造瘘术，3个月后如膀胱逼尿肌功能有明显改善，可再行TURP。杨宇峰等[20]建议对术前尿动力学检查提示逼尿肌无反射的患者，手术效果可能会不满意，但是作者认为对患者进行前列腺切除手术仍有必要，因为在解除了膀胱出口梗阻以后，避免了梗阻对逼尿肌的进一步损害，逼尿肌收缩功能有可能部分恢复；其次，膀胱出口梗阻解除后患者可以借助腹压和剩余的逼尿肌收缩力可以排出更多的尿液，残余尿量减少，患者排尿困难症状可得以改善，即便手术后患者逼尿肌收缩功能难以恢复，手术解除膀胱出口梗阻后，患者可以依靠腹压来改善排尿。但对于这一部分逼尿肌无放射的糖尿病患者，考虑到糖尿病对膀胱逼尿肌的持续损伤，前列腺手术需慎重选择及有待进一步研究。
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（收稿日期：2017-03-28）