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[摘要]目的：探讨头部多处皮肤扩张器修复瘢痕性秃发有效的方法。方法：采用多个皮肤扩张器进行头皮扩张，利用扩张皮瓣修复瘢痕性脱发。结果：修复瘢痕性秃发23例，扩张皮瓣全部成活，头皮瓣毛发分布均匀，随访半年至2年，效果满意。结论：该手术方法并发症发生率低，皮瓣张力小，毛发分布均匀，应为同类病例治疗的首选方法，值得推广。
[关键词]头皮；扩张器；瘢痕性脱发；皮瓣；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—01 69—02
烧伤、烫伤、感染及创伤均可造成瘢痕性秃发，给患者造成很大痛苦，当秃发面积较大时，难以应用头皮局部皮瓣转移的方法来覆盖秃发区，严重影响美观，给患者造成极大的精神伤害，从而产生自卑感。我科从1996年2月至2006年10月，曾先后收治23例瘢痕性脱发患者，采用多处置入皮肤扩张器修复秃发均获得成功。
1 临床资料
本组病例23例，男14例，女9例。年龄6～52岁，平均27岁。损伤后创面通过换药愈合19例，植皮后创面愈合4例，均留有瘢痕性秃发。秃发范围最大为30cm×13cm，最小为4cm×2cm，其中颅骨外露2例。手术选用皮肤扩张器容量50～450m1，可用两个或多个扩张器同时置入。扩张时间从即时扩张到3个月不等，一次扩张修复秃发区达21例。本组病例诊断及性别分布见表1。
2手术方法
2．1术前设计：应用扩张皮瓣修复能否成功，关键在于术前准确的设计。主要包括：①秃发区面积准确的测量，用亚甲蓝标出秃发区边界；②确定供区及扩张皮瓣转移方式，选择质地好、毛发较浓密的邻近区域进行扩张；③扩张器的选择：根据秃发区域面积的大小、形状及供区的条件，选择适当容量和形状的扩张器。在供区条件良好的情况下，应尽可能选用大容量的扩张器，以获得充裕的组织量。
2．2手术步骤：在头皮秃发区修复时，术前最好不剃头发，以便术中辨认毛发方向，使修复后毛发方向自然。手术分两期进行，第一期：扩张器置入。选择病变区附近头发茂密部位为置入部位，皮肤切口位于日后将形成皮瓣的游离缘或瘢痕缘，切开头皮至帽状腱膜深面，钝性分离帽状腱膜与骨膜间隙，形成大于扩张囊1～2cm腔隙，全层切开帽状腱膜，使用双极电凝准确止血，置入扩张器并平铺，注射壶放置于切口外，于正常头皮处缝合一针固定扩张器导管，放置尼龙管引流，切口双层缝合，即时注入生理盐水，注射量为扩张器容积的10％。适度加压包扎2天后拔除引流管，并检查有无血肿及积液，术后6天开始注射生理盐水，8～10天拆线，注水间隔时间4～5天，每次注水至头皮微白为宜。第二期：当皮肤扩张量达到要求时行“扩张器取出+瘢痕切除+扩张皮瓣转移术”，修复头皮缺损。
3结果
3．1头皮扩张术修复效果：本组23例患者中，一次性完全修复秃发21例。平均4．2ml扩张容量修复1cm× 1cm秃发面积。对余下2例未能一次性修复秃发，其中1例予延期再次扩张术后完全修复，1例因遗留秃发面积较小未再次进行修复手术。所有病例均获得满意效果。
3．2并发症：I、II期手术及注水扩张期共发生各种并发症3例，并发症发生率为13％，其中不扩张1例，感染1例，血肿1例。扩张器不扩张或漏水主要发生在扩张器注水的中后期，均为扩张器后期质量不稳定所致，占全部病例4．3％；1例因扩张后期头皮毛囊炎而导致囊内感染；l例因术中止血不彻底而出现血肿，需拆除缝线取出扩张器进行止血，并重新放置扩张器。
4典型病例
某男，10岁，头顶部火焰烧伤约5年，缺损面积约l0cm×20cm。全麻下沿头顶瘢痕两侧边缘做两个纵行切口，长约6cm，将2枚250ml柱形扩张器置入瘢痕两侧头顶颞部帽状腱膜下，注射壶置于切口周围。术毕即刻各注射牛理盐水25ml，术后12天开始注水，直至所需要求，历时约3个月。第二期手术取出扩张器，切除头顶瘢痕，扩张皮瓣滑行推进修复缺损，术后8天拆线，转移皮瓣全部成活。随访两年，毛发分布均匀，效果满意(见图1、2、3)。
5讨论
5．1瘢痕性秃发的治疗：早期曾有头皮插秧方法，虽然秃发区有少许头发生长，但极为稀疏。小面积缺损曾有皮瓣法或分次切除法，但如秃发区较大，周围软组织松动性小时，该方法治疗秃发面积十分有限。而皮肤软组织扩张术最大的特点是可用完整的正常头皮覆盖瘢痕性秃发区，使瘢痕性秃发的治疗达到质的飞跃，是修复瘢痕性秃发理想的治疗措施，特别适用于较大面积秃发的修复。近来有报道，使用曲安缩松囊内注射，可以加速组织扩张，缩短病程，但作为一种新方法尚有待临床进一步验证。
5．2应用扩张器的经验：临床经验总结，每修复1cm×1cm秃发区的面积，需要扩张容量为3．5～4ml，扩张器可根据需要过度扩张20％。扩张器埋置应避开主要的神经和血管，并且还要顾及II期手术时形成皮瓣的辅助切口，尽量使其相互重叠，以减少瘢痕。如果在病变的邻近区域埋置扩张器，则切口可选择在正常组织与病变交界处；如果在病变组织两侧埋置扩张器，而病变组织又不太宽松，可在病变组织中央做切口，向两边分离埋置扩张器。注射壶外置可提高皮肤利用率。
修复较大面积秃发区时，防止扩张器外露是关键，我们的经验是：①所修复秃发面积不宜超过全头皮面积的1／2；②埋置腔距离秃发边缘不小于2cm；③发挥小型扩张器作用，充分利用剩余头皮；④扩张范围可适当超过额、颞部发际缘，同时扩张周围无发区皮肤。
5．3多处应用皮肤扩张器的优点：秃发区面积小于全头皮面积的1／3，大多能一次修复，大于1／3，小于2／3多需接力扩张或延期再次扩张，Pitanguy等在临床应用中，充分肯定了重复扩张的临床效果，国内外将重复扩张技术应用于小儿外科、头皮缺损等特殊病例，均取得满意效果。但也观察到，随着扩张次数的增加，扩张皮瓣的可利用率逐渐降低，甚至部分病例降低达50％左右，而多处应用头皮扩张器可减少手术次数，降低患者的痛苦和经济负担，又可以从多部位、多角度提供额外皮瓣，避免同处、多次获得额外皮瓣造成的毛发分布不均匀、改变毛发生长方向以及皮瓣张力过大等不足。
虽然应用多处头皮扩张器修复瘢痕性秃发克服了传统方法中的许多不足，取得了良好效果，但如果秃发面积大于全头皮2／3，则难以去除全部秃发区，而且扩张后头发稀疏，影响美容效果。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)
[关键词]头皮；扩张器；瘢痕性脱发；皮瓣；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)02—01 69—02
烧伤、烫伤、感染及创伤均可造成瘢痕性秃发，给患者造成很大痛苦，当秃发面积较大时，难以应用头皮局部皮瓣转移的方法来覆盖秃发区，严重影响美观，给患者造成极大的精神伤害，从而产生自卑感。我科从1996年2月至2006年10月，曾先后收治23例瘢痕性脱发患者，采用多处置入皮肤扩张器修复秃发均获得成功。
1 临床资料
本组病例23例，男14例，女9例。年龄6～52岁，平均27岁。损伤后创面通过换药愈合19例，植皮后创面愈合4例，均留有瘢痕性秃发。秃发范围最大为30cm×13cm，最小为4cm×2cm，其中颅骨外露2例。手术选用皮肤扩张器容量50～450m1，可用两个或多个扩张器同时置入。扩张时间从即时扩张到3个月不等，一次扩张修复秃发区达21例。本组病例诊断及性别分布见表1。
2手术方法
2．1术前设计：应用扩张皮瓣修复能否成功，关键在于术前准确的设计。主要包括：①秃发区面积准确的测量，用亚甲蓝标出秃发区边界；②确定供区及扩张皮瓣转移方式，选择质地好、毛发较浓密的邻近区域进行扩张；③扩张器的选择：根据秃发区域面积的大小、形状及供区的条件，选择适当容量和形状的扩张器。在供区条件良好的情况下，应尽可能选用大容量的扩张器，以获得充裕的组织量。
2．2手术步骤：在头皮秃发区修复时，术前最好不剃头发，以便术中辨认毛发方向，使修复后毛发方向自然。手术分两期进行，第一期：扩张器置入。选择病变区附近头发茂密部位为置入部位，皮肤切口位于日后将形成皮瓣的游离缘或瘢痕缘，切开头皮至帽状腱膜深面，钝性分离帽状腱膜与骨膜间隙，形成大于扩张囊1～2cm腔隙，全层切开帽状腱膜，使用双极电凝准确止血，置入扩张器并平铺，注射壶放置于切口外，于正常头皮处缝合一针固定扩张器导管，放置尼龙管引流，切口双层缝合，即时注入生理盐水，注射量为扩张器容积的10％。适度加压包扎2天后拔除引流管，并检查有无血肿及积液，术后6天开始注射生理盐水，8～10天拆线，注水间隔时间4～5天，每次注水至头皮微白为宜。第二期：当皮肤扩张量达到要求时行“扩张器取出+瘢痕切除+扩张皮瓣转移术”，修复头皮缺损。
3结果
3．1头皮扩张术修复效果：本组23例患者中，一次性完全修复秃发21例。平均4．2ml扩张容量修复1cm× 1cm秃发面积。对余下2例未能一次性修复秃发，其中1例予延期再次扩张术后完全修复，1例因遗留秃发面积较小未再次进行修复手术。所有病例均获得满意效果。
3．2并发症：I、II期手术及注水扩张期共发生各种并发症3例，并发症发生率为13％，其中不扩张1例，感染1例，血肿1例。扩张器不扩张或漏水主要发生在扩张器注水的中后期，均为扩张器后期质量不稳定所致，占全部病例4．3％；1例因扩张后期头皮毛囊炎而导致囊内感染；l例因术中止血不彻底而出现血肿，需拆除缝线取出扩张器进行止血，并重新放置扩张器。
4典型病例
某男，10岁，头顶部火焰烧伤约5年，缺损面积约l0cm×20cm。全麻下沿头顶瘢痕两侧边缘做两个纵行切口，长约6cm，将2枚250ml柱形扩张器置入瘢痕两侧头顶颞部帽状腱膜下，注射壶置于切口周围。术毕即刻各注射牛理盐水25ml，术后12天开始注水，直至所需要求，历时约3个月。第二期手术取出扩张器，切除头顶瘢痕，扩张皮瓣滑行推进修复缺损，术后8天拆线，转移皮瓣全部成活。随访两年，毛发分布均匀，效果满意(见图1、2、3)。
5讨论
5．1瘢痕性秃发的治疗：早期曾有头皮插秧方法，虽然秃发区有少许头发生长，但极为稀疏。小面积缺损曾有皮瓣法或分次切除法，但如秃发区较大，周围软组织松动性小时，该方法治疗秃发面积十分有限。而皮肤软组织扩张术最大的特点是可用完整的正常头皮覆盖瘢痕性秃发区，使瘢痕性秃发的治疗达到质的飞跃，是修复瘢痕性秃发理想的治疗措施，特别适用于较大面积秃发的修复。近来有报道，使用曲安缩松囊内注射，可以加速组织扩张，缩短病程，但作为一种新方法尚有待临床进一步验证。
5．2应用扩张器的经验：临床经验总结，每修复1cm×1cm秃发区的面积，需要扩张容量为3．5～4ml，扩张器可根据需要过度扩张20％。扩张器埋置应避开主要的神经和血管，并且还要顾及II期手术时形成皮瓣的辅助切口，尽量使其相互重叠，以减少瘢痕。如果在病变的邻近区域埋置扩张器，则切口可选择在正常组织与病变交界处；如果在病变组织两侧埋置扩张器，而病变组织又不太宽松，可在病变组织中央做切口，向两边分离埋置扩张器。注射壶外置可提高皮肤利用率。
修复较大面积秃发区时，防止扩张器外露是关键，我们的经验是：①所修复秃发面积不宜超过全头皮面积的1／2；②埋置腔距离秃发边缘不小于2cm；③发挥小型扩张器作用，充分利用剩余头皮；④扩张范围可适当超过额、颞部发际缘，同时扩张周围无发区皮肤。
5．3多处应用皮肤扩张器的优点：秃发区面积小于全头皮面积的1／3，大多能一次修复，大于1／3，小于2／3多需接力扩张或延期再次扩张，Pitanguy等在临床应用中，充分肯定了重复扩张的临床效果，国内外将重复扩张技术应用于小儿外科、头皮缺损等特殊病例，均取得满意效果。但也观察到，随着扩张次数的增加，扩张皮瓣的可利用率逐渐降低，甚至部分病例降低达50％左右，而多处应用头皮扩张器可减少手术次数，降低患者的痛苦和经济负担，又可以从多部位、多角度提供额外皮瓣，避免同处、多次获得额外皮瓣造成的毛发分布不均匀、改变毛发生长方向以及皮瓣张力过大等不足。
虽然应用多处头皮扩张器修复瘢痕性秃发克服了传统方法中的许多不足，取得了良好效果，但如果秃发面积大于全头皮2／3，则难以去除全部秃发区，而且扩张后头发稀疏，影响美容效果。
编辑／张惠娟
(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)