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【摘 要】目的：评估V-Y带蒂皮瓣转移术治疗Ⅲ期肛裂的疗效。方法：回顾性分析2011年～2012年期间我科采用V-Y带蒂皮瓣转移术治疗的96例Ⅲ期肛裂患者的临床资料，并对其疗效进行分析。结果：96例患者经过该手术治疗，均痊愈出院。创面愈合时间平均8.32±2.33天。术后切口疼痛轻，出血少。结论：该术式治愈率高，并发症少，是治疗Ⅲ期肛裂有效而可行的手术方式。
【关键词】 肛裂；V-Y带蒂皮瓣
【文章编号】1004-7484（2014）05-3378-01
肛裂是一种常见多发的肛管疾患，Ⅲ期肛裂是肛裂疾病发展的严重阶段，肛门狭窄是其特点，便血、排便困难和肛门持续剧烈的疼痛是其常见症状，手术是确切有效的治疗途径。我科自2011年1月到2012年12月间采用V-Y带蒂皮瓣转移术治疗Ⅲ期肛裂96例获得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 資料：
实验组96例，男性50例，女性46例；年龄13-77岁；病程1.5-7.5年；裂口仅位于后正中线55例，仅位于前正中线19例， 前后正中线均有15例，其它部位7例。患者均有创面反复感染史， 肉芽不新鲜， 创缘有硬结， 创面可见环形内括约肌纤维等表现。具有肛裂的典型临床表现——周期性疼痛、便秘和出血。
对照组96例，与实验组在性别、年龄、病程、裂口位置和并发症方面无统计学差异。
1.2 手术方法：
实验组：骶管麻醉后， 取截石位， 消毒术区， 铺无菌巾。手指扩肛， 使肛管可容3横指顺利通过， 梭行切除肛裂及瘢痕组织，切断栉膜带（ 若有哨兵痔及肥大的肛乳头一并切除） ， 在切口下端作一V形切口， 宽约1～2cm， 尖端向外达皮下组织， 潜行游离皮瓣四周约0.5cm， 形成带蒂皮瓣， 将皮瓣尖端与肛裂切口以上的直肠粘膜用2个0的可吸收线缝合， 再将皮肤切口用3个0可吸收缝线行V-Y皮瓣间断缝合。自制消炎栓1枚纳肛，肛外覆盖无菌敷料加压包扎， 胶布外固定。术后应用抗生素， 嘱患者进要素饮食。术后前3d控制大便，3d 后开始排便。每日常规换药1次，碘伏消毒后，复方黄柏液纱条外敷。术后7d拆除皮肤缝合线， 直肠黏膜与皮瓣缝合线不拆除， 约2周左右可自行脱落。
对照组治疗采用传统肛裂切除术， 术后常规换药同实验组至创面愈合。
1.3 观察指标：
（1）术后疼痛：需注射杜冷丁等药物止疼为重度疼痛；口服止痛药物可止痛为中度疼痛；不需用止痛药物为轻度疼痛。
（2）出血情况：出血量50mL以上而需缝扎止血为重度，便时滴血为中度， 便后手纸染血为轻度。
（3）创面愈合时间。
1.4 疗效评价标准：
痊愈：原症状消失，无出血，肛裂切口愈合。
好转：裂口未完全愈合，偶有出血，经通畅大便、便后坐浴等保守处理后切口逐渐愈合。
无效：症状改善或改善轻微，皮瓣坏死，切口再次裂开。
1.5 统计学方法：
采用SPSS10. 0软件， 计量资料以x±s表示， 采用t检验和x2检验。
2 结果：
实验组与对照组相比，实验组治愈率较对照组高，平均创面愈合时间短，见表一。
3 讨论：
肛裂是肛管上皮非特异性放射状纵行溃疡， 呈梭形或椭圆形裂口， 长约0. 5-1.0cm不等， 常位于后正中部[1] 。其特点为：剧痛，愈合率低，缺乏肉芽组织，裂口皮肤黏膜不生长，肛管高压，常伴发肛乳头肥大和前哨痔。20世纪50年代Eisenhammer首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡， 是内括约肌痉挛诱发肛管前后正中线供血不足， 日久难以愈合而成溃疡。有些学者认为要根治肛裂特别是慢性肛裂一定要使肛门肛管管道的直径恢复正常。使肛门肛管管道直径大于2cm， 其皮肤的周长大于6.42cm ， 否则就易发生肛裂， 或所治肛裂易于复发。
从目前国内外治疗肛裂的方法来看，大多是对因对症治疗， 而不是根治。归纳起来大概有三类。一是消除病变组织对症治疗的肛裂切除术， 二是缓解内括约肌痉挛改善血循环对因治疗的硝酸甘油化学疗法和内括约肌切断术。三是切除肛裂病变组织增加肛管肛门管道直径的纵切横缝术， 这些术式都各有所长和不足。内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是结果，因此切断内括约肌是彻底根治肛裂必不可少的条件[2，3]。肛裂切除和内括约肌切断是目前公认为治疗陈旧性肛裂的手术方法[4]。传统内括约肌切断术对消除肛裂引起的肛门内括约肌痉挛有肯定的效果。但其创面愈合时间较慢，住院时间也较长，常伴有“锁孔样畸形”或沟状缺损、污染内裤以及肛门自制功能受损等并发症[5]。据Goligher 统计，后正中位内扩约肌切断术后，重新出现疼痛者7%，复发3%，术后近期排气失禁者34%，排便失禁15%。经3年随访仍有13%排气失禁，9%排便失禁，28%分泌物污染内裤[6]。而Lund报道21例患者采用肛周皮肤作推进皮瓣覆盖肛裂创面治疗肛裂，没有出现皮肤坏死和肛门失禁[7]。
本手术通过肛管切开， 扩大了肛径， 解除了狭窄， 恢复了肛管力的平衡，同时一并切断内括约肌下端及外括约肌皮下部， 可消除肛裂发生发展的主要因素；彻底清理肛裂周围病变组织和各种病理改变， 消除了复发的隐患；术后肛管伤口解剖组织学无明显改变，保持原肛管皮肤特性；手术操作简单， 皮瓣张力小， 血运良好， 术后很少引起皮瓣感染坏死；术后疤痕小， 保持术后肛管皮肤完整性， 防止术后肛管疤痕形成“钥匙孔”样变形，术后肛门闭合功能完好。
笔者体会手术时应做到缝合伤口要平整， 严密。皮瓣一定要够长够宽， 以降低缝合处的张力， 保证皮瓣与粘膜交界处创缘一期愈合。术晨禁食并行清洁灌肠， 术后要素饮食控制大便，常规抗炎，换药，每日观察皮瓣情况并保持大便通畅是保证手术成功的重要因素。
4 结论：
对于Ⅲ期肛裂，若采用传统的单纯切除术， 术后切口愈合缓慢， 复发率高。若行V-Y带蒂皮瓣转移术治疗，术后肛管及黏膜平整， 瘢痕小， 增加了肛管的直径及肛门皮肤弹性， 保全了肛门的完整性， 保留了感受功能， 保持了良好的控便能力且不易复发，是一种简单有效的治疗方法。
参考文献：
[1] 安柯玥.肛肠病学[M].北京： 人民卫生出版社，1998：135.
[2] 张东铭. 肛裂的现代概念[J] .大肠肛门病外科杂志， 2001，7（4）：3.
[3] 张书信.肛裂治疗策略的新方向[J].中国肛肠病杂志，2005，25（9）：42-4
[4] 王振宜，喻德洪. 开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：726.
[5] 邵万金.肛裂的治疗进展[J].中国肛肠病杂志，2004，24（ 9） ： 31
[6] 李春雨，张有生。实用肛门手术学[M].沈阳： 辽宁科学技术出版社，2005，134
[7] Lund JN，Scholefield JH. Eetiology and treatment of Anal fissure[J].Br J Surg，1996，83： 1335～1344
【关键词】 肛裂；V-Y带蒂皮瓣
【文章编号】1004-7484（2014）05-3378-01
肛裂是一种常见多发的肛管疾患，Ⅲ期肛裂是肛裂疾病发展的严重阶段，肛门狭窄是其特点，便血、排便困难和肛门持续剧烈的疼痛是其常见症状，手术是确切有效的治疗途径。我科自2011年1月到2012年12月间采用V-Y带蒂皮瓣转移术治疗Ⅲ期肛裂96例获得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 資料：
实验组96例，男性50例，女性46例；年龄13-77岁；病程1.5-7.5年；裂口仅位于后正中线55例，仅位于前正中线19例， 前后正中线均有15例，其它部位7例。患者均有创面反复感染史， 肉芽不新鲜， 创缘有硬结， 创面可见环形内括约肌纤维等表现。具有肛裂的典型临床表现——周期性疼痛、便秘和出血。
对照组96例，与实验组在性别、年龄、病程、裂口位置和并发症方面无统计学差异。
1.2 手术方法：
实验组：骶管麻醉后， 取截石位， 消毒术区， 铺无菌巾。手指扩肛， 使肛管可容3横指顺利通过， 梭行切除肛裂及瘢痕组织，切断栉膜带（ 若有哨兵痔及肥大的肛乳头一并切除） ， 在切口下端作一V形切口， 宽约1～2cm， 尖端向外达皮下组织， 潜行游离皮瓣四周约0.5cm， 形成带蒂皮瓣， 将皮瓣尖端与肛裂切口以上的直肠粘膜用2个0的可吸收线缝合， 再将皮肤切口用3个0可吸收缝线行V-Y皮瓣间断缝合。自制消炎栓1枚纳肛，肛外覆盖无菌敷料加压包扎， 胶布外固定。术后应用抗生素， 嘱患者进要素饮食。术后前3d控制大便，3d 后开始排便。每日常规换药1次，碘伏消毒后，复方黄柏液纱条外敷。术后7d拆除皮肤缝合线， 直肠黏膜与皮瓣缝合线不拆除， 约2周左右可自行脱落。
对照组治疗采用传统肛裂切除术， 术后常规换药同实验组至创面愈合。
1.3 观察指标：
（1）术后疼痛：需注射杜冷丁等药物止疼为重度疼痛；口服止痛药物可止痛为中度疼痛；不需用止痛药物为轻度疼痛。
（2）出血情况：出血量50mL以上而需缝扎止血为重度，便时滴血为中度， 便后手纸染血为轻度。
（3）创面愈合时间。
1.4 疗效评价标准：
痊愈：原症状消失，无出血，肛裂切口愈合。
好转：裂口未完全愈合，偶有出血，经通畅大便、便后坐浴等保守处理后切口逐渐愈合。
无效：症状改善或改善轻微，皮瓣坏死，切口再次裂开。
1.5 统计学方法：
采用SPSS10. 0软件， 计量资料以x±s表示， 采用t检验和x2检验。
2 结果：
实验组与对照组相比，实验组治愈率较对照组高，平均创面愈合时间短，见表一。
3 讨论：
肛裂是肛管上皮非特异性放射状纵行溃疡， 呈梭形或椭圆形裂口， 长约0. 5-1.0cm不等， 常位于后正中部[1] 。其特点为：剧痛，愈合率低，缺乏肉芽组织，裂口皮肤黏膜不生长，肛管高压，常伴发肛乳头肥大和前哨痔。20世纪50年代Eisenhammer首先提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化。现代概念认为肛裂的本质是缺血性溃疡， 是内括约肌痉挛诱发肛管前后正中线供血不足， 日久难以愈合而成溃疡。有些学者认为要根治肛裂特别是慢性肛裂一定要使肛门肛管管道的直径恢复正常。使肛门肛管管道直径大于2cm， 其皮肤的周长大于6.42cm ， 否则就易发生肛裂， 或所治肛裂易于复发。
从目前国内外治疗肛裂的方法来看，大多是对因对症治疗， 而不是根治。归纳起来大概有三类。一是消除病变组织对症治疗的肛裂切除术， 二是缓解内括约肌痉挛改善血循环对因治疗的硝酸甘油化学疗法和内括约肌切断术。三是切除肛裂病变组织增加肛管肛门管道直径的纵切横缝术， 这些术式都各有所长和不足。内括约肌痉挛是肛裂的病因而不是结果，因此切断内括约肌是彻底根治肛裂必不可少的条件[2，3]。肛裂切除和内括约肌切断是目前公认为治疗陈旧性肛裂的手术方法[4]。传统内括约肌切断术对消除肛裂引起的肛门内括约肌痉挛有肯定的效果。但其创面愈合时间较慢，住院时间也较长，常伴有“锁孔样畸形”或沟状缺损、污染内裤以及肛门自制功能受损等并发症[5]。据Goligher 统计，后正中位内扩约肌切断术后，重新出现疼痛者7%，复发3%，术后近期排气失禁者34%，排便失禁15%。经3年随访仍有13%排气失禁，9%排便失禁，28%分泌物污染内裤[6]。而Lund报道21例患者采用肛周皮肤作推进皮瓣覆盖肛裂创面治疗肛裂，没有出现皮肤坏死和肛门失禁[7]。
本手术通过肛管切开， 扩大了肛径， 解除了狭窄， 恢复了肛管力的平衡，同时一并切断内括约肌下端及外括约肌皮下部， 可消除肛裂发生发展的主要因素；彻底清理肛裂周围病变组织和各种病理改变， 消除了复发的隐患；术后肛管伤口解剖组织学无明显改变，保持原肛管皮肤特性；手术操作简单， 皮瓣张力小， 血运良好， 术后很少引起皮瓣感染坏死；术后疤痕小， 保持术后肛管皮肤完整性， 防止术后肛管疤痕形成“钥匙孔”样变形，术后肛门闭合功能完好。
笔者体会手术时应做到缝合伤口要平整， 严密。皮瓣一定要够长够宽， 以降低缝合处的张力， 保证皮瓣与粘膜交界处创缘一期愈合。术晨禁食并行清洁灌肠， 术后要素饮食控制大便，常规抗炎，换药，每日观察皮瓣情况并保持大便通畅是保证手术成功的重要因素。
4 结论：
对于Ⅲ期肛裂，若采用传统的单纯切除术， 术后切口愈合缓慢， 复发率高。若行V-Y带蒂皮瓣转移术治疗，术后肛管及黏膜平整， 瘢痕小， 增加了肛管的直径及肛门皮肤弹性， 保全了肛门的完整性， 保留了感受功能， 保持了良好的控便能力且不易复发，是一种简单有效的治疗方法。
参考文献：
[1] 安柯玥.肛肠病学[M].北京： 人民卫生出版社，1998：135.
[2] 张东铭. 肛裂的现代概念[J] .大肠肛门病外科杂志， 2001，7（4）：3.
[3] 张书信.肛裂治疗策略的新方向[J].中国肛肠病杂志，2005，25（9）：42-4
[4] 王振宜，喻德洪. 开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：726.
[5] 邵万金.肛裂的治疗进展[J].中国肛肠病杂志，2004，24（ 9） ： 31
[6] 李春雨，张有生。实用肛门手术学[M].沈阳： 辽宁科学技术出版社，2005，134
[7] Lund JN，Scholefield JH. Eetiology and treatment of Anal fissure[J].Br J Surg，1996，83： 1335～1344