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[摘 要] 目的：观察射频消融联合椎板减压和椎体成形术治疗脊柱转移瘤的临床疗效。方法：回顾我院2011年4月至2013年3月收治的27例行射频消融联合椎板减压和椎体成形术患者资料。对术前和术后患者的VAS评分、Cobb角和Frankel分级情况进行分析。结果：27例患者的VAS评分和脊柱稳定性（Cobb角）在术前1天与术后1个月比较具有统计学差异（P<0.05），术后1个月与术后6个月比较不具有统计学差异（P>0.05）。患者术后Frankel分级与术前相比，D、E级比例上升，且差异具有统计学意义（P<0.05）。27例患者中3例患者发生骨水泥椎旁渗漏，3例发生椎间盘渗漏，4例患者术后发生尿路感染。结论：射频消融联合后路椎板减压和椎体成形术能够有效缓解脊柱转移瘤患者疼痛，提高椎体稳定性，且并发症少，是一种安全有效的治疗方法。
[关键词] 脊柱转移瘤；椎板减压；射频消融；椎体成形术
中图分类号：R318 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）06-056-03
DOI：10.11876/mimt201506022
恶性肿瘤骨转移是仅次于肺和肝的转移高发部位，脊柱转移瘤已成为常见恶性肿瘤并发症之一[1]。其临床表现多为脊柱稳定性下降，腰背部剧烈疼痛，脊髓或神经受压而产生神经功能障碍[2]。
脊柱转移瘤治疗关键在于缓解腰背部疼痛、预防椎体病理性骨折引发并发症。椎板切除减压手术能在一定程度上缓解患者疼痛，改善神经功能，但是单纯后路椎管减压术神经症状易复发[3]。经皮椎体形成术（percutaneous verbroplasty，PVP）、射频消融术（Radiofrequency ablation，RFA）在缓解疼痛，杀灭肿瘤同时有效加强脊柱强度和硬度[4]。该研究对27例患者实行射频消融联合椎板减压和椎体成形术治疗脊柱转移瘤疗效及安全性进行回顾。
1 资料
我院2011年4月至2013年3月收治恶性肿瘤脊柱转移病例按以下标准进行选取：1）患者预计生存期≥6个月，术后随访6个月以上，术前、术后影像学资料与术后随访记录齐全完整；2）术前影像学资料显示椎体破坏明显，神经根受肿物压迫，且椎管内无明显受侵；3）无凝血机制障碍。27例入选患者年龄39～65岁，平均（53.31±9.08）岁，其中男16例，女11例。肺癌15例，肝癌5例，胃癌3例，乳腺癌3例，前列腺癌1例。患者临床表现为局部疼痛，受累平面以下有不同程度神经根受累，术后病理结果证实为脊柱转移瘤。根据Tomia分型，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例，Ⅶ型5例。19例以侵犯后柱为主，椎体无明显累及；6例患者肿瘤转移灶侵犯至椎体后缘；2例患者肿瘤穿破骨皮质，侵及椎旁软组织。
2 方法
2.1 手术方法
术前常规应用抗生素，全麻，俯卧位，前胸及骨盆垫高使腹部悬空。术前病灶定位后，以病变椎体为中心取后正中切口，长度为超过病变节段上下各一个椎体。切开后在相邻正常椎体病椎上下节段植入椎弓根螺钉，行椎板切除减压。减压时注意保护硬膜囊及神经根。减压后使用13G骨穿针和配套UniBlate单极电极针，在“C”型臂X线机监视下经单侧或两侧骨穿针，将电极针置入椎体病变区，打开针头，根据根尖裸露长度不同形成不同大小接近球形消融灶。射频初始频率为50W，根据肿瘤大小决定消融范围，连接到射频发生器对病变椎体和目标肿瘤进行消融。加压注入骨水泥，监视骨水泥在椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁、椎体充盈满意后停止推注，推注量一般为3～5mL，待骨水泥凝固后拔出骨穿针。生理盐水冲洗，放置负压引流管，关闭切口。
2.2 观察指标
对术前1天、术后1个月、术后6个月患者疼痛视觉模拟评分[5]、脊柱稳定性、脊髓损伤Frankel评分[6]进行评价。脊柱稳定性采用Cobb角评价。Frankel评分A级表示损伤平面以下深浅感觉消失；B级表示除某些骶区存在感觉外，损伤平面以下深浅感觉消失；C级表示损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能；D级表示损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级表示深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，有病理反射。
2.3 统计学方法
使用软件SPSS19.0进行统计分析。计量数据以mean±SD表示并进行t检验。检验水平α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义，以P<0.01表示显著统计学差异。
3 结果
3.1 一般情况
27例患者手术时间平均为（165.4±82.7）min，术中出血量为（436.28±132.09）mL。平均骨水泥注入量为3.2mL，骨水泥渗透率为22.2%，其中有3例患者发生椎旁渗漏，3例发生椎间盘渗漏。4例患者术后发生尿路感染，经抗炎治疗后好转。
3.2 患者手术前后指标比较
表1可见，手术后VAS评分均有显著降低，具有统计学差异（P<0.05），疼痛症状得到缓解。且术后1个月与术后6个月VAS评分之间不具有统计学差异（P>0.05），说明短期内疼痛症状没有复发。Cobb角术前术后比较差异有统计学意义，手术后1个月、6个月之间差异不具有统计学意义（P>0.05）。
表2可见，术后患者Frankel分级D级比例（48.12%）、E级比例（22.22%）高于术前，A级比例（11.11%）、B级比例（11.11%）、C级比例（7.41%）低于术前，且术后C、D、E级患者比例与术前相比，差异具有统计学意义（P<0.05），说明脊髓损伤程度较术前有所改善。
4 讨论
脊柱转移瘤一般是指原发于骨外恶性肿瘤，通过血行和淋巴途径转移到脊柱后继续生长，多发部位为胸椎和腰椎[7]。脊柱转移瘤激素治疗并发症较多，放疗仅仅能针对一些敏感性较高肿瘤[8]。传统手术治疗方法主要是单纯后路椎板切除减压，该方式无法从根本上解决神经压迫问题，至少两个节段脊椎切除，将会导致脊柱整体不稳；由于手术创伤较大，术后感染可能性较高，恢复时间较长，作为手术后生存期较短患者姑息性手术方式[9]。 随着脊柱外科技术水平提高和内固定系统发展，应用外科手术治疗脊柱转移瘤得到较快发展。PVP、PKP、RFA等应用于脊柱转移瘤治疗。PVP在影像系统辅助下，向椎体内注入骨水泥，利用骨水泥在骨化过程中放出热量而破坏肿瘤组织，毁损神经末梢，在缓解疼痛同时又起到稳定椎体作用，以恢复椎体高度和强度，增强椎体稳定性，防止椎体进一步塌陷[10-11]。RFA则是利用450～500kHz射频波振动肿瘤组织，通过等离子震荡产生热量杀死局部肿瘤细胞，同时又在肿瘤周围血管组织凝固形成反应带，阻止肿瘤血
供[12]。但是因为脊髓热损伤危险性太大，距离脊髓1cm内肿瘤不可使用射频消融，因此射频消融范围只包括没有进入椎管肿瘤组织[13]。联合应用RFA和PVP能够达到稳定椎体和缓解疼痛效果，特别适合伴有脊柱不稳定脊柱转移瘤[14]。
该研究结果显示PVP、RFA联合可以有效改善患者生活质量，减轻疼痛，这与张超等[15]研究结果一致。VAS评分和Cobb角在术前1天与1个月之间具有统计学差异（P<0.05），说明疼痛症状得到缓解，脊柱稳定性得到改善；且VAS评分，Cobb角在术后1个月与术后6个月之间不具有统计学差异（P>0.05），说明短期内疼痛症状和脊柱症状没有复发。患者术后并发症主要为骨水泥渗漏，该手术方式较为安全。
参 考 文 献
[1] Hessler C，Vettorazzi E，Madert J，et al.Actual and predicted survival time of patients with spinal matastases of lung cancer：evaluation of the robustness of the tokuhashi score[J].Spine，2011，36（2）：983-989.
[2] Choi D，Crockard A，Tomita K，et al.Review of metastatic spine tumour classification and indication for surgery：the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group[J].Eur Spine J，2010，19（2）：215-220.
[3] Delank K，Wendtner C，eich H，et al.The treatment of spinal metastases[J].Dtsch Arztebl Int，2011，108（5）：71-79.
[4] 林秾，杨迪生.癌症脊柱转移微创治疗进展[J].实用肿瘤杂志，2011，26（6）：561-562.
[5] 刘欢.射频消融结合椎体成形术和有限节段椎管减压内固定术治疗脊柱胸腰段椎体转移瘤疗效分析[D].石家庄：河北医科大学，2014.
[6] 胡永成，邱贵兴，马信龙，等.骨科疾病疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2012：129.
[7] Quan GM，Vital JM，Aurouer N，et al.Surgery improves pain，function and quality of life in patients with spinal metastases：a prospective study on 118 patients[J].Eur Spine J，2011，20（11）：1970-1978.
[8] 尉然，郭卫.脊柱转移瘤外科治疗现状及进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（8）：743-745.
[9] Alfieri A，Gazzeri R，Neroni M，et al.Anterior expandable cylindrical cage reconstruction after cervical spinal metastasis resection[J].Clin Neurosurg，2011，113（10）：914-917.
[10] 李浩淼.脊柱转移瘤外科治疗新方法和新策略的临床评估性研究[D]. 广州：中山大学，2009.
[11] Sun G，Jin P，Peng Z，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in spinal metastasis with epidural involvement[J].Technol Res Treat，2011，10（3）：267- 274.
[12] 闫峰，杨卫良，徐佳元，等.射频消融联合微创椎体成形术治疗脊柱转移瘤[J].中国矫形外科杂志，2012，20（1）：10-12.
[13] Ofluoglu O.Minimally invasive management of spinal matastases[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，40（1）：155-156.
[14] 王卫国.经皮椎体成形术联合射频消融术治疗脊柱专一性肿瘤临床研究[D].苏州：苏州大学，2010.
[15] 张超，王国文，韩秀鑫，等.椎板减压联合射频消融辅助椎体成形术治疗高度恶性肿瘤脊柱转移临床研究[J].中国肿瘤与临床，2014，41（9）：585-588.
[关键词] 脊柱转移瘤；椎板减压；射频消融；椎体成形术
中图分类号：R318 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）06-056-03
DOI：10.11876/mimt201506022
恶性肿瘤骨转移是仅次于肺和肝的转移高发部位，脊柱转移瘤已成为常见恶性肿瘤并发症之一[1]。其临床表现多为脊柱稳定性下降，腰背部剧烈疼痛，脊髓或神经受压而产生神经功能障碍[2]。
脊柱转移瘤治疗关键在于缓解腰背部疼痛、预防椎体病理性骨折引发并发症。椎板切除减压手术能在一定程度上缓解患者疼痛，改善神经功能，但是单纯后路椎管减压术神经症状易复发[3]。经皮椎体形成术（percutaneous verbroplasty，PVP）、射频消融术（Radiofrequency ablation，RFA）在缓解疼痛，杀灭肿瘤同时有效加强脊柱强度和硬度[4]。该研究对27例患者实行射频消融联合椎板减压和椎体成形术治疗脊柱转移瘤疗效及安全性进行回顾。
1 资料
我院2011年4月至2013年3月收治恶性肿瘤脊柱转移病例按以下标准进行选取：1）患者预计生存期≥6个月，术后随访6个月以上，术前、术后影像学资料与术后随访记录齐全完整；2）术前影像学资料显示椎体破坏明显，神经根受肿物压迫，且椎管内无明显受侵；3）无凝血机制障碍。27例入选患者年龄39～65岁，平均（53.31±9.08）岁，其中男16例，女11例。肺癌15例，肝癌5例，胃癌3例，乳腺癌3例，前列腺癌1例。患者临床表现为局部疼痛，受累平面以下有不同程度神经根受累，术后病理结果证实为脊柱转移瘤。根据Tomia分型，Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型7例，Ⅶ型5例。19例以侵犯后柱为主，椎体无明显累及；6例患者肿瘤转移灶侵犯至椎体后缘；2例患者肿瘤穿破骨皮质，侵及椎旁软组织。
2 方法
2.1 手术方法
术前常规应用抗生素，全麻，俯卧位，前胸及骨盆垫高使腹部悬空。术前病灶定位后，以病变椎体为中心取后正中切口，长度为超过病变节段上下各一个椎体。切开后在相邻正常椎体病椎上下节段植入椎弓根螺钉，行椎板切除减压。减压时注意保护硬膜囊及神经根。减压后使用13G骨穿针和配套UniBlate单极电极针，在“C”型臂X线机监视下经单侧或两侧骨穿针，将电极针置入椎体病变区，打开针头，根据根尖裸露长度不同形成不同大小接近球形消融灶。射频初始频率为50W，根据肿瘤大小决定消融范围，连接到射频发生器对病变椎体和目标肿瘤进行消融。加压注入骨水泥，监视骨水泥在椎体内弥散情况，当骨水泥到达椎体后壁、椎体充盈满意后停止推注，推注量一般为3～5mL，待骨水泥凝固后拔出骨穿针。生理盐水冲洗，放置负压引流管，关闭切口。
2.2 观察指标
对术前1天、术后1个月、术后6个月患者疼痛视觉模拟评分[5]、脊柱稳定性、脊髓损伤Frankel评分[6]进行评价。脊柱稳定性采用Cobb角评价。Frankel评分A级表示损伤平面以下深浅感觉消失；B级表示除某些骶区存在感觉外，损伤平面以下深浅感觉消失；C级表示损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能；D级表示损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级表示深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，有病理反射。
2.3 统计学方法
使用软件SPSS19.0进行统计分析。计量数据以mean±SD表示并进行t检验。检验水平α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义，以P<0.01表示显著统计学差异。
3 结果
3.1 一般情况
27例患者手术时间平均为（165.4±82.7）min，术中出血量为（436.28±132.09）mL。平均骨水泥注入量为3.2mL，骨水泥渗透率为22.2%，其中有3例患者发生椎旁渗漏，3例发生椎间盘渗漏。4例患者术后发生尿路感染，经抗炎治疗后好转。
3.2 患者手术前后指标比较
表1可见，手术后VAS评分均有显著降低，具有统计学差异（P<0.05），疼痛症状得到缓解。且术后1个月与术后6个月VAS评分之间不具有统计学差异（P>0.05），说明短期内疼痛症状没有复发。Cobb角术前术后比较差异有统计学意义，手术后1个月、6个月之间差异不具有统计学意义（P>0.05）。
表2可见，术后患者Frankel分级D级比例（48.12%）、E级比例（22.22%）高于术前，A级比例（11.11%）、B级比例（11.11%）、C级比例（7.41%）低于术前，且术后C、D、E级患者比例与术前相比，差异具有统计学意义（P<0.05），说明脊髓损伤程度较术前有所改善。
4 讨论
脊柱转移瘤一般是指原发于骨外恶性肿瘤，通过血行和淋巴途径转移到脊柱后继续生长，多发部位为胸椎和腰椎[7]。脊柱转移瘤激素治疗并发症较多，放疗仅仅能针对一些敏感性较高肿瘤[8]。传统手术治疗方法主要是单纯后路椎板切除减压，该方式无法从根本上解决神经压迫问题，至少两个节段脊椎切除，将会导致脊柱整体不稳；由于手术创伤较大，术后感染可能性较高，恢复时间较长，作为手术后生存期较短患者姑息性手术方式[9]。 随着脊柱外科技术水平提高和内固定系统发展，应用外科手术治疗脊柱转移瘤得到较快发展。PVP、PKP、RFA等应用于脊柱转移瘤治疗。PVP在影像系统辅助下，向椎体内注入骨水泥，利用骨水泥在骨化过程中放出热量而破坏肿瘤组织，毁损神经末梢，在缓解疼痛同时又起到稳定椎体作用，以恢复椎体高度和强度，增强椎体稳定性，防止椎体进一步塌陷[10-11]。RFA则是利用450～500kHz射频波振动肿瘤组织，通过等离子震荡产生热量杀死局部肿瘤细胞，同时又在肿瘤周围血管组织凝固形成反应带，阻止肿瘤血
供[12]。但是因为脊髓热损伤危险性太大，距离脊髓1cm内肿瘤不可使用射频消融，因此射频消融范围只包括没有进入椎管肿瘤组织[13]。联合应用RFA和PVP能够达到稳定椎体和缓解疼痛效果，特别适合伴有脊柱不稳定脊柱转移瘤[14]。
该研究结果显示PVP、RFA联合可以有效改善患者生活质量，减轻疼痛，这与张超等[15]研究结果一致。VAS评分和Cobb角在术前1天与1个月之间具有统计学差异（P<0.05），说明疼痛症状得到缓解，脊柱稳定性得到改善；且VAS评分，Cobb角在术后1个月与术后6个月之间不具有统计学差异（P>0.05），说明短期内疼痛症状和脊柱症状没有复发。患者术后并发症主要为骨水泥渗漏，该手术方式较为安全。
参 考 文 献
[1] Hessler C，Vettorazzi E，Madert J，et al.Actual and predicted survival time of patients with spinal matastases of lung cancer：evaluation of the robustness of the tokuhashi score[J].Spine，2011，36（2）：983-989.
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[8] 尉然，郭卫.脊柱转移瘤外科治疗现状及进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（8）：743-745.
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