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【摘要】 目的 探讨胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣逆行转移的临床应用及特点。方法对10例小腿内侧以胫后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养筋膜蒂设计岛状皮瓣修复足及小腿皮肤软组织缺损。结果皮瓣成活率(9/10)90%，有1例皮瓣远端坏死，其余皮瓣质地满意,外形美观。结论 该术式扩大了皮瓣切取面积与修复范围,设计灵活,血供可靠,旋转弧度大,能满意地修复小腿及足踝部皮肤缺损。
【关键词】 隐神经;外科皮瓣;移植小腿;胫后动脉;皮肤缺损
Posterior tibial artery saphenous neurocutaneous vascular pedicle flap of the clinical application of
Liu Weitao
【Abstract】Objective To investigate the posterior tibial artery saphenous neurocutaneous vascular flap pedicle transfer of clinical applications and retrograde features.Methods 10 cases of medial leg to the ankle on the posterior tibial artery perforator pedicle pedicle fascia design saphenous neurocutaneous island flap foot and calf skin and soft tissue defects.Results of flap survival (9 / 10) 90%, 1 case of distal necrosis, and the remaining flap satisfactory texture, appearance.Conclusion The technique of flap area to expand and repair scope, design flexibility, reliable blood supply, rotating arc large, satisfactorily repair the skin defect of the lower leg and ankle.
【Key words】Saphenous nerve; surgical flaps; transplant calf; posterior tibial artery; skin defects
【中图分类号】R665 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0012-02
我院自2008年3月2011年3月，在收入住院10例因胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣修复儿童足部或小腿中下段皮肤软组织缺损患者中,均获得较好的临床效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组10例,男6例,女4例;年龄4～113岁,平均7.8岁。损伤原因: 车祸伤2例，烧伤1例，自行车绞伤3例,电动车或摩托车绞伤4例,修复的部位：小腿中、下段5例，足踝前和足背皮肤缺损3例；足跟部皮肤缺损2例，均有骨关节或肌健等组织外露。皮肤缺损面积3.5cm×4.0cm～12.cm×5cm。切取皮瓣面积 4．5cm×5.0cm×13.2cm×6cm。
1．2 手术方法①皮瓣设计：以小腿股后动脉体表投影线即胫骨内髁与内踝连线为皮瓣轴线，以内踝上粗大皮支为血管蒂，皮支穿出点为皮瓣旋转点（一般在内踝上3cm或7cm处）。用多普勒血流仪在内踝上探测皮支位置及走向予标记。按组织缺损的大小设计切取皮瓣。②皮瓣切取与修复：先切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜及肌膜表面到比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙下行，在下缘至旋转点沿轴切开，于深筋膜浅层向两侧锐性分离，保留3～5cm筋膜蒂后沿其两侧和皮瓣下缘切开，要注意保护隐神经和周围血管网（皮瓣大时可将大隐静脉包含在内），皮瓣应包含腔后动脉穿支、隐神经及筋膜蒂血管网，其蒂部可保留皮肤成半岛状，又可切断皮肤保留筋膜组织和血管蒂，于内踝上胫后动脉穿支约3cm或5cm处旋转点至创面作皮瓣隧道或切开皮肤作明隧道将皮瓣移位至创面。检查皮瓣血液循环无问题后可将皮瓣覆盖于受区创面上，供区游离皮片植皮，包扎患肢，石膏托外固定。
2 结果
10例中9例皮瓣术后全部成活，伤口一期愈合；另1例皮瓣远端有小部分坏死，其中正例切除坏死部分再次植皮愈合。9例随访5个月以上，皮瓣血运好，质地色泽与周边相似，术后行走功能恢复正常。
3 讨论
3．1 股后动脉穿支蒂隐神经血管筋膜皮瓣的解剖学依据:成人的静脉内径较动脉大1倍，但儿童的动脉和静脉内径相差不如成人悬殊，血管壁的弹性纤维极少，至12岁时始至成人水平，年龄越小微血管越粗，尤其是皮肤的微血管内径较成人时期大，故皮肤供血较好且供血面积较大，丰富的皮肤血管网透于表面，故皮肤色泽光润，充实度良好，因而是取切皮瓣比成人大的基本依据。
股后动脉于内跟上3～7 cm处有2～73支穿支皮动脉，穿出深筋膜分布于小腿中下部皮肤，皮肤的血供部分地依赖于皮神经周围血管，而隐神经营养血管筋膜皮瓣由展后动脉穿支供应，隐神经血管束伴大隐静脉走行，发出血管供区一下213偏内侧皮肤，下行血管呈树枝状分布，最低的一个肌皮支在内踝上2cm处，在内踝上形成恒定的 2～3支穿支血管点，供应恒定的皮瓣血供区域，穿支动脉均有2条伴行静脉，直接回流至股后静脉。穿支动脉穿出深筋膜后，主要构成皮神经和浅静脉的外在血管系统，是皮神经和浅静脉的重要血供来源。皮神经和浅静脉的内在、外在营养血管之间有丰富的交通吻合，可组成股后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管筋膜皮瓣。该皮瓣为生理性供血皮瓣，皮瓣切取后静脉回流依靠其伴行静脉，大隐静脉穿支之间的交通旁路侧支和直接交通支形成迷宫样回流，因而将皮瓣的长轴设计得与皮神经走行方向一致，以包含皮神经周围的营养血管，具有深筋膜血管网和皮静脉周围血管网等，皮瓣的蒂部必须带有足够宽的筋膜，以保证静脉回流不受阻。本组有1例单纯以胜后动脉穿支血管为旋转点，不带筋膜蒂，皮瓣静脉回流不充分，导致远端皮瓣坏死，应引以为戒。该皮瓣切取过程中不需分离和吻合血管，操作方便，不牺牲小腿的主要血管，穿支滋养血管和神经网状血管分布较为恒定。根据以上特点，该皮瓣可成功修复儿童小腿或足部皮肤软组织缺损。
3．2 在儿童展后动脉穿支蒂隐神经血管网筋膜皮瓣的临床意义:在临床实践中笔者认为：①应用股后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣与成人比较，在成人其皮瓣切取的范围在上界为小腿的中上1/3为限，皮瓣逆行转移后比较安全[1.2]，但儿童血管组织和皮肤尚在发育过程，儿童的血管较成人相对较粗，供血范围相对较广，皮肤血运丰富，皮下组织疏松，皮肤韧性良好，因此皮瓣切取的范围超过成人的上限仍较为安全。②影响远端蒂皮瓣成活的关键问题是皮瓣静脉回流的充分与否。切取较长的远端蒂皮瓣，必须从改善其静脉回流人手，临床皮瓣设计中，尽可能减少静脉血逆流瓣膜方向回流的范围，以适应无瓣膜的细小吻合支的代偿能力。因此切取皮肤行皮下游离时，应防止隐神经及其伴行动脉及静脉分离。为确保皮瓣的血供，穿支蒂需携带2～3cm的深筋膜，较宽的深筋膜转移时保持蒂部松弛，保证皮瓣的血供。如果大隐静脉包含在内的病例，有条件的情况下，逆行岛状皮瓣的大隐静脉断端（或静脉分支）可与受区静脉作吻合，使迷宫样的静脉回流变成生理性的静脉回流，减轻皮瓣的肿胀，增加皮瓣完全成活的概率。
3．3 注意事项为了确保手术成功并获得预期的临床效果，应注意以下几个问题：①受区创面清创要彻底，必须将感染创面的深层坏死组织完全切除，以防患儿皮瓣覆盖创面后再感染导致手术失败。②术前应根据患者年龄、部位、缺损面积及受区情况综合评估，根据结果行皮瓣的手术设计和切取，术前用多普勒血流仪检查，了解皮支穿出点的位置，以确立皮瓣的旋转点。③切取皮瓣要超过创面 0．5～1．0cm，以减少皮肤缝合张力，并可于皮瓣设计时在蒂部带一皮桥，并明道转移，避免蒂部扭曲和压迫。避免因静脉回流受阻影响皮瓣成活。皮瓣肿胀明显时要及时拆除张力性缝线，同时进行皮瓣局部按摩，如果皮瓣远端有少部分坏死，可让其自行皮肤修复，不需要再次切除表面坏死区皮肤和植皮，但需要时间的等待，一般需2～3个月自行愈合。④儿童术后疼痛耐受较差，实施护理、换药等治疗时易哭闹躁动引起皮瓣的肿胀加重，危及皮瓣的成活。术后肢体应使用石膏托外固定有效制动，保护皮瓣，同时予以亚冬眠治疗。注意补充血容量，保持水电解质与酸碱平衡。
参考文献
[1] 罗柏清，撤柯狄，广东辉．带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复 跟键及足跟软组织缺损．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（l）：74～75
[2] 钟世镇，徐永清，周长.皮神经营养血管皮瓣解部基础及命外，中华显微外科杂志,1999，22（1）：37
作者单位：274035 山东省菏泽市中医医院显微外科
【关键词】 隐神经;外科皮瓣;移植小腿;胫后动脉;皮肤缺损
Posterior tibial artery saphenous neurocutaneous vascular pedicle flap of the clinical application of
Liu Weitao
【Abstract】Objective To investigate the posterior tibial artery saphenous neurocutaneous vascular flap pedicle transfer of clinical applications and retrograde features.Methods 10 cases of medial leg to the ankle on the posterior tibial artery perforator pedicle pedicle fascia design saphenous neurocutaneous island flap foot and calf skin and soft tissue defects.Results of flap survival (9 / 10) 90%, 1 case of distal necrosis, and the remaining flap satisfactory texture, appearance.Conclusion The technique of flap area to expand and repair scope, design flexibility, reliable blood supply, rotating arc large, satisfactorily repair the skin defect of the lower leg and ankle.
【Key words】Saphenous nerve; surgical flaps; transplant calf; posterior tibial artery; skin defects
【中图分类号】R665 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0012-02
我院自2008年3月2011年3月，在收入住院10例因胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣修复儿童足部或小腿中下段皮肤软组织缺损患者中,均获得较好的临床效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组10例,男6例,女4例;年龄4～113岁,平均7.8岁。损伤原因: 车祸伤2例，烧伤1例，自行车绞伤3例,电动车或摩托车绞伤4例,修复的部位：小腿中、下段5例，足踝前和足背皮肤缺损3例；足跟部皮肤缺损2例，均有骨关节或肌健等组织外露。皮肤缺损面积3.5cm×4.0cm～12.cm×5cm。切取皮瓣面积 4．5cm×5.0cm×13.2cm×6cm。
1．2 手术方法①皮瓣设计：以小腿股后动脉体表投影线即胫骨内髁与内踝连线为皮瓣轴线，以内踝上粗大皮支为血管蒂，皮支穿出点为皮瓣旋转点（一般在内踝上3cm或7cm处）。用多普勒血流仪在内踝上探测皮支位置及走向予标记。按组织缺损的大小设计切取皮瓣。②皮瓣切取与修复：先切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜及肌膜表面到比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙下行，在下缘至旋转点沿轴切开，于深筋膜浅层向两侧锐性分离，保留3～5cm筋膜蒂后沿其两侧和皮瓣下缘切开，要注意保护隐神经和周围血管网（皮瓣大时可将大隐静脉包含在内），皮瓣应包含腔后动脉穿支、隐神经及筋膜蒂血管网，其蒂部可保留皮肤成半岛状，又可切断皮肤保留筋膜组织和血管蒂，于内踝上胫后动脉穿支约3cm或5cm处旋转点至创面作皮瓣隧道或切开皮肤作明隧道将皮瓣移位至创面。检查皮瓣血液循环无问题后可将皮瓣覆盖于受区创面上，供区游离皮片植皮，包扎患肢，石膏托外固定。
2 结果
10例中9例皮瓣术后全部成活，伤口一期愈合；另1例皮瓣远端有小部分坏死，其中正例切除坏死部分再次植皮愈合。9例随访5个月以上，皮瓣血运好，质地色泽与周边相似，术后行走功能恢复正常。
3 讨论
3．1 股后动脉穿支蒂隐神经血管筋膜皮瓣的解剖学依据:成人的静脉内径较动脉大1倍，但儿童的动脉和静脉内径相差不如成人悬殊，血管壁的弹性纤维极少，至12岁时始至成人水平，年龄越小微血管越粗，尤其是皮肤的微血管内径较成人时期大，故皮肤供血较好且供血面积较大，丰富的皮肤血管网透于表面，故皮肤色泽光润，充实度良好，因而是取切皮瓣比成人大的基本依据。
股后动脉于内跟上3～7 cm处有2～73支穿支皮动脉，穿出深筋膜分布于小腿中下部皮肤，皮肤的血供部分地依赖于皮神经周围血管，而隐神经营养血管筋膜皮瓣由展后动脉穿支供应，隐神经血管束伴大隐静脉走行，发出血管供区一下213偏内侧皮肤，下行血管呈树枝状分布，最低的一个肌皮支在内踝上2cm处，在内踝上形成恒定的 2～3支穿支血管点，供应恒定的皮瓣血供区域，穿支动脉均有2条伴行静脉，直接回流至股后静脉。穿支动脉穿出深筋膜后，主要构成皮神经和浅静脉的外在血管系统，是皮神经和浅静脉的重要血供来源。皮神经和浅静脉的内在、外在营养血管之间有丰富的交通吻合，可组成股后动脉内踝上穿支蒂隐神经营养血管筋膜皮瓣。该皮瓣为生理性供血皮瓣，皮瓣切取后静脉回流依靠其伴行静脉，大隐静脉穿支之间的交通旁路侧支和直接交通支形成迷宫样回流，因而将皮瓣的长轴设计得与皮神经走行方向一致，以包含皮神经周围的营养血管，具有深筋膜血管网和皮静脉周围血管网等，皮瓣的蒂部必须带有足够宽的筋膜，以保证静脉回流不受阻。本组有1例单纯以胜后动脉穿支血管为旋转点，不带筋膜蒂，皮瓣静脉回流不充分，导致远端皮瓣坏死，应引以为戒。该皮瓣切取过程中不需分离和吻合血管，操作方便，不牺牲小腿的主要血管，穿支滋养血管和神经网状血管分布较为恒定。根据以上特点，该皮瓣可成功修复儿童小腿或足部皮肤软组织缺损。
3．2 在儿童展后动脉穿支蒂隐神经血管网筋膜皮瓣的临床意义:在临床实践中笔者认为：①应用股后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣与成人比较，在成人其皮瓣切取的范围在上界为小腿的中上1/3为限，皮瓣逆行转移后比较安全[1.2]，但儿童血管组织和皮肤尚在发育过程，儿童的血管较成人相对较粗，供血范围相对较广，皮肤血运丰富，皮下组织疏松，皮肤韧性良好，因此皮瓣切取的范围超过成人的上限仍较为安全。②影响远端蒂皮瓣成活的关键问题是皮瓣静脉回流的充分与否。切取较长的远端蒂皮瓣，必须从改善其静脉回流人手，临床皮瓣设计中，尽可能减少静脉血逆流瓣膜方向回流的范围，以适应无瓣膜的细小吻合支的代偿能力。因此切取皮肤行皮下游离时，应防止隐神经及其伴行动脉及静脉分离。为确保皮瓣的血供，穿支蒂需携带2～3cm的深筋膜，较宽的深筋膜转移时保持蒂部松弛，保证皮瓣的血供。如果大隐静脉包含在内的病例，有条件的情况下，逆行岛状皮瓣的大隐静脉断端（或静脉分支）可与受区静脉作吻合，使迷宫样的静脉回流变成生理性的静脉回流，减轻皮瓣的肿胀，增加皮瓣完全成活的概率。
3．3 注意事项为了确保手术成功并获得预期的临床效果，应注意以下几个问题：①受区创面清创要彻底，必须将感染创面的深层坏死组织完全切除，以防患儿皮瓣覆盖创面后再感染导致手术失败。②术前应根据患者年龄、部位、缺损面积及受区情况综合评估，根据结果行皮瓣的手术设计和切取，术前用多普勒血流仪检查，了解皮支穿出点的位置，以确立皮瓣的旋转点。③切取皮瓣要超过创面 0．5～1．0cm，以减少皮肤缝合张力，并可于皮瓣设计时在蒂部带一皮桥，并明道转移，避免蒂部扭曲和压迫。避免因静脉回流受阻影响皮瓣成活。皮瓣肿胀明显时要及时拆除张力性缝线，同时进行皮瓣局部按摩，如果皮瓣远端有少部分坏死，可让其自行皮肤修复，不需要再次切除表面坏死区皮肤和植皮，但需要时间的等待，一般需2～3个月自行愈合。④儿童术后疼痛耐受较差，实施护理、换药等治疗时易哭闹躁动引起皮瓣的肿胀加重，危及皮瓣的成活。术后肢体应使用石膏托外固定有效制动，保护皮瓣，同时予以亚冬眠治疗。注意补充血容量，保持水电解质与酸碱平衡。
参考文献
[1] 罗柏清，撤柯狄，广东辉．带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复 跟键及足跟软组织缺损．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（l）：74～75
[2] 钟世镇，徐永清，周长.皮神经营养血管皮瓣解部基础及命外，中华显微外科杂志,1999，22（1）：37
作者单位：274035 山东省菏泽市中医医院显微外科