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头部肿瘤和颅骨骨髓炎病灶清除后,多数患者存在较大的创面合并颅骨缺损和硬脑膜外露,部分病人甚至出现硬脑膜缺损(1)。由于颅骨缺损面积过大或存在肿瘤及感染复发的可能,常常无法进行一期植骨或肽网移植修复颅骨缺损,因此,游离皮瓣移植常常成为治疗此类疾病的唯一选择。我科近年曾先后收治此类患者9例,均采用股前外侧皮瓣游离移植,配合细致的术后观察护理,取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 病例情况 本组共9例,男性8例,女性1例,年龄16岁～60岁。其中5例为烧伤后瘢痕性秃发,且局部反复破溃,形成颅骨骨髓炎,有3例已发生癌变;1例为狼咬伤后瘢痕性秃发,后形成颅骨骨髓炎;1例为感染性秃发,形成纤维肉瘤;2例为原发性头皮鳞状细胞癌。9例中有8例颅骨受累,出现颅骨缺损。
1.2 手术方式采用全麻下彻底清除病灶后皮瓣移植。9例患者经局部清除病灶后均存在面积为9cm×11cm～16cm×22cm的创面,8例患者存在颅骨缺损,面积为3cm×4cm～15cm×16cm。全部采用股前外侧皮瓣游离移植,皮瓣面积为10cm×13cm～17cm×23cm,其中8例皮瓣全部成活,1例皮瓣部分成活。典型病例手术前后照片如图1～4。
2 观察和护理要点
2.1 术前准备
图1 头皮磷状细胞癌术前
2.1.1 心理准备 此类患者病程一般都比较长,经历了长时间的病痛折磨,有过多次就医经历,心理压力巨大,对手术感到紧张、恐惧和焦虑,且对手术的成功抱有很高的期望。护理人员应以高度的同情心关心和体贴他们,了解他们内心的感受,介绍过去同种手术成功的病例来帮助他们消除紧张情绪,鼓励他们树立战胜疾病的信心,争取他们积极配合手术。
2.1.2 皮肤准备 对有破溃、感染的创面,术前应积极处理。每日用1∶5000呋喃西林溶液湿敷、换药,以保持创面清洁,待感染控制后方可行手术。术前一日,剃头、供区大腿及会阴部毛发,并用75%酒精擦拭,术晨再擦拭一遍。
2.1.3 环境准备 常规更换清洁的床单被套,彻底清扫病房,紫外线空气消毒,备齐烤灯、电炉、室温计、多普勒血流探测仪、皮温计等。术后安置在安静整洁的病房,室温保持在25℃左右,严禁吸烟,减少探视。
2.2 术后观察和护理
图2 术前头顶部创面
2.2.1 生命体征的观察 由于手术创面大、时间长,并且位于头顶部,术后应严密观察生命体征变化,每30分钟观察记录一次,平稳后改为1小时～2小时一次。注意保持呼吸道通畅,做好全麻插管后呼吸道的管理。
2.2.2 血容量的判断 术后最易发生的并发症是血容量不足,表现为皮肤苍白、口干、烦躁、尿少、血压下降、脉压差减小等。血容量不足可致游离皮瓣血管内血栓形成,导致皮瓣坏死。因此,当出现血容量不足表现时,应及时补充血液及胶体溶液。
图3 皮瓣修复后10天
2.2.3 体位及保温 术后取平卧位,头部稍抬高,以利皮瓣静脉回流,减轻皮瓣水肿。供区下肢抬高制动,以防供区移植皮片移位。为防止寒冷刺激引起血管痉挛而致血管栓塞,室温应保持在25℃,局部用60W普通炽热灯烘烤,但距离皮瓣应在45cm以上,以防皮瓣灼伤。若患者术后出现发热,应避免采用头枕冰袋或酒精擦浴的方法进行降温,以防引起皮肤血管收缩。
2.2.4 移植皮瓣血运的观察 血管危象主要发生在术后3～5天内,特别是术后24小时。术后1～2天应每小时细致观察皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈反应和血管搏动情况,一切正常后改为每2小时观察一次,术后5天内如果血供一直良好,则可改为每天观察4～6次,至7～10天为止。当发生静脉栓塞时的局部表现是:皮瓣颜色渐变为青紫,皮温降低,毛细血管充盈时间明缩短(用细棉棒轻压皮瓣,使之苍白,迅速移去棉棒后正常情况皮色应在1～2秒钟内转为红润);皮瓣肿胀明显或有水泡。动脉痉挛或栓塞的表现则为:皮瓣色泽红白相间,逐渐苍白或腊黄色、皮缘不出血;皮温低于正常;毛细血管充盈反应时间延长;多普勒探测不到血管搏动或搏动微弱。观察时需注意,观察色泽变化,应避免在强烈光照下进行,以免识别不清;对于皮下脂肪肥厚的皮瓣,毛细血管充盈反应和血管搏动常不明显,可借超声波血流探测仪来确定,更为准确可靠;临床上有时不能单从某一方面判定是否有血液循环障碍,还要通过皮瓣全部和局部反应来判断。一个正常存活的组织,都有其一定的硬度和弹性,如皮瓣变得松软,失去弹性,就表示正常血液循环已出现障碍。一旦发现异常,要及时报告医生,以便及时处理,挽救皮瓣。有动物实验证明,静脉栓塞超过6小时,动脉栓塞超过9小时,因缺血再灌注损伤致皮瓣发生不可逆转性损伤,皮瓣难以挽救成活。
2.2.5 负压引流管的护理 防止扭曲、打折和拔脱,保持有效的负压引流。若出现引流不畅,致皮瓣下积血形成血肿。由于多数病人有颅骨缺损,血肿压迫脑组织,可导致颅内压升高,也可直接影响到皮瓣的成活。若引流量过多(24小时超过100ml),说明有活动性出血的可能,应及时进行止血处理。
2.2.6 用药的护理 为防止吻合血管血栓、血管危象发生,手术后常规使用抗凝药物和扩血管药物5天～7天,常用药物包括低分子右旋糖苷、阿斯匹林、妥拉苏林、潘生丁、罂粟碱等。在使用过程中,要注意患者的出血倾向和每一种药物的副反应,注射速度一定要缓慢。
图4 术后15天
2.2.7 预防感染 由于多数患者术前有感染,或发生经久不愈的慢性颅骨骨髓炎,术后全身应用敏感有效的抗生素,时间应在一周以上,局部充分引流,可减少感染的发生。护理过程中要注意观察局部有无感染的征象。
3 讨论
3.1 头皮烧伤后瘢痕性秃发临床较常见,如果未采用头皮扩张术及时修复秃发区,患者为了遮盖秃发区,可能常年戴帽,由于摩擦极易破溃,破溃后又不易愈合,长期的慢性炎症刺激可导致局部发生癌变,本组病历中有3例已经发生了癌变,另3例慢性颅骨骨髓炎的患者其病理检查显示有鳞状上皮假瘤样增生,如果不及时治疗,也有恶变可能。因此,对瘢痕性秃发的病人应早期积极处理,在可能的情况下,采用头皮扩张术早期治愈秃发区。
3.2 对创面较大且合并有颅骨缺损、特别是合并有硬脑膜缺损的患者及时进行修补可起到保护脑组织的作用,股前外侧皮瓣含有阔筋膜,坚韧的阔筋膜可以增加皮瓣对脑组织的保护作用。另外大腿前外侧皮下脂肪比较厚,进一步增加了对脑组织的保护,可同时修复硬脑膜和头皮。本组9例患者无一例后期需要进一步进行颅骨的修复,效果良好。
3.3 影响移植皮瓣成活的因素很多,除患者自身的情况和手术者的操作技巧外,细致的、高水平的护理也起着至关重要的作用。由于手术部位在头颅部,且多数患者合并有颅骨或硬脑膜缺损,手术过程相当于开颅手术。因此,术后生命体征观察和监测尤为重要。另外,术后72小时以内是游离皮瓣移植后能否成活的关键时期,保温措施一定要切实得当,皮瓣血运的观察一定要仔细,及时准确地发现血运障碍,尽早进行血管探查是挽救移植皮瓣的关键。此手术对护理的要求高,实际工作中,有时对皮瓣血运障碍的判断不易准确掌握,要求我们注意不断积累总结经验。
参考文献
1 张涤生主编.显微修复外科学.北京:人民卫生出版社,1985
2 汪良能,高学书主编.整形外科学.北京:人民卫生出版社.1996
3 罗力生,高建华,陈林峰等.股前外侧皮瓣的应用.第一军医大学学报.1984;4:1
收稿日期 1999-06-10
编辑/张惠娟
1 临床资料
1.1 病例情况 本组共9例,男性8例,女性1例,年龄16岁～60岁。其中5例为烧伤后瘢痕性秃发,且局部反复破溃,形成颅骨骨髓炎,有3例已发生癌变;1例为狼咬伤后瘢痕性秃发,后形成颅骨骨髓炎;1例为感染性秃发,形成纤维肉瘤;2例为原发性头皮鳞状细胞癌。9例中有8例颅骨受累,出现颅骨缺损。
1.2 手术方式采用全麻下彻底清除病灶后皮瓣移植。9例患者经局部清除病灶后均存在面积为9cm×11cm～16cm×22cm的创面,8例患者存在颅骨缺损,面积为3cm×4cm～15cm×16cm。全部采用股前外侧皮瓣游离移植,皮瓣面积为10cm×13cm～17cm×23cm,其中8例皮瓣全部成活,1例皮瓣部分成活。典型病例手术前后照片如图1～4。
2 观察和护理要点
2.1 术前准备
图1 头皮磷状细胞癌术前
2.1.1 心理准备 此类患者病程一般都比较长,经历了长时间的病痛折磨,有过多次就医经历,心理压力巨大,对手术感到紧张、恐惧和焦虑,且对手术的成功抱有很高的期望。护理人员应以高度的同情心关心和体贴他们,了解他们内心的感受,介绍过去同种手术成功的病例来帮助他们消除紧张情绪,鼓励他们树立战胜疾病的信心,争取他们积极配合手术。
2.1.2 皮肤准备 对有破溃、感染的创面,术前应积极处理。每日用1∶5000呋喃西林溶液湿敷、换药,以保持创面清洁,待感染控制后方可行手术。术前一日,剃头、供区大腿及会阴部毛发,并用75%酒精擦拭,术晨再擦拭一遍。
2.1.3 环境准备 常规更换清洁的床单被套,彻底清扫病房,紫外线空气消毒,备齐烤灯、电炉、室温计、多普勒血流探测仪、皮温计等。术后安置在安静整洁的病房,室温保持在25℃左右,严禁吸烟,减少探视。
2.2 术后观察和护理
图2 术前头顶部创面
2.2.1 生命体征的观察 由于手术创面大、时间长,并且位于头顶部,术后应严密观察生命体征变化,每30分钟观察记录一次,平稳后改为1小时～2小时一次。注意保持呼吸道通畅,做好全麻插管后呼吸道的管理。
2.2.2 血容量的判断 术后最易发生的并发症是血容量不足,表现为皮肤苍白、口干、烦躁、尿少、血压下降、脉压差减小等。血容量不足可致游离皮瓣血管内血栓形成,导致皮瓣坏死。因此,当出现血容量不足表现时,应及时补充血液及胶体溶液。
图3 皮瓣修复后10天
2.2.3 体位及保温 术后取平卧位,头部稍抬高,以利皮瓣静脉回流,减轻皮瓣水肿。供区下肢抬高制动,以防供区移植皮片移位。为防止寒冷刺激引起血管痉挛而致血管栓塞,室温应保持在25℃,局部用60W普通炽热灯烘烤,但距离皮瓣应在45cm以上,以防皮瓣灼伤。若患者术后出现发热,应避免采用头枕冰袋或酒精擦浴的方法进行降温,以防引起皮肤血管收缩。
2.2.4 移植皮瓣血运的观察 血管危象主要发生在术后3～5天内,特别是术后24小时。术后1～2天应每小时细致观察皮瓣色泽、温度、毛细血管充盈反应和血管搏动情况,一切正常后改为每2小时观察一次,术后5天内如果血供一直良好,则可改为每天观察4～6次,至7～10天为止。当发生静脉栓塞时的局部表现是:皮瓣颜色渐变为青紫,皮温降低,毛细血管充盈时间明缩短(用细棉棒轻压皮瓣,使之苍白,迅速移去棉棒后正常情况皮色应在1～2秒钟内转为红润);皮瓣肿胀明显或有水泡。动脉痉挛或栓塞的表现则为:皮瓣色泽红白相间,逐渐苍白或腊黄色、皮缘不出血;皮温低于正常;毛细血管充盈反应时间延长;多普勒探测不到血管搏动或搏动微弱。观察时需注意,观察色泽变化,应避免在强烈光照下进行,以免识别不清;对于皮下脂肪肥厚的皮瓣,毛细血管充盈反应和血管搏动常不明显,可借超声波血流探测仪来确定,更为准确可靠;临床上有时不能单从某一方面判定是否有血液循环障碍,还要通过皮瓣全部和局部反应来判断。一个正常存活的组织,都有其一定的硬度和弹性,如皮瓣变得松软,失去弹性,就表示正常血液循环已出现障碍。一旦发现异常,要及时报告医生,以便及时处理,挽救皮瓣。有动物实验证明,静脉栓塞超过6小时,动脉栓塞超过9小时,因缺血再灌注损伤致皮瓣发生不可逆转性损伤,皮瓣难以挽救成活。
2.2.5 负压引流管的护理 防止扭曲、打折和拔脱,保持有效的负压引流。若出现引流不畅,致皮瓣下积血形成血肿。由于多数病人有颅骨缺损,血肿压迫脑组织,可导致颅内压升高,也可直接影响到皮瓣的成活。若引流量过多(24小时超过100ml),说明有活动性出血的可能,应及时进行止血处理。
2.2.6 用药的护理 为防止吻合血管血栓、血管危象发生,手术后常规使用抗凝药物和扩血管药物5天～7天,常用药物包括低分子右旋糖苷、阿斯匹林、妥拉苏林、潘生丁、罂粟碱等。在使用过程中,要注意患者的出血倾向和每一种药物的副反应,注射速度一定要缓慢。
图4 术后15天
2.2.7 预防感染 由于多数患者术前有感染,或发生经久不愈的慢性颅骨骨髓炎,术后全身应用敏感有效的抗生素,时间应在一周以上,局部充分引流,可减少感染的发生。护理过程中要注意观察局部有无感染的征象。
3 讨论
3.1 头皮烧伤后瘢痕性秃发临床较常见,如果未采用头皮扩张术及时修复秃发区,患者为了遮盖秃发区,可能常年戴帽,由于摩擦极易破溃,破溃后又不易愈合,长期的慢性炎症刺激可导致局部发生癌变,本组病历中有3例已经发生了癌变,另3例慢性颅骨骨髓炎的患者其病理检查显示有鳞状上皮假瘤样增生,如果不及时治疗,也有恶变可能。因此,对瘢痕性秃发的病人应早期积极处理,在可能的情况下,采用头皮扩张术早期治愈秃发区。
3.2 对创面较大且合并有颅骨缺损、特别是合并有硬脑膜缺损的患者及时进行修补可起到保护脑组织的作用,股前外侧皮瓣含有阔筋膜,坚韧的阔筋膜可以增加皮瓣对脑组织的保护作用。另外大腿前外侧皮下脂肪比较厚,进一步增加了对脑组织的保护,可同时修复硬脑膜和头皮。本组9例患者无一例后期需要进一步进行颅骨的修复,效果良好。
3.3 影响移植皮瓣成活的因素很多,除患者自身的情况和手术者的操作技巧外,细致的、高水平的护理也起着至关重要的作用。由于手术部位在头颅部,且多数患者合并有颅骨或硬脑膜缺损,手术过程相当于开颅手术。因此,术后生命体征观察和监测尤为重要。另外,术后72小时以内是游离皮瓣移植后能否成活的关键时期,保温措施一定要切实得当,皮瓣血运的观察一定要仔细,及时准确地发现血运障碍,尽早进行血管探查是挽救移植皮瓣的关键。此手术对护理的要求高,实际工作中,有时对皮瓣血运障碍的判断不易准确掌握,要求我们注意不断积累总结经验。
参考文献
1 张涤生主编.显微修复外科学.北京:人民卫生出版社,1985
2 汪良能,高学书主编.整形外科学.北京:人民卫生出版社.1996
3 罗力生,高建华,陈林峰等.股前外侧皮瓣的应用.第一军医大学学报.1984;4:1
收稿日期 1999-06-10
编辑/张惠娟