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【摘要】 目的：探讨小儿先天性心脏病介入封堵术中的护理配合经验。方法：选取本院于2011年1月-2012年12月收治的79例行小儿先天性心脏病介入封堵术治疗的患者，根据介入术的手术特点开展术中护理配合。结果：79例患儿手术均顺利，封堵成功率100%，无严重并发症发生。封堵器位置准确稳定，未影响周围结构功能，杂音基本消失，无明显的胸闷、胸痛。术后3 d复查TTE无1例残余分流，复查胸部正侧位片可见封堵器影，疗效满意确切。结论：实施科学、合理、有效的术中护理配合，不仅能够提高先天性心脏病介入封堵术的成功率，還能降低术中并发症发生率，敏锐的术中观察及熟练的术中护理配合是完成手术的重要保证。
【关键词】 小儿先天性心脏病； 介入封堵术； 临床护理路径； 术后并发症
Nursing of Interventional Occlusion for Congenital Heart Disease in Children/WEI Hong-mei.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：062-064
【Abstract】 Objective：To explore nursing strategies in the interventional treatment of congenital heart disease，and to accumulate experience for clinical nursing. Method：Seventy-nine cases with congenital heart disease were selected from January 2010 to December 2011 in the hospital and treated with the interventional therapy. According to the operation characteristics of interventional therapy， nursing cooperation during the operation was provided. Result：Seventy-nine patients successfully completed operation， the successful rate was 100%， without serious complications. The position of occluder was accurate and stable， the surrounding structure function was not affected， the murmur was disappeared， no chest tightness， chest pain. After 3 days of the operation， no residual shunt with TTE during reviewing， and lateral chest radiographs were visible occluder shadow. Conclusion：The implementation of scientific nursing in operation， is reasonable， effective. It not only can improve the success rate of congenital disease interventional operation， but also can reduce the incidence of complications. It is worth popularizing in clinic.
【Key words】 Children with congenital heart disease； Amplatz closure； Clinical nursing pathway； Postoperative complications
First-author’s address： Mount Nanxi Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.030
先天性心脏病是新生儿或儿童常见的心脏疾病，该病不仅会降低患儿的生活质量，更是会威胁小儿的生命安全[1]。所以，针对该病的临床诊治已经引起国内外专家学者的广泛关注。随着近年来医疗技术水平和医疗仪器的完善，越来越多的先心病小儿获得了痊愈的希望，其中心导管介入术治疗是当前应用最广的治疗手段[2]。由于该治疗方案属于微创方式，且具有术后恢复快的优势，因此越来越受到医务人员和患者家属的青睐[3]。但由于先天性心脏病患者群体较为特殊，年龄普遍较低，所以在手术全程过程中配合依从性往往不高，不仅会增加术后并发症的发生率，更是会影响手术的成功率[4-5]。所以，如何给患者提供一套行之有效的护理方案，在手术全程中给予指导和护理，显得意义重大。故笔者本次旨在总结小儿先天性心脏病的术中护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月-2012年12月行封堵介入治疗小儿先心病79例，其中男37例，女42例，年龄3～10岁，平均年龄5.2岁。动脉导管未闭（PDA）16例、房间隔缺损（ASD）24例、室间隔缺损（VSD）39例。所有病例均经临床体格检查、心电图、心脏X线平片及彩色多普勒超声心动图（TTE）检查，确诊为先天性心脏病者。
1.2 方法 术前需行诱导麻醉，使用山莨菪碱使患儿情绪镇静；之后再实施全身麻醉处理，药物包括丙泊酚、氯胺酮、芬太尼。根据患儿术前行TTE检查，显示PDA、ASD、VSD边缘和大小，行右侧股动脉、股静脉穿刺，将导管置入相应位置，选择合适的封堵器，进行封堵。 2 结果
79例患儿手术均顺利，封堵成功率100%，无严重并发症发生。封堵器位置准确稳定，未影响周围结构功能，杂音基本消失，无明显的胸闷、胸痛，术后3 d复查TTE无1例残余分流，复查胸部正侧位片可见封堵器影，疗效满意确切。
3 术中护理
3.1 患儿经麻醉后取舒适体位，将其头部偏向一侧，避免因术中牵扯神经或麻醉药物副作用引起小儿恶心、呕吐，导致返流物误吸。给小儿安置心电监护仪，监测血压、呼吸、心率及血氧饱和度。另外，在麻醉前，护士需准备好抢救药品和仪器，包括心电除颤仪、吸引器及呼吸机等，为患儿的抢救争取宝贵时间。
3.2 注意观察生命体征 护士需记录患者生命体征的动态变化情况，包括心率、血压、体温、脉搏等客观生理指标，麻醉过程应始终在场，观察患儿面色表情，做好各项应急处理。
3.3 呼吸的监测 由于患儿生理功能尚未发育完全，而采取静脉复合麻醉会导致副作用的出现，尤其对于小儿的呼吸功能有明显的抑制作用。所以，护士需密切监测小儿的血氧饱和度，确保该指标数值不低于95%，若指标浮动较大，应及时告知手术医生，采取有效干预手段。麻醉还会引起小儿意识丧失，所以极易发生舌后坠引起肺通气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留的出现。因此，护士术中可在小儿背部垫一软枕，抬高下颚，以开放气道。另外，护士可在小儿鼻孔处放置一棉花，观察小儿的呼吸频率、节律、幅度。若小儿出现鼻翼扇动、呼吸频率加大，嘴唇发绀时，应及时报告医生，避免呼吸衰竭发生。
3.4 嚴密监测心律失常 导管进入心腔时，可能出现心律失常，多由导管刺激心房、心室肌、房室交界区引起，应及时提醒术者暂停操作，迅速退出导管，同时备好利多卡因、阿托品注射液，以便急用。
3.5 术中密切配合 护士应熟悉整个手术流程，并密切注意医生的实时手术进展，及时、快速地递送医生所需的手术器材。另外，护士需充当观察者的角色，在手术全程中关注小儿的面部神态和检测指标，一旦发现异常，配合医生进行抢救[6]。
3.6 手术完毕后拔除鞘管时动作应轻柔迅速，为了避免拔除鞘管后引发大出血，护士应用无菌纱布覆盖并用手按压20 min，之后待无渗血后，用无菌弹力胶带进行加压包扎。在此期间，护士需观察小儿的足背动脉搏动和局部皮肤温度[7]。并详细告知家属注意事项。待小儿清醒后，护士需耐心地询问小儿的主观感受、疼痛程度，并做好记录。为了避免穿刺部位感染化脓，每隔2天需更换一次纱布，操作需严格遵循无菌原则，并注意包扎力度适中，避免造成下肢血液受阻引起组织坏死[8]。
4 讨论
近年来随着大气污染和食品安全问题的日益严重，先天性心脏病的发病率也呈现逐年攀升的迹象[9]。而小儿先天性瓣膜异常，会影响心脏功能，导致心输出量异常，使机体处于缺血、缺氧的异常生理状况[10]。而小儿又处于生长发育阶段，不佳的心功能会影响其正常的生理发育的同时，还会降低小儿的生活质量，增加小儿生理上的痛苦和心理方面的焦虑、恐惧[11]。所以，针对小儿先天病的临床诊治目前已经引起国内外专家学者的广泛重视。由于当前医疗技术水平的提高和医疗设备的完善，介入手术治疗在临床上的推广也日益成熟。因为小儿先天性心脏病介入封堵术治疗因其创伤小、疗效好、安全性高、无手术瘢痕等优点受到医务人员的极大青睐，在临床的治疗中也收到了可喜的进步[12]。但由于小儿的年龄较小，介入术需实施全身麻醉，这对于生理状况尚未发育完善的儿童而言是一个巨大的生理挑战。另外，该手术方式由于涉及人体重要脏器，再加上小儿生理状况发育尚未完全，在术中发生风险的几率相较于成年人而言要大许多[13]。所以提供有效的护理服务对于减少术后并发症、提高手术成功率都显得极为关键。对于介入室护士而言，不仅需要提高自身的专业素养，还要加强责任心，提高敏锐的观察力和判断力，及时发现护理问题并给予策略性解决方案[14]。根据患儿的术中情况、手术特点严密观察，并协调及配合医生的手术进展，可以降低并发症的发生率，减轻患儿痛苦，提高介入术的治疗效果。这不仅能提高护士自身的职业价值认同感，还是保证手术成功与否的关键因素。
在麻醉时，患儿由于紧张、恐惧会出现哭闹及体动情况，护士应充分发挥人性化关怀，及时给予小儿言语安慰及肢体鼓励，并按压小儿躯体，以帮助麻醉医生顺利完成麻醉。另外，待麻醉成功后，护士应给患儿安置心电监护仪，实时监测小儿的心率、呼吸频率、脉搏、血压及血氧饱和度，一旦发现异常及时向医生汇报。由于术中实施全麻处理，患儿在术中意识完全丧失，极易出现舌后坠堵塞呼吸道，引起呼吸异常和缺氧症状的出现。所以，护士需监测患者的血氧饱和度，并在术前清理呼吸道，避免痰液在呼吸道积累过多引起窒息。术中，患儿心脏会受到导管及外界空气的刺激，会引发患者出现不同程度的心律失常，此时护士需注重观察小儿的心电图情况，并向心电图结果向医生汇报，让医生做到心中有数。在这个过程中，护士需要协助医生共同监测患者的生命体征，一旦发现心律出现异常，应及时汇报医生，暂停操作并采取对症处理。这就要求护士提高自身对心电图的判读能力，避免因判读失误或遗漏导致医疗事故的发生[15]。在手术结束后，待医生拔出鞘管后，护士需按照规定时间进行按压，因为股动脉处的血压较高，若力度不够无法起到有效止血的目的，若力度较重则会影响下肢循环血液，所以需要把握力度，并询问患儿舒适度。
本次研究结果显示，79例患儿手术均顺利，封堵成功率100%，无严重并发症发生。一方面这与医生的医疗技术水平密切相关，当然也需要护士在手术全程中的精心配合。只有细致、严谨的护理配合策略，才能有效地辅佐医生顺利完成手术。
综上所述，护士需根据小儿先心病介入封堵术的手术特点实施护理配合，这不仅能提高手术成功率，还能降低并发症的发生率。
参考文献
[1]赵玉红，王青，高金秀，等.先天性心脏病介入封堵治疗的围术期护理[J].交通医学，2008，22（2）：203-205. [2]杨蓓，李建美.先心病患者介入治疗后焦虑、抑郁状况分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（2）：18.
[3]陈容，黄贵传.导管室护士在AMI急诊介入治疗中的护理配合[J].海南医学，2009，20（12）：1156-1157.
[4]金葵花，刘群，袁琰琴，等.介入手术后发生血管迷走性反射的预防及处理[J].现代护理，2007，9（6）：439.
[5]王戎.先天性心脏病介入治疗的观察与护理[J].实用医技杂志，2008，15（7）：950-951.
[6]張丽萍，覃艳芳.儿童先天性心脏病介入封堵术中配合与护理[J].北方药学，2012，9（10）：115.
[7]高喜琴.88 例先天性心脏病患儿介入封堵术后护理体会[J].中国实用医药，2011，6（30）：206-207.
[8]梁宁.先天性心脏病介入封堵术42例的护理[J].中国医药指南，2011，9（14）：147-148.
[9]唐翠英，许映兰.先天性心脏病介入治疗的围手术期护理[J].医学理论与实践，2011，24（14）：1700-1701.
[10]韦红英，汤文英，刘丹凤，等.先天性心脏病患儿围手术期的中医辨证施护[J].中国实用护理杂志，2012，28（28）：66-68.
[11]余艳.先天性心脏病患儿围手术期的营养评估与护理[J].护士进修杂志，2012，27（9）：795-796.
[12]朱雪芬，王雁娟，浦敏华.先天性心脏病患儿围术期应用脉搏指示连续心排量监测和护理[J].护士进修杂志，2013，28（1）：32-34.
[13]张志玲，李荣.2例非全身麻醉下行先天性心脏病介入治疗的护理[J].护理实践与研究，2013，10（8）：157.
[14]罗燕华，洪蝶玟，蔡志雄，等.护理干预对行介入治疗手术的先天性心脏病患者的影响[J].广东医学，2013，34（1）：164-166.
[15]王静，孟蕾.先天性心脏病介入治疗的并发症及护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（27）：3340-3342.
（收稿日期：2013-06-13） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 小儿先天性心脏病； 介入封堵术； 临床护理路径； 术后并发症
Nursing of Interventional Occlusion for Congenital Heart Disease in Children/WEI Hong-mei.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：062-064
【Abstract】 Objective：To explore nursing strategies in the interventional treatment of congenital heart disease，and to accumulate experience for clinical nursing. Method：Seventy-nine cases with congenital heart disease were selected from January 2010 to December 2011 in the hospital and treated with the interventional therapy. According to the operation characteristics of interventional therapy， nursing cooperation during the operation was provided. Result：Seventy-nine patients successfully completed operation， the successful rate was 100%， without serious complications. The position of occluder was accurate and stable， the surrounding structure function was not affected， the murmur was disappeared， no chest tightness， chest pain. After 3 days of the operation， no residual shunt with TTE during reviewing， and lateral chest radiographs were visible occluder shadow. Conclusion：The implementation of scientific nursing in operation， is reasonable， effective. It not only can improve the success rate of congenital disease interventional operation， but also can reduce the incidence of complications. It is worth popularizing in clinic.
【Key words】 Children with congenital heart disease； Amplatz closure； Clinical nursing pathway； Postoperative complications
First-author’s address： Mount Nanxi Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.030
先天性心脏病是新生儿或儿童常见的心脏疾病，该病不仅会降低患儿的生活质量，更是会威胁小儿的生命安全[1]。所以，针对该病的临床诊治已经引起国内外专家学者的广泛关注。随着近年来医疗技术水平和医疗仪器的完善，越来越多的先心病小儿获得了痊愈的希望，其中心导管介入术治疗是当前应用最广的治疗手段[2]。由于该治疗方案属于微创方式，且具有术后恢复快的优势，因此越来越受到医务人员和患者家属的青睐[3]。但由于先天性心脏病患者群体较为特殊，年龄普遍较低，所以在手术全程过程中配合依从性往往不高，不仅会增加术后并发症的发生率，更是会影响手术的成功率[4-5]。所以，如何给患者提供一套行之有效的护理方案，在手术全程中给予指导和护理，显得意义重大。故笔者本次旨在总结小儿先天性心脏病的术中护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月-2012年12月行封堵介入治疗小儿先心病79例，其中男37例，女42例，年龄3～10岁，平均年龄5.2岁。动脉导管未闭（PDA）16例、房间隔缺损（ASD）24例、室间隔缺损（VSD）39例。所有病例均经临床体格检查、心电图、心脏X线平片及彩色多普勒超声心动图（TTE）检查，确诊为先天性心脏病者。
1.2 方法 术前需行诱导麻醉，使用山莨菪碱使患儿情绪镇静；之后再实施全身麻醉处理，药物包括丙泊酚、氯胺酮、芬太尼。根据患儿术前行TTE检查，显示PDA、ASD、VSD边缘和大小，行右侧股动脉、股静脉穿刺，将导管置入相应位置，选择合适的封堵器，进行封堵。 2 结果
79例患儿手术均顺利，封堵成功率100%，无严重并发症发生。封堵器位置准确稳定，未影响周围结构功能，杂音基本消失，无明显的胸闷、胸痛，术后3 d复查TTE无1例残余分流，复查胸部正侧位片可见封堵器影，疗效满意确切。
3 术中护理
3.1 患儿经麻醉后取舒适体位，将其头部偏向一侧，避免因术中牵扯神经或麻醉药物副作用引起小儿恶心、呕吐，导致返流物误吸。给小儿安置心电监护仪，监测血压、呼吸、心率及血氧饱和度。另外，在麻醉前，护士需准备好抢救药品和仪器，包括心电除颤仪、吸引器及呼吸机等，为患儿的抢救争取宝贵时间。
3.2 注意观察生命体征 护士需记录患者生命体征的动态变化情况，包括心率、血压、体温、脉搏等客观生理指标，麻醉过程应始终在场，观察患儿面色表情，做好各项应急处理。
3.3 呼吸的监测 由于患儿生理功能尚未发育完全，而采取静脉复合麻醉会导致副作用的出现，尤其对于小儿的呼吸功能有明显的抑制作用。所以，护士需密切监测小儿的血氧饱和度，确保该指标数值不低于95%，若指标浮动较大，应及时告知手术医生，采取有效干预手段。麻醉还会引起小儿意识丧失，所以极易发生舌后坠引起肺通气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留的出现。因此，护士术中可在小儿背部垫一软枕，抬高下颚，以开放气道。另外，护士可在小儿鼻孔处放置一棉花，观察小儿的呼吸频率、节律、幅度。若小儿出现鼻翼扇动、呼吸频率加大，嘴唇发绀时，应及时报告医生，避免呼吸衰竭发生。
3.4 嚴密监测心律失常 导管进入心腔时，可能出现心律失常，多由导管刺激心房、心室肌、房室交界区引起，应及时提醒术者暂停操作，迅速退出导管，同时备好利多卡因、阿托品注射液，以便急用。
3.5 术中密切配合 护士应熟悉整个手术流程，并密切注意医生的实时手术进展，及时、快速地递送医生所需的手术器材。另外，护士需充当观察者的角色，在手术全程中关注小儿的面部神态和检测指标，一旦发现异常，配合医生进行抢救[6]。
3.6 手术完毕后拔除鞘管时动作应轻柔迅速，为了避免拔除鞘管后引发大出血，护士应用无菌纱布覆盖并用手按压20 min，之后待无渗血后，用无菌弹力胶带进行加压包扎。在此期间，护士需观察小儿的足背动脉搏动和局部皮肤温度[7]。并详细告知家属注意事项。待小儿清醒后，护士需耐心地询问小儿的主观感受、疼痛程度，并做好记录。为了避免穿刺部位感染化脓，每隔2天需更换一次纱布，操作需严格遵循无菌原则，并注意包扎力度适中，避免造成下肢血液受阻引起组织坏死[8]。
4 讨论
近年来随着大气污染和食品安全问题的日益严重，先天性心脏病的发病率也呈现逐年攀升的迹象[9]。而小儿先天性瓣膜异常，会影响心脏功能，导致心输出量异常，使机体处于缺血、缺氧的异常生理状况[10]。而小儿又处于生长发育阶段，不佳的心功能会影响其正常的生理发育的同时，还会降低小儿的生活质量，增加小儿生理上的痛苦和心理方面的焦虑、恐惧[11]。所以，针对小儿先天病的临床诊治目前已经引起国内外专家学者的广泛重视。由于当前医疗技术水平的提高和医疗设备的完善，介入手术治疗在临床上的推广也日益成熟。因为小儿先天性心脏病介入封堵术治疗因其创伤小、疗效好、安全性高、无手术瘢痕等优点受到医务人员的极大青睐，在临床的治疗中也收到了可喜的进步[12]。但由于小儿的年龄较小，介入术需实施全身麻醉，这对于生理状况尚未发育完善的儿童而言是一个巨大的生理挑战。另外，该手术方式由于涉及人体重要脏器，再加上小儿生理状况发育尚未完全，在术中发生风险的几率相较于成年人而言要大许多[13]。所以提供有效的护理服务对于减少术后并发症、提高手术成功率都显得极为关键。对于介入室护士而言，不仅需要提高自身的专业素养，还要加强责任心，提高敏锐的观察力和判断力，及时发现护理问题并给予策略性解决方案[14]。根据患儿的术中情况、手术特点严密观察，并协调及配合医生的手术进展，可以降低并发症的发生率，减轻患儿痛苦，提高介入术的治疗效果。这不仅能提高护士自身的职业价值认同感，还是保证手术成功与否的关键因素。
在麻醉时，患儿由于紧张、恐惧会出现哭闹及体动情况，护士应充分发挥人性化关怀，及时给予小儿言语安慰及肢体鼓励，并按压小儿躯体，以帮助麻醉医生顺利完成麻醉。另外，待麻醉成功后，护士应给患儿安置心电监护仪，实时监测小儿的心率、呼吸频率、脉搏、血压及血氧饱和度，一旦发现异常及时向医生汇报。由于术中实施全麻处理，患儿在术中意识完全丧失，极易出现舌后坠堵塞呼吸道，引起呼吸异常和缺氧症状的出现。所以，护士需监测患者的血氧饱和度，并在术前清理呼吸道，避免痰液在呼吸道积累过多引起窒息。术中，患儿心脏会受到导管及外界空气的刺激，会引发患者出现不同程度的心律失常，此时护士需注重观察小儿的心电图情况，并向心电图结果向医生汇报，让医生做到心中有数。在这个过程中，护士需要协助医生共同监测患者的生命体征，一旦发现心律出现异常，应及时汇报医生，暂停操作并采取对症处理。这就要求护士提高自身对心电图的判读能力，避免因判读失误或遗漏导致医疗事故的发生[15]。在手术结束后，待医生拔出鞘管后，护士需按照规定时间进行按压，因为股动脉处的血压较高，若力度不够无法起到有效止血的目的，若力度较重则会影响下肢循环血液，所以需要把握力度，并询问患儿舒适度。
本次研究结果显示，79例患儿手术均顺利，封堵成功率100%，无严重并发症发生。一方面这与医生的医疗技术水平密切相关，当然也需要护士在手术全程中的精心配合。只有细致、严谨的护理配合策略，才能有效地辅佐医生顺利完成手术。
综上所述，护士需根据小儿先心病介入封堵术的手术特点实施护理配合，这不仅能提高手术成功率，还能降低并发症的发生率。
参考文献
[1]赵玉红，王青，高金秀，等.先天性心脏病介入封堵治疗的围术期护理[J].交通医学，2008，22（2）：203-205. [2]杨蓓，李建美.先心病患者介入治疗后焦虑、抑郁状况分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（2）：18.
[3]陈容，黄贵传.导管室护士在AMI急诊介入治疗中的护理配合[J].海南医学，2009，20（12）：1156-1157.
[4]金葵花，刘群，袁琰琴，等.介入手术后发生血管迷走性反射的预防及处理[J].现代护理，2007，9（6）：439.
[5]王戎.先天性心脏病介入治疗的观察与护理[J].实用医技杂志，2008，15（7）：950-951.
[6]張丽萍，覃艳芳.儿童先天性心脏病介入封堵术中配合与护理[J].北方药学，2012，9（10）：115.
[7]高喜琴.88 例先天性心脏病患儿介入封堵术后护理体会[J].中国实用医药，2011，6（30）：206-207.
[8]梁宁.先天性心脏病介入封堵术42例的护理[J].中国医药指南，2011，9（14）：147-148.
[9]唐翠英，许映兰.先天性心脏病介入治疗的围手术期护理[J].医学理论与实践，2011，24（14）：1700-1701.
[10]韦红英，汤文英，刘丹凤，等.先天性心脏病患儿围手术期的中医辨证施护[J].中国实用护理杂志，2012，28（28）：66-68.
[11]余艳.先天性心脏病患儿围手术期的营养评估与护理[J].护士进修杂志，2012，27（9）：795-796.
[12]朱雪芬，王雁娟，浦敏华.先天性心脏病患儿围术期应用脉搏指示连续心排量监测和护理[J].护士进修杂志，2013，28（1）：32-34.
[13]张志玲，李荣.2例非全身麻醉下行先天性心脏病介入治疗的护理[J].护理实践与研究，2013，10（8）：157.
[14]罗燕华，洪蝶玟，蔡志雄，等.护理干预对行介入治疗手术的先天性心脏病患者的影响[J].广东医学，2013，34（1）：164-166.
[15]王静，孟蕾.先天性心脏病介入治疗的并发症及护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（27）：3340-3342.
（收稿日期：2013-06-13） （本文编辑：黄新珍）