论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探討女性乳腺Paget病临床细胞学诊断及治疗方法。方法：回顾性分析自2000年7月至2011年7月共收治乳腺Paget患者21例临床资料。结果：乳头部的湿疹、水泡疹伴刺痛、瘙痒19例；乳头溢液15例；乳头糜烂18例；出现乳房肿块14例，术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例，以根治性切除术治疗为主，5，10年生存率为48.5%和38.8%。结论：细胞学诊断能充分了解乳腺Paget病的细胞学特征，与炎性乳腺癌鉴别。提出保乳联合术后放射治疗是女性乳房单纯Paget病和部分伴有乳房肿块患者的首选治疗方式。
【关键词】女性乳腺Paget病；细胞学诊断；治疗
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0398-01
乳腺Paget病又名乳腺湿疹样癌，是一种特殊类型的乳腺癌，发病率低，占全部乳腺癌的1-3%[1], 临床表现类似炎性乳腺癌(图1)，容易混肴。通过复习我院21例乳腺Paget病临床资料，就其诊断、病理、治疗等问题进行分析，以提高医生尤其是基层医生对Paget病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年7月至2011年7月共收治乳腺Paget患者21例，均为女性，年龄38一65岁，平均年龄51岁,发病2-10年不等。从起病到病理确诊，住院治疗平均时间为5年。主要临床表现为: 乳头部的湿疹、水泡疹伴刺痛、瘙痒19例，占90.48%；乳头溢液15例，占71.43%；乳头糜烂18例，占85.71%；出现乳房肿块（1-5.5cm大小）的患者14例，占66.67%。；腋窝淋巴结肿大者15例；病变位于左侧者7例，右侧者14例。
1.2 手术方式及淋巴结情况 本组中16例行经典根治术，3例行改良根治术，2例行单纯乳房切除。伴有淋巴结转移者14例，均行经典根治术或改良根治术，15例淋巴结转移患者临床表现均有乳头糜烂合并乳房肿块。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。
2 结果
本组合并乳房肿块采用根治性切除术，2例未合并乳房肿块者采用单纯乳房切除。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。采用Kaplan-Meier方法计算生存率[2]，全组病例5，10年生存率为63%和44%。病理证实有腋淋巴结转移者5，10年生存率为48.5%和38.8%。
3 讨论
女性乳腺Paget病在临床上需与炎性乳腺癌鉴别。结合本组的临床资料，乳腺Paget病典型临床表现为病程长，起病缓，刺痛，乳头乳晕区糜烂，反复结痂，脱痂，瘙痒，晚期损害可有乳头凹陷或发生溃疡，甚至烂掉，经对症治疗后，创面可暂时性痂下愈合，但易复发，乳头溢液是常见的伴随体征，在临床上有三种类型：1）只见乳头糜烂；2）乳头糜烂和肿块两者并存；3）只有乳腺肿块。三型均可发生转移，但未触及肿块者少见[3]。而炎性乳腺癌临床特点主要是：1)乳腺肿块伴局部皮肤红、肿、热、痛，片状水肿及橘皮样改变；2)起病急骤，往往在短期内出现乳腺巨大肿块；3)无畏寒发热、白细胞升高等全身炎性反应;4)病变范围大于乳腺皮肤的1/3;5)同侧腋窝可触及肿大淋巴结;6)细针穿刺或病理活检多可查见癌细胞。
本组诊断主要依据组织学检查，只要在乳头乳晕表皮层内找到Paget细胞即可确诊。Paget细胞单个、多个或成簇（图2），分散在炎性细胞中，细胞体积明显增大，核大，异型性，深染，胞浆丰富，呈气球样，易于诊断者识别（图3）。由于该病病程长易合并感染，涂片中还见中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞，有较多鳞状上皮细胞、成纤维细胞及坏死残屑。该病可合并其他类型乳腺癌，本组合并浸润性导管癌7例，合并单纯癌3例，而文献中[4]炎性乳腺癌病理类型也可分浸润性导管癌，髓样癌，单纯癌，硬癌，粘液细胞癌，浸润性小叶癌等，所以笔者认为这两种少见的、特殊类型乳腺癌，虽然在发病机制方面从分子免疫水平有所突破，取得了一定的进展[5]，但是在癌细胞的生物学特性方面应该加强研究，为预防和控制肿瘤生长打下坚实的基础。
乳腺Paget病的治疗方法仍以手术为主，包括：（1）改良根治术或根治术；（2）全乳腺切除术；（3）保乳手术+术后放疗；（4）单纯放疗；（5）其他治疗如化疗或内分泌治疗等。根据组织发生的不同理论，患者的治疗原则不同，根据嗜上皮理论需行全乳切除；根据表皮内转移理论认为保乳手术也是安全的。本组多采用经典根治术，改良根治术，虽然取得了与文献报道相一致的结果，但在选择病例保乳手术方面还没有经验。查阅文献[6]，目前对于乳房Paget病的手术方式选择尚未达成共识。近年来国外越来越多的学者建议行保留乳房的乳房部分切除术，而国内多数专家学者推荐治疗模式为全乳切除术或改良根治术。
保乳的适应证[4]：单纯病伴或不伴导管原位癌，伴随肿块直径≤2cm，排除多中心病灶，腋窝淋巴结阴性时，都可以考虑行保乳手术，手术方式根据伴随癌块的分期及性质决定。Lester [7]认为Paget病保乳的前提是经过查体、超声、乳腺钼靶检查均未发现隐匿性病灶，手术范围应为乳头、乳晕及其下可疑病灶周围至少2cm的乳腺组织、切缘阴性，术后应加以放疗。注意：应完全切除乳头乳晕复合体，但边缘切除多少正常组织是合理的，目前尚无定论，术后是否都应辅助放疗也没有形成共识。
笔者根据学习的经验认为该病的保乳手术联合术后放射治疗是乳房单纯Paget病和部分伴有乳房肿块患者的首选治疗方式，而对大多数伴有乳房肿块的Paget病患者行乳腺癌根治术或改良根治术仍是较安全的治疗选择。在确定行保乳手术时，MRI检查是有意义的。在实行腋窝淋巴结清扫时，前哨淋巴结活检是有必要的。
参考文献：
[1] 江涛，方先勇，朱玉秋.细胞病理学诊断乳腺Paget病的临床意义及其特征探讨[J].医学理论与实践,2010,7(23): 780-781.
[2] 梁鹏，王佑权.乳腺Paget病14例临床分析[J].国际肿瘤学杂志,2006,4(33):315-316.
[3] 冷继红，郝彦勇．细胞学检查诊断乳腺湿疹样癌的临床价值探讨[J]．中国实验诊断学，2009，13(3)：401—402．
[4] 杨金巧，龙启明.炎性乳腺癌18例临床分析[J].四川大学学报医学版，2009,40（1）：183-184.
[5] 刘双格，邢华，续哲莉. 乳腺Paget病的研究现状[J].现代肿瘤医学，2011，7（19）：1432-1433.
[6] 于洪亮，郑荣哲，扬雏良.乳腺Paget病的诊治现状[J].临床外科杂志，2007，9（15）：644-645.
[7]Lester T,Wang J.Differenrt panels of markers should be used to predict mammary Paget,s disease associatted with in situ or invasive carcinoma of the breast[J].Ann Clin Lab sci,2009,39(1):17-24.
【关键词】女性乳腺Paget病；细胞学诊断；治疗
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0398-01
乳腺Paget病又名乳腺湿疹样癌，是一种特殊类型的乳腺癌，发病率低，占全部乳腺癌的1-3%[1], 临床表现类似炎性乳腺癌(图1)，容易混肴。通过复习我院21例乳腺Paget病临床资料，就其诊断、病理、治疗等问题进行分析，以提高医生尤其是基层医生对Paget病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年7月至2011年7月共收治乳腺Paget患者21例，均为女性，年龄38一65岁，平均年龄51岁,发病2-10年不等。从起病到病理确诊，住院治疗平均时间为5年。主要临床表现为: 乳头部的湿疹、水泡疹伴刺痛、瘙痒19例，占90.48%；乳头溢液15例，占71.43%；乳头糜烂18例，占85.71%；出现乳房肿块（1-5.5cm大小）的患者14例，占66.67%。；腋窝淋巴结肿大者15例；病变位于左侧者7例，右侧者14例。
1.2 手术方式及淋巴结情况 本组中16例行经典根治术，3例行改良根治术，2例行单纯乳房切除。伴有淋巴结转移者14例，均行经典根治术或改良根治术，15例淋巴结转移患者临床表现均有乳头糜烂合并乳房肿块。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。
2 结果
本组合并乳房肿块采用根治性切除术，2例未合并乳房肿块者采用单纯乳房切除。术后病理类型以Paget病为主者9例，Paget病合并浸润性导管癌7例，3例为Paget病合并单纯癌，浸润性小叶癌2例。采用Kaplan-Meier方法计算生存率[2]，全组病例5，10年生存率为63%和44%。病理证实有腋淋巴结转移者5，10年生存率为48.5%和38.8%。
3 讨论
女性乳腺Paget病在临床上需与炎性乳腺癌鉴别。结合本组的临床资料，乳腺Paget病典型临床表现为病程长，起病缓，刺痛，乳头乳晕区糜烂，反复结痂，脱痂，瘙痒，晚期损害可有乳头凹陷或发生溃疡，甚至烂掉，经对症治疗后，创面可暂时性痂下愈合，但易复发，乳头溢液是常见的伴随体征，在临床上有三种类型：1）只见乳头糜烂；2）乳头糜烂和肿块两者并存；3）只有乳腺肿块。三型均可发生转移，但未触及肿块者少见[3]。而炎性乳腺癌临床特点主要是：1)乳腺肿块伴局部皮肤红、肿、热、痛，片状水肿及橘皮样改变；2)起病急骤，往往在短期内出现乳腺巨大肿块；3)无畏寒发热、白细胞升高等全身炎性反应;4)病变范围大于乳腺皮肤的1/3;5)同侧腋窝可触及肿大淋巴结;6)细针穿刺或病理活检多可查见癌细胞。
本组诊断主要依据组织学检查，只要在乳头乳晕表皮层内找到Paget细胞即可确诊。Paget细胞单个、多个或成簇（图2），分散在炎性细胞中，细胞体积明显增大，核大，异型性，深染，胞浆丰富，呈气球样，易于诊断者识别（图3）。由于该病病程长易合并感染，涂片中还见中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞，有较多鳞状上皮细胞、成纤维细胞及坏死残屑。该病可合并其他类型乳腺癌，本组合并浸润性导管癌7例，合并单纯癌3例，而文献中[4]炎性乳腺癌病理类型也可分浸润性导管癌，髓样癌，单纯癌，硬癌，粘液细胞癌，浸润性小叶癌等，所以笔者认为这两种少见的、特殊类型乳腺癌，虽然在发病机制方面从分子免疫水平有所突破，取得了一定的进展[5]，但是在癌细胞的生物学特性方面应该加强研究，为预防和控制肿瘤生长打下坚实的基础。
乳腺Paget病的治疗方法仍以手术为主，包括：（1）改良根治术或根治术；（2）全乳腺切除术；（3）保乳手术+术后放疗；（4）单纯放疗；（5）其他治疗如化疗或内分泌治疗等。根据组织发生的不同理论，患者的治疗原则不同，根据嗜上皮理论需行全乳切除；根据表皮内转移理论认为保乳手术也是安全的。本组多采用经典根治术，改良根治术，虽然取得了与文献报道相一致的结果，但在选择病例保乳手术方面还没有经验。查阅文献[6]，目前对于乳房Paget病的手术方式选择尚未达成共识。近年来国外越来越多的学者建议行保留乳房的乳房部分切除术，而国内多数专家学者推荐治疗模式为全乳切除术或改良根治术。
保乳的适应证[4]：单纯病伴或不伴导管原位癌，伴随肿块直径≤2cm，排除多中心病灶，腋窝淋巴结阴性时，都可以考虑行保乳手术，手术方式根据伴随癌块的分期及性质决定。Lester [7]认为Paget病保乳的前提是经过查体、超声、乳腺钼靶检查均未发现隐匿性病灶，手术范围应为乳头、乳晕及其下可疑病灶周围至少2cm的乳腺组织、切缘阴性，术后应加以放疗。注意：应完全切除乳头乳晕复合体，但边缘切除多少正常组织是合理的，目前尚无定论，术后是否都应辅助放疗也没有形成共识。
笔者根据学习的经验认为该病的保乳手术联合术后放射治疗是乳房单纯Paget病和部分伴有乳房肿块患者的首选治疗方式，而对大多数伴有乳房肿块的Paget病患者行乳腺癌根治术或改良根治术仍是较安全的治疗选择。在确定行保乳手术时，MRI检查是有意义的。在实行腋窝淋巴结清扫时，前哨淋巴结活检是有必要的。
参考文献：
[1] 江涛，方先勇，朱玉秋.细胞病理学诊断乳腺Paget病的临床意义及其特征探讨[J].医学理论与实践,2010,7(23): 780-781.
[2] 梁鹏，王佑权.乳腺Paget病14例临床分析[J].国际肿瘤学杂志,2006,4(33):315-316.
[3] 冷继红，郝彦勇．细胞学检查诊断乳腺湿疹样癌的临床价值探讨[J]．中国实验诊断学，2009，13(3)：401—402．
[4] 杨金巧，龙启明.炎性乳腺癌18例临床分析[J].四川大学学报医学版，2009,40（1）：183-184.
[5] 刘双格，邢华，续哲莉. 乳腺Paget病的研究现状[J].现代肿瘤医学，2011，7（19）：1432-1433.
[6] 于洪亮，郑荣哲，扬雏良.乳腺Paget病的诊治现状[J].临床外科杂志，2007，9（15）：644-645.
[7]Lester T,Wang J.Differenrt panels of markers should be used to predict mammary Paget,s disease associatted with in situ or invasive carcinoma of the breast[J].Ann Clin Lab sci,2009,39(1):17-24.