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摘要：尿道下裂是男性儿童常见的先天性泌尿生殖系统畸形。每年平均发病率约1/300～1/250。因手术精细度高，难度大，术后易出现较多并发症。诸多文献指出护理干预对尿道下裂术后成功率和改善生活质量有较大影响，现对尿道下裂术后并发症的护理进展做一综述。
关键词：尿道下裂病;并发症护理;
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
手术是治疗尿道下裂唯一有效方式。近年来有许多新技术、技巧的改进和新缝合材料的引用，让手术成功率显著提高，但仍没有学者对该病的最佳治疗方式下定论。因此，尿道下裂被视为泌尿疾病中的重难点之一[1]。在此将尿道下裂影响因素及护理干预措施做如下综述：
1.尿道下裂术后并发症的影响因素
1.1年龄
目前，临床上对最佳手术年龄未下定论，国外学者认为6～18月是实施尿道下裂手术的理想年龄。而我国学者认为手术年龄太小麻醉风险较大，于学龄前3～4岁为最佳手术年龄。5岁前实施手术，手术成功率较高，随着年龄的增长，术后并发症发生率增大[2]。
1.2营养状况
切口的修复与一般生长和再生有相关联的特殊病理生理过程，修复过程中受机体代谢和患儿营养状况影响。手术前2天开始患儿进半流质饮食，术前1天进流质饮食。术后指导家属可予患儿进食易消化、富含纤维素及促进排便的蔬果，多饮水，预防便秘。按需给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高患儿抵抗力，预防感染，促进术口愈合[3]。
1.3心理状况
良好的心理状态可激活身体的免疫能力，增加抵抗力，降低并发症的发生率。多数复杂的尿道下裂患儿经历过手术的失败，患儿及家属可对再次手术产生抵触、恐惧心理，这些负性心理易影响手术成功率[4]。术前做好患儿家属的心理護理，予家属极大的心理安慰，耐心讲解相关疾病知识及术前宣教，鼓励家属积极参与到患儿的护理过程中，给孩子适当鼓励和满足，积极面对治疗。拉近患儿与家属、医护人员的心理距离，利于后期各项治疗工作的顺利开展。
1.4尿道下裂分型
临床上常用Barcat分型方法，根据阴茎伸直后的尿道外口位置分型，尿道下裂可分为：一、远端型：阴茎头、冠状沟、冠状沟下型;二、中间型：阴茎体、中段阴茎体、近端阴茎体;三、近端型：阴茎阴囊交界、阴囊、会阴型。随着尿道下裂分型越大，缺损越长，术后并发症的发生率越高[5]。
1.5手术方式
尿道下裂手术方式常以阴茎矫直术、尿道成形术和外观成形术为主。不同分型、弯曲阴茎矫治和皮瓣设计与选择有多种方式与方法。将其分两大类，即尿道板的保留或切除。目前常用保留尿道板的尿道下裂手术方式有尿道板纵切卷管尿道成形术及其相关改良术和Onlay术。远端型尿道下裂使用尿道口前移阴茎头成形术或尿道口基底血管皮瓣尿道成形术。必要时需切除尿道板的尿道下裂手术要其他替代物代替尿道板以形成新的尿道，常用方法有横形带蒂包皮瓣尿道成形术及改良术、Koyanagi及其改良术，还有其他对应的分期修复手术方案。目前报道的多种手术方式，预后差异较大，选择合适的手术方式对患儿进行个性化治疗是提高手术成功率的重要手段。
1.6医生的手术经验
影响尿道下裂手术成功率除医院配备专业的专科手术器材和设备以外，还与主刀医生经历的专科培训，是否掌握不同类型尿道下裂的手术方案、处理原则和专业的沟通能力等有关。国外曾报道：一名年轻专科医生持续做5年尿道下裂手术后，调查术后尿道瘘的发生率，结果显示：3年后做的手术成功率明显上升。韩文文[6]等研究表明：学习曲线在10年左右的专家才能独立完成尿道下裂手术，提升手术技巧，减少手术时长和术后并发症。我国为打好基础，住院医师前几年需进行培训，因资格证书考试等原因我国的学习曲线较国外更长。主刀医生是否能根据经验按照不同类型的患者使用最佳的手术方式是治疗尿道下裂成功的关键。
2.尿道下裂术后并发症及护理干预对策
2.1疼痛
疼痛是尿道下裂术后最早，最常见的并发症。轻度疼痛，可通过激励式护理干预[7]或安抚行为[8]如：拥抱、抚触头背部、按摩四肢、及时满足患儿的需求，分散患儿的注意力等措施缓解疼痛，减少患儿及家属对止痛药物的依赖。轻中度疼痛的患儿给予2%利多卡因与生理盐水混合后进行膀胱冲洗[9]，缓解膀胱收缩带来的疼痛。重度疼痛患儿使用盐酸奥布卡因凝胶与复方利多卡因乳膏联合外用涂抹或喷他佐辛肌内注射或静脉给药[10]。
2.2出血、开裂
尿道下裂术后的患儿常因手术刺激出现躁动不安。除积极鼓励患儿，满足患儿的生理及心理需要外，吴淑芳[11]认为：在术中使用庆大霉素4万～8万U溶于250ml生理盐水用注射器冲淋手术创面可防止皮瓣血管干燥痉挛，维持创面和皮瓣血运。及时清理切口表面的尿液或分泌物，保持切口的清洁、干燥、预防感染。术后2周内在切口处使用表皮生长因子喷剂促进切口愈合配合使用双层包扎法压迫止血，避免活动剧烈切口裂开。大腿内侧使用冰袋或每日给予乙烯雌酚可抑制阴茎勃起，预防切口、出血开裂。
2.3感染
感染是使手术成功率降低的重要原因，其中术后出血、尿液引流不畅、护理不当等因素都可能引起术后感染。在术前1周用高锰酸钾溶液浸泡患儿的臀部和外阴，保证手术局部皮肤清洁;术中提前使用可溶性止血纱布包扎预防切口流血结痂，常规使用长效抗菌材料 （JUC） 水溶性制剂， 喷洒于切口处使其形成物理抗菌膜，降低感染发生率[12]。合理应用抗生素基础上，保持大便通畅，鼓励患儿饮水、增加尿量，抗反流精密尿袋预防尿液逆流，确保尿管维持有效引流。如有血痂形成可用0.5%甲硝唑注射液或用红霉素软膏外敷软化血痂表面，使血痂脱落，预防感染。
2.4 尿道瘘 尿道瘘是尿道下裂修复术后最常见的并发症，发病率在5 ～ 50%范围内，尿道下裂成形术后尿瘘修补的失败率为20%～40%[13]。术后使用电磁治疗器、短波治疗仪等工具通过利用血流因素，可使炎症组织的通透性增加，有效控制水肿， 促进切口愈合[14]。有研究表明，腹部双固定法较大腿内侧固定法可有效减少患者活动引起的牵扯痛，防止阴茎低垂及新建尿道受压而引起尿道的坏死可减少尿瘘的发生[15]。马海峰等[16]认为尿道下裂术后延长到6周后再将尿管拔除，与术后2周内拔除尿管对比，尿瘘的发生率更低。但吴志强[17]认为，在二期尿道支架管置入术后早期拔除尿管不增加尿瘘发生率，可明显缩短住院时间，提升患者满意度。两位学者的研究结果均能有效减少术后尿道瘘的发生率，但目前仍没有专家对尿道下裂术后尿管拔除时间达成共识，因此这一结论有待进一步探究。
2.5尿道狭窄
尿道下裂术后普遍认为尿道狭窄最难处理，多数狭窄考虑是患儿尿道解剖结构异常、尿道吻合口处的瘢痕增生或术后尿道外口排尿不畅、尿外渗、出血、感染等引起的管腔狭窄。术后使用尿管无引流袋引流法，每日使用碘伏棉签擦拭尿道口周围，可预防感染，降低尿道狭窄的发生[18]。术后采用3M胶布妥善加固导尿管的管径和接头的衔接处，防止管道扭曲、受压、打折。对肢体躁动患儿适当采用保护性约束，预防非计划性拔管。尿管堵塞时用生理盐水灌注冲洗通管易复堵，李敏等[19]提出，用注射用α糜蛋白酶12000U加入20ml生理盐水进行灌注冲洗，能有效疏通管道，保持导尿管引流通畅，有效降低术后狭窄发生率。
3.小结与展望
护理人员根据患儿术后实际情况开展各项措施，积极规避引发并发症的各项因素，能提升尿道下裂手术成功率。但尿道下裂修复除了要解决正常排尿问题，还有患儿成年后自信心重塑及生育等问题。因此术后随访十分重要。出院后采取互联网+等灵活多样的随访方式，有针对性地给予信息支持，鼓励患儿及家属定期进行门诊随访，以对近期及远期的临床效果进行评价，从而提高患儿远期疗效与生活质量，进而提升护理质量和医院满意度。
参考文献：
[1] 吕逸清， 宋鲁杰， 唐耘熳， 等. 尿道下裂治疗安全共识[J]. 现代泌尿外科杂志， 2021，26（07）： 547-549.
[2] 胡雯. 尿道下裂患儿术后并发症发生率及影响因素分析[J]. 河北医学， 2020，26（01）： 134-137.
[3] 刘园园. 围术期优质护理对尿道下裂患儿术后恢复的影响[J]. 齐鲁护理杂志， 2016，22（22）： 72-73.
[4] 劉冉， 余博， 朱丽. 口腔黏膜游离移植复杂尿道下裂患儿尿道重建术围手术期护理[J]. 中国医疗美容， 2021，11（04）： 112-115.
[5] 李宁秀. 小儿尿道下裂病人术后并发尿道瘘危险因素分析及护理对策[J]. 全科护理， 2021，19（25）： 3579-3581.
[6] 韩文文， 张潍平， 孙宁， 等. 小儿泌尿外科医师尿道下裂学习曲线探讨[J]. 继续医学教育， 2016，30（03）： 51-52.
[7] 康杰， 雷佳芳， 兰平. 激励式干预对尿道下裂儿童术后伤口护理疼痛的影响研究[J]. 当代护士（上旬刊）， 2021，28（03）： 97-100.
[8] 王欢. 安抚行为在尿道下裂术后疼痛患儿中的护理应用[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2019，4（12）： 22-30.
[9] 黄美丽， 谢美玉. 舒适护理在尿道下裂患儿围术期的效果观察[J]. 中国卫生标准管理， 2021，12（01）： 133-135.
[10] 李振武， 张潍平， 孙宁， 等. 国内医院尿道下裂治疗现状调查[J]. 中华小儿外科杂志， 2016，37（06）： 453-458.
[11] 吴淑芳. 132例先天性尿道下裂成形预防术后尿瘘形成的围手术期护理[J]. 当代护士（上旬刊）， 2016（05）： 72-73.
[12] 王学军， 陈月娇， 毛宇， 等. 尿道下裂术后尿路感染的原因及治疗分析[J]. 临床小儿外科杂志， 2017，16（03）： 229-232.
[13] 太荣芬， 保维莉， 齐书武， 等. 长效抗菌材料预防先天性尿道下裂术后感染的临床研究[J]. 皮肤病与性病， 2017，39（05）： 372-373.
[14] 柴海燕， 尹建兵， 杨国平. 红外辐照治疗装置辅助促进伤口愈合的临床研究[J]. 中国医疗器械信息， 2020，26（19）： 100-102.
[15] 陈军肖， 赵雅萱， 赵春玲， 等. 腹部双固定导尿管法在Snodgrass术后管理中的疗效观察[J]. 河北医科大学学报， 2020，41（12）： 1417-1420.
[16] 马海峰， 李春雷， 董晓松， 等. 延长留置导尿时间在减少尿道下裂术后尿瘘中的作用[J]. 中国实用医药， 2016，11（27）： 147-149.
[17] 吴志强. 快速康复外科在二期小儿尿道下裂治疗中的应用[J]. 中国医药科学， 2021，11（12）： 150-153.
[18] 尹艳桃， 张薇. 尿管无引流袋引流法应用于小儿尿道下裂术后的效果观察[J]. 实用医院临床杂志， 2016，13（05）： 196-198.
[19] 李敏， 戴逢伟， 夏群英. α糜蛋白酶用于术后留置尿管阻塞的临床研究[J]. 实用临床医学， 2012，13（04）： 95-96.
作者简介：林丽芳（1997— 05）女，汉族，广西百色右江区，右江民族医学院附属医院，护师，学士，护理学。通讯作者：杨迪
关键词：尿道下裂病;并发症护理;
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
手术是治疗尿道下裂唯一有效方式。近年来有许多新技术、技巧的改进和新缝合材料的引用，让手术成功率显著提高，但仍没有学者对该病的最佳治疗方式下定论。因此，尿道下裂被视为泌尿疾病中的重难点之一[1]。在此将尿道下裂影响因素及护理干预措施做如下综述：
1.尿道下裂术后并发症的影响因素
1.1年龄
目前，临床上对最佳手术年龄未下定论，国外学者认为6～18月是实施尿道下裂手术的理想年龄。而我国学者认为手术年龄太小麻醉风险较大，于学龄前3～4岁为最佳手术年龄。5岁前实施手术，手术成功率较高，随着年龄的增长，术后并发症发生率增大[2]。
1.2营养状况
切口的修复与一般生长和再生有相关联的特殊病理生理过程，修复过程中受机体代谢和患儿营养状况影响。手术前2天开始患儿进半流质饮食，术前1天进流质饮食。术后指导家属可予患儿进食易消化、富含纤维素及促进排便的蔬果，多饮水，预防便秘。按需给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高患儿抵抗力，预防感染，促进术口愈合[3]。
1.3心理状况
良好的心理状态可激活身体的免疫能力，增加抵抗力，降低并发症的发生率。多数复杂的尿道下裂患儿经历过手术的失败，患儿及家属可对再次手术产生抵触、恐惧心理，这些负性心理易影响手术成功率[4]。术前做好患儿家属的心理護理，予家属极大的心理安慰，耐心讲解相关疾病知识及术前宣教，鼓励家属积极参与到患儿的护理过程中，给孩子适当鼓励和满足，积极面对治疗。拉近患儿与家属、医护人员的心理距离，利于后期各项治疗工作的顺利开展。
1.4尿道下裂分型
临床上常用Barcat分型方法，根据阴茎伸直后的尿道外口位置分型，尿道下裂可分为：一、远端型：阴茎头、冠状沟、冠状沟下型;二、中间型：阴茎体、中段阴茎体、近端阴茎体;三、近端型：阴茎阴囊交界、阴囊、会阴型。随着尿道下裂分型越大，缺损越长，术后并发症的发生率越高[5]。
1.5手术方式
尿道下裂手术方式常以阴茎矫直术、尿道成形术和外观成形术为主。不同分型、弯曲阴茎矫治和皮瓣设计与选择有多种方式与方法。将其分两大类，即尿道板的保留或切除。目前常用保留尿道板的尿道下裂手术方式有尿道板纵切卷管尿道成形术及其相关改良术和Onlay术。远端型尿道下裂使用尿道口前移阴茎头成形术或尿道口基底血管皮瓣尿道成形术。必要时需切除尿道板的尿道下裂手术要其他替代物代替尿道板以形成新的尿道，常用方法有横形带蒂包皮瓣尿道成形术及改良术、Koyanagi及其改良术，还有其他对应的分期修复手术方案。目前报道的多种手术方式，预后差异较大，选择合适的手术方式对患儿进行个性化治疗是提高手术成功率的重要手段。
1.6医生的手术经验
影响尿道下裂手术成功率除医院配备专业的专科手术器材和设备以外，还与主刀医生经历的专科培训，是否掌握不同类型尿道下裂的手术方案、处理原则和专业的沟通能力等有关。国外曾报道：一名年轻专科医生持续做5年尿道下裂手术后，调查术后尿道瘘的发生率，结果显示：3年后做的手术成功率明显上升。韩文文[6]等研究表明：学习曲线在10年左右的专家才能独立完成尿道下裂手术，提升手术技巧，减少手术时长和术后并发症。我国为打好基础，住院医师前几年需进行培训，因资格证书考试等原因我国的学习曲线较国外更长。主刀医生是否能根据经验按照不同类型的患者使用最佳的手术方式是治疗尿道下裂成功的关键。
2.尿道下裂术后并发症及护理干预对策
2.1疼痛
疼痛是尿道下裂术后最早，最常见的并发症。轻度疼痛，可通过激励式护理干预[7]或安抚行为[8]如：拥抱、抚触头背部、按摩四肢、及时满足患儿的需求，分散患儿的注意力等措施缓解疼痛，减少患儿及家属对止痛药物的依赖。轻中度疼痛的患儿给予2%利多卡因与生理盐水混合后进行膀胱冲洗[9]，缓解膀胱收缩带来的疼痛。重度疼痛患儿使用盐酸奥布卡因凝胶与复方利多卡因乳膏联合外用涂抹或喷他佐辛肌内注射或静脉给药[10]。
2.2出血、开裂
尿道下裂术后的患儿常因手术刺激出现躁动不安。除积极鼓励患儿，满足患儿的生理及心理需要外，吴淑芳[11]认为：在术中使用庆大霉素4万～8万U溶于250ml生理盐水用注射器冲淋手术创面可防止皮瓣血管干燥痉挛，维持创面和皮瓣血运。及时清理切口表面的尿液或分泌物，保持切口的清洁、干燥、预防感染。术后2周内在切口处使用表皮生长因子喷剂促进切口愈合配合使用双层包扎法压迫止血，避免活动剧烈切口裂开。大腿内侧使用冰袋或每日给予乙烯雌酚可抑制阴茎勃起，预防切口、出血开裂。
2.3感染
感染是使手术成功率降低的重要原因，其中术后出血、尿液引流不畅、护理不当等因素都可能引起术后感染。在术前1周用高锰酸钾溶液浸泡患儿的臀部和外阴，保证手术局部皮肤清洁;术中提前使用可溶性止血纱布包扎预防切口流血结痂，常规使用长效抗菌材料 （JUC） 水溶性制剂， 喷洒于切口处使其形成物理抗菌膜，降低感染发生率[12]。合理应用抗生素基础上，保持大便通畅，鼓励患儿饮水、增加尿量，抗反流精密尿袋预防尿液逆流，确保尿管维持有效引流。如有血痂形成可用0.5%甲硝唑注射液或用红霉素软膏外敷软化血痂表面，使血痂脱落，预防感染。
2.4 尿道瘘 尿道瘘是尿道下裂修复术后最常见的并发症，发病率在5 ～ 50%范围内，尿道下裂成形术后尿瘘修补的失败率为20%～40%[13]。术后使用电磁治疗器、短波治疗仪等工具通过利用血流因素，可使炎症组织的通透性增加，有效控制水肿， 促进切口愈合[14]。有研究表明，腹部双固定法较大腿内侧固定法可有效减少患者活动引起的牵扯痛，防止阴茎低垂及新建尿道受压而引起尿道的坏死可减少尿瘘的发生[15]。马海峰等[16]认为尿道下裂术后延长到6周后再将尿管拔除，与术后2周内拔除尿管对比，尿瘘的发生率更低。但吴志强[17]认为，在二期尿道支架管置入术后早期拔除尿管不增加尿瘘发生率，可明显缩短住院时间，提升患者满意度。两位学者的研究结果均能有效减少术后尿道瘘的发生率，但目前仍没有专家对尿道下裂术后尿管拔除时间达成共识，因此这一结论有待进一步探究。
2.5尿道狭窄
尿道下裂术后普遍认为尿道狭窄最难处理，多数狭窄考虑是患儿尿道解剖结构异常、尿道吻合口处的瘢痕增生或术后尿道外口排尿不畅、尿外渗、出血、感染等引起的管腔狭窄。术后使用尿管无引流袋引流法，每日使用碘伏棉签擦拭尿道口周围，可预防感染，降低尿道狭窄的发生[18]。术后采用3M胶布妥善加固导尿管的管径和接头的衔接处，防止管道扭曲、受压、打折。对肢体躁动患儿适当采用保护性约束，预防非计划性拔管。尿管堵塞时用生理盐水灌注冲洗通管易复堵，李敏等[19]提出，用注射用α糜蛋白酶12000U加入20ml生理盐水进行灌注冲洗，能有效疏通管道，保持导尿管引流通畅，有效降低术后狭窄发生率。
3.小结与展望
护理人员根据患儿术后实际情况开展各项措施，积极规避引发并发症的各项因素，能提升尿道下裂手术成功率。但尿道下裂修复除了要解决正常排尿问题，还有患儿成年后自信心重塑及生育等问题。因此术后随访十分重要。出院后采取互联网+等灵活多样的随访方式，有针对性地给予信息支持，鼓励患儿及家属定期进行门诊随访，以对近期及远期的临床效果进行评价，从而提高患儿远期疗效与生活质量，进而提升护理质量和医院满意度。
参考文献：
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作者简介：林丽芳（1997— 05）女，汉族，广西百色右江区，右江民族医学院附属医院，护师，学士，护理学。通讯作者：杨迪