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【摘要】 目的：探讨子宫内膜异位症伴不孕患者采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗的临床疗效。方法：回顾性分析2012年12月-2016年12月本院收治的子宫内膜异位症伴不孕患者75例的临床资料，根据患者就诊号将其分为观察组（单号）38例和对照组（双号）37例。对照组患者采用腹腔镜手术治疗，观察组患者采用腹腔镜手术联合GnRH-a治疗。比较两组患者的治疗效果、妊娠率、复发率及不良反应发生情况。结果：观察组患者显效率、总有效率、妊娠率分别为52.63%、97.37%、34.21%，均高于对照组的29.73%、81.08%、13.51%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者复发率为15.79%，低于对照组的37.84%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者不良反应发生率为7.89%，高于对照组的5.41%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜手术联合GnRH-a治疗可有效提高子宫内膜异位症的临床效果及患者妊娠率。
【关键词】 腹腔镜； GnRH-a； 子宫内膜异位症伴不孕； 疗效
Efficacy of Laparoscopy Surgery Combined with GnRH-a in Treatment of Endometriosis with Infertility/LI Shi，JIN Sufang，MA Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：021-024
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with GnRH-a in treatment of endometriosis with infertility.Method：The clinical data of 75 cases of endometriosis with infertility treated in our hospital from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the number of patients，they were divided into 38 cases of observation group（single number） and 37 cases of control group（double number）.The control group was treated with laparoscopic surgery，and observation group was treated with laparoscopic surgery combined with GnRH-a.The treatment effect，pregnancy rate，recurrence rate and the occurrence of adverse reactions between two groups were compared.Result：The effective rate，total effective rate and pregnancy rate of observation group were 52.63%，97.37% and 34.21% respectively，which were higher than 29.73%，81.08%，13.51% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 15.79%，which was lower than 37.84% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 7.89%，which was higher than 5.41% of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a can effectively improve the clinical effect and pregnancy rate of patients with endometriosis.
【Key words】 Laparoscopy； GnRH-a； Endometriosis with infertility； Curative effect
First-author’s address：Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.006
子宫内膜异位症是妇科临床常见疾病，可造成患者不孕或慢性盆腔疼痛，好发于育龄期女性，是女性生育年龄阶段常见疾病[1-2]，患病率10%～15%，近年来该疾病发病率呈增高趋势，30～40岁女性患子宫内膜异位症者约25%，其中50%子宫内膜异位症患者可出现不孕症[3]，成为导致育龄女性不孕的三大因素之一（输卵管、排卵障碍及子宫内膜异位症）。研究发现，子宫内膜异位症可导致女性生育能力下降還可增加自然流产、宫外孕、早产等不良妊娠结局的发生率[4]，对患者的生活质量、家庭和社会稳定产生严重影响。目前临床治疗子宫内膜异位症常采用药物治疗和手术治疗两种[5]，药物治疗可缓解患者症状、治疗后妊娠率不高且复发率较高。随着腹腔镜手术广泛应用于妇科[6]，其可减灭病变、分离粘连、减轻患者症状及促进生育，成为治疗子宫内膜异位症的首选手术方式[7-8]。文献[9]报道显示，腹腔镜手术与药物联合治疗子宫内膜异位症伴不孕症患者后可提高患者妊娠率及降低其复发率。本次笔者采用腹腔镜联合GnRH-a（诺雷德）治疗子宫内膜异位症伴不孕患者进行效果研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年12月-2016年12月本院收治的宫内膜异位症伴不孕患者75例的临床资料。子宫内膜异位症分期标准参照美国生殖协会分期标准[10]，不孕诊断标准为正常性生活未避孕1年未怀孕者。纳入标准：患者术前有痛经或性交痛；经腹腔镜及术后病理检查确诊为子宫内膜异位症；患者月经规律、月经第2～3天性激素检查显示卵巢储备功能无异常、未有排卵障碍、无生殖道畸形和宫腔病变，术中通液双侧输卵管畅通；20岁<年龄<45岁；患者配偶无不孕因素；本次治疗前3个月内均未服用任何激素者；没有其他可造成不孕的相关原因。排除标准：不符合纳入标准者；患有多种免疫系统疾病；患有急慢性疾病；患有盆腔结核患者；患有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；患有严重精神疾病者；患有严重言语障碍者；配偶精液异常者；患者有盆腔手术史者；阴道子宫畸形者；术后避孕、无正常性生活者；患者一般临床资料不全及用药依从性差对治疗效果产生影响者；输卵管积液及积脓者；术后使用除GnRH-a外其他药物治疗者；敏感体质，对本次用药过敏者。根据患者就诊号将其分为观察组（单号）38例和对照组（双号）37例。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用腹腔镜手术治疗，于患者月经结束（干净）后3～7 d内在气管插管全麻下进行腹腔镜手术，由临床经验丰富操作者进行手术并对子宫内膜异位症进行分期，术式根据病灶类型、位置、大小及分布范围进行选择，巧克力囊肿、颗粒囊肿患者采用囊肿剥除术进行治疗，在剥离后采用电凝术进行止血；盆腔腹膜异位症病灶采用烧灼术和异位结节切除术，盆腔粘连患者进行粘连分解术对粘连部位分解，对盆腔正常解剖位置尽可能恢复，使用电凝尽可能对明显色素沉着性病灶进行减灭，输卵管伞端粘连患者行粘连松解术同时对输卵管进行造口术和术中实施美兰通液术对患者输卵管畅通情况进行检查。手术结束后采用大量生理盐水对患者盆腔进行反复冲洗，在手术创面均匀涂抹透明质酸钠凝胶1～2支以预防术后再次粘连，须将术中剥除的卵巢囊肿壁和切除的异位病灶标本送病理检查。患者术后不使用任何药物治疗，避孕1个月后开始试孕。
1.2.2 观察组 采用腹腔镜手术治疗联合GnRH-a治疗，腹腔镜手术治疗同对照组，术后第3天肌肉注射诺雷德（药品通用名：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，生产厂家：Astra Zeneca UK Limited，进口药品注册证号JX20010474，注射剂）3.6 mg，28 d/次，共注射3次。
1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者的治疗效果、妊娠率、复发率及不良反应发生情况。治疗效果评价标准：显效为患者临床症状显著消失及盆腔包块显著减少；有效为患者临床症状有所减轻及盆腔包块减少；无效为患者临床症状及盆腔包块无变化甚至出现恶化。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组年龄23～40岁，平均（29.46±3.28）岁；平均不孕时间（2.69±1.36）年；平均孕次（1.24±0.12）次；原发性不孕症18例，继发性不孕症20例。对照组年龄23～40岁，平均（29.21±3.22）岁；平均不孕时间（2.71±1.34）年；平均孕次（1.20±0.14）次；原发性不孕症19例，继发性不孕症18例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者治疗效果比较 观察组患者显效率为52.63%、总有效率为97.37%，均高于对照组的29.73%、81.08%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
2.3 两组患者妊娠、复发情况比较 观察组患者妊娠率高于对照组，复发率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
2.4 两组患者不良反应比较 观察组患者不良反应发生率为7.89%，略高于对照组的5.41%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）
3 讨论
子宫内膜异位症是导致患者不孕的主要因素之一[11]，相关研究指出，子宫内膜异位症导致患者不孕的因素较复杂，子宫内膜异位症造成患者盆腔粘连，破坏盆腔的正常结构，影响排卵、输卵管拾卵及精子的输送功能而导致患者不孕；内分泌功能及排卵异常而引起黄体功能不足、卵泡生长异常及黄素化卵泡不破综合征造成卵巢功能异常而致使不孕；子宫内膜容受性改变对胚胎种植产生影响[12]，腹腔液增多、激活的巨噬細胞募集增加及白介素-1、肿瘤坏死因子等炎症介质的增多使内环境改变导致患者免疫功能失调而对精子在子宫内成活率产生影响致使不孕[13]。由于子宫内膜异位症患者多为育龄女性，对生育均有要求，治疗后尽快怀孕是其根本目的[14]，因此，治疗子宫内膜异位症及提高治疗后患者妊娠率成为临床医师研究的重点和热点。
腹腔镜手术视野清楚，可及时发现病灶并进行处理[15]，但对输卵管内部、隐匿部位及微小病灶较难彻底清除，故术后对患者妊娠仍然有或多或少的影响，对粘连进行分解以恢复盆腔解剖结构，但重度内异症病灶破坏了输卵管结构，手术虽可恢复正常盆腔解剖结构但对输卵管卵巢功能破坏的完全恢复较困难[16]。GnRH-a为10肽类化合物[17]，是临床常用药物，通过对脑垂体功能的调节降低患者体内雌激素水平，研究发现，子宫内膜组织和异位内膜组织都表达GnRH受体[18]，GnRH-a直接与内膜受体结合而对内膜细胞的增殖和血管生成进行有效的抑制并促进其凋亡[19]，降低患者腹腔液中炎性因子浓度从而减轻炎性反应，还可对隐匿及微小病灶的生长进行抑制并促进病灶的萎缩，术后联合药物治疗是临床治疗子宫内膜异位症的重要手段[20]，促进手术无法清除的微小病灶及残余病灶的萎缩及吸收。本研究分别采用单纯腹腔镜手术治疗和腹腔镜联合GnRH-a对75例子宫内膜异位症患者进行治疗，结果显示，观察组患者显效率为52.63%、总有效率为97.37%、妊娠率为34.21%，均高于对照组的29.73%、81.08%、13.51%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者复发率为15.79%，低于对照组的37.84%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。 综上所述，腹腔镜联合GnRH-a治疗可有效提高子宫内膜异位症的临床效果及患者妊娠率。
参考文献
[1]朱国平，张甦.子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法对妊娠率的影响[J].中国性科学，2015，24（6）：86-88.
[2]钱睿亚，卢丹，盛洁，等.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后后续治疗的方法探讨[J].北京医学，2017，39（6）：603-606.
[3]张晓兰，陈艳，栾小娜，等.腹腔镜术式治疗子宫内膜异位症有效性和安全性分析[J].中国性科学，2016，25（5）：57-59.
[4]王静，董艳，焦艳.GnRH-a治疗子宫内膜异位症对于患者FSH E2 IL-18及TNF-α等的变化影响[J].浙江临床医学，2017，19（8）：1424-1425.
[5]陈能，康佳丽，刘晓俊，等.促性腺激素释放激素激动剂联合加味桂枝茯苓汤对子宫内膜异位症不孕患者血清细胞因子的影响[J].中国药业，2017，26（15）：27-29.
[6]王淑君，洛若愚，涂佳慧，等.GnRH-a联合反加疗法对子宫内膜异位症保守性手术后患者疗效的Meta分析[J].中国妇幼保健，2015，30（18）：3109-3112.
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[20]黄俊花，刘明星，陈晓红，等.不同临床病理类型子宫内膜异位症合并不孕患者生育力的研究[J].中国微创外科杂志，2017，17（7）：594-598.
（收稿日期：2017-11-30） （本文编辑：董悦）
【关键词】 腹腔镜； GnRH-a； 子宫内膜异位症伴不孕； 疗效
Efficacy of Laparoscopy Surgery Combined with GnRH-a in Treatment of Endometriosis with Infertility/LI Shi，JIN Sufang，MA Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：021-024
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with GnRH-a in treatment of endometriosis with infertility.Method：The clinical data of 75 cases of endometriosis with infertility treated in our hospital from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the number of patients，they were divided into 38 cases of observation group（single number） and 37 cases of control group（double number）.The control group was treated with laparoscopic surgery，and observation group was treated with laparoscopic surgery combined with GnRH-a.The treatment effect，pregnancy rate，recurrence rate and the occurrence of adverse reactions between two groups were compared.Result：The effective rate，total effective rate and pregnancy rate of observation group were 52.63%，97.37% and 34.21% respectively，which were higher than 29.73%，81.08%，13.51% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 15.79%，which was lower than 37.84% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 7.89%，which was higher than 5.41% of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a can effectively improve the clinical effect and pregnancy rate of patients with endometriosis.
【Key words】 Laparoscopy； GnRH-a； Endometriosis with infertility； Curative effect
First-author’s address：Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.006
子宫内膜异位症是妇科临床常见疾病，可造成患者不孕或慢性盆腔疼痛，好发于育龄期女性，是女性生育年龄阶段常见疾病[1-2]，患病率10%～15%，近年来该疾病发病率呈增高趋势，30～40岁女性患子宫内膜异位症者约25%，其中50%子宫内膜异位症患者可出现不孕症[3]，成为导致育龄女性不孕的三大因素之一（输卵管、排卵障碍及子宫内膜异位症）。研究发现，子宫内膜异位症可导致女性生育能力下降還可增加自然流产、宫外孕、早产等不良妊娠结局的发生率[4]，对患者的生活质量、家庭和社会稳定产生严重影响。目前临床治疗子宫内膜异位症常采用药物治疗和手术治疗两种[5]，药物治疗可缓解患者症状、治疗后妊娠率不高且复发率较高。随着腹腔镜手术广泛应用于妇科[6]，其可减灭病变、分离粘连、减轻患者症状及促进生育，成为治疗子宫内膜异位症的首选手术方式[7-8]。文献[9]报道显示，腹腔镜手术与药物联合治疗子宫内膜异位症伴不孕症患者后可提高患者妊娠率及降低其复发率。本次笔者采用腹腔镜联合GnRH-a（诺雷德）治疗子宫内膜异位症伴不孕患者进行效果研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2012年12月-2016年12月本院收治的宫内膜异位症伴不孕患者75例的临床资料。子宫内膜异位症分期标准参照美国生殖协会分期标准[10]，不孕诊断标准为正常性生活未避孕1年未怀孕者。纳入标准：患者术前有痛经或性交痛；经腹腔镜及术后病理检查确诊为子宫内膜异位症；患者月经规律、月经第2～3天性激素检查显示卵巢储备功能无异常、未有排卵障碍、无生殖道畸形和宫腔病变，术中通液双侧输卵管畅通；20岁<年龄<45岁；患者配偶无不孕因素；本次治疗前3个月内均未服用任何激素者；没有其他可造成不孕的相关原因。排除标准：不符合纳入标准者；患有多种免疫系统疾病；患有急慢性疾病；患有盆腔结核患者；患有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者；患有严重精神疾病者；患有严重言语障碍者；配偶精液异常者；患者有盆腔手术史者；阴道子宫畸形者；术后避孕、无正常性生活者；患者一般临床资料不全及用药依从性差对治疗效果产生影响者；输卵管积液及积脓者；术后使用除GnRH-a外其他药物治疗者；敏感体质，对本次用药过敏者。根据患者就诊号将其分为观察组（单号）38例和对照组（双号）37例。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用腹腔镜手术治疗，于患者月经结束（干净）后3～7 d内在气管插管全麻下进行腹腔镜手术，由临床经验丰富操作者进行手术并对子宫内膜异位症进行分期，术式根据病灶类型、位置、大小及分布范围进行选择，巧克力囊肿、颗粒囊肿患者采用囊肿剥除术进行治疗，在剥离后采用电凝术进行止血；盆腔腹膜异位症病灶采用烧灼术和异位结节切除术，盆腔粘连患者进行粘连分解术对粘连部位分解，对盆腔正常解剖位置尽可能恢复，使用电凝尽可能对明显色素沉着性病灶进行减灭，输卵管伞端粘连患者行粘连松解术同时对输卵管进行造口术和术中实施美兰通液术对患者输卵管畅通情况进行检查。手术结束后采用大量生理盐水对患者盆腔进行反复冲洗，在手术创面均匀涂抹透明质酸钠凝胶1～2支以预防术后再次粘连，须将术中剥除的卵巢囊肿壁和切除的异位病灶标本送病理检查。患者术后不使用任何药物治疗，避孕1个月后开始试孕。
1.2.2 观察组 采用腹腔镜手术治疗联合GnRH-a治疗，腹腔镜手术治疗同对照组，术后第3天肌肉注射诺雷德（药品通用名：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂，生产厂家：Astra Zeneca UK Limited，进口药品注册证号JX20010474，注射剂）3.6 mg，28 d/次，共注射3次。
1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者的治疗效果、妊娠率、复发率及不良反应发生情况。治疗效果评价标准：显效为患者临床症状显著消失及盆腔包块显著减少；有效为患者临床症状有所减轻及盆腔包块减少；无效为患者临床症状及盆腔包块无变化甚至出现恶化。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 观察组年龄23～40岁，平均（29.46±3.28）岁；平均不孕时间（2.69±1.36）年；平均孕次（1.24±0.12）次；原发性不孕症18例，继发性不孕症20例。对照组年龄23～40岁，平均（29.21±3.22）岁；平均不孕时间（2.71±1.34）年；平均孕次（1.20±0.14）次；原发性不孕症19例，继发性不孕症18例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者治疗效果比较 观察组患者显效率为52.63%、总有效率为97.37%，均高于对照组的29.73%、81.08%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
2.3 两组患者妊娠、复发情况比较 观察组患者妊娠率高于对照组，复发率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）
2.4 两组患者不良反应比较 观察组患者不良反应发生率为7.89%，略高于对照组的5.41%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）
3 讨论
子宫内膜异位症是导致患者不孕的主要因素之一[11]，相关研究指出，子宫内膜异位症导致患者不孕的因素较复杂，子宫内膜异位症造成患者盆腔粘连，破坏盆腔的正常结构，影响排卵、输卵管拾卵及精子的输送功能而导致患者不孕；内分泌功能及排卵异常而引起黄体功能不足、卵泡生长异常及黄素化卵泡不破综合征造成卵巢功能异常而致使不孕；子宫内膜容受性改变对胚胎种植产生影响[12]，腹腔液增多、激活的巨噬細胞募集增加及白介素-1、肿瘤坏死因子等炎症介质的增多使内环境改变导致患者免疫功能失调而对精子在子宫内成活率产生影响致使不孕[13]。由于子宫内膜异位症患者多为育龄女性，对生育均有要求，治疗后尽快怀孕是其根本目的[14]，因此，治疗子宫内膜异位症及提高治疗后患者妊娠率成为临床医师研究的重点和热点。
腹腔镜手术视野清楚，可及时发现病灶并进行处理[15]，但对输卵管内部、隐匿部位及微小病灶较难彻底清除，故术后对患者妊娠仍然有或多或少的影响，对粘连进行分解以恢复盆腔解剖结构，但重度内异症病灶破坏了输卵管结构，手术虽可恢复正常盆腔解剖结构但对输卵管卵巢功能破坏的完全恢复较困难[16]。GnRH-a为10肽类化合物[17]，是临床常用药物，通过对脑垂体功能的调节降低患者体内雌激素水平，研究发现，子宫内膜组织和异位内膜组织都表达GnRH受体[18]，GnRH-a直接与内膜受体结合而对内膜细胞的增殖和血管生成进行有效的抑制并促进其凋亡[19]，降低患者腹腔液中炎性因子浓度从而减轻炎性反应，还可对隐匿及微小病灶的生长进行抑制并促进病灶的萎缩，术后联合药物治疗是临床治疗子宫内膜异位症的重要手段[20]，促进手术无法清除的微小病灶及残余病灶的萎缩及吸收。本研究分别采用单纯腹腔镜手术治疗和腹腔镜联合GnRH-a对75例子宫内膜异位症患者进行治疗，结果显示，观察组患者显效率为52.63%、总有效率为97.37%、妊娠率为34.21%，均高于对照组的29.73%、81.08%、13.51%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者复发率为15.79%，低于对照组的37.84%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。 综上所述，腹腔镜联合GnRH-a治疗可有效提高子宫内膜异位症的临床效果及患者妊娠率。
参考文献
[1]朱国平，张甦.子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法对妊娠率的影响[J].中国性科学，2015，24（6）：86-88.
[2]钱睿亚，卢丹，盛洁，等.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后后续治疗的方法探讨[J].北京医学，2017，39（6）：603-606.
[3]张晓兰，陈艳，栾小娜，等.腹腔镜术式治疗子宫内膜异位症有效性和安全性分析[J].中国性科学，2016，25（5）：57-59.
[4]王静，董艳，焦艳.GnRH-a治疗子宫内膜异位症对于患者FSH E2 IL-18及TNF-α等的变化影响[J].浙江临床医学，2017，19（8）：1424-1425.
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（收稿日期：2017-11-30） （本文编辑：董悦）