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[摘要]目的比较两种糖尿病健康教育模式，即医务人员全程管理模式和松散管理模式，对2型糖尿病患者自我效能的影响。方法将2型糖尿病患者随机分为对照组（A组，即松散管理组）和试验组（B组，即全程管理组），分别纳入92例和100例患者。收集患者的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）及糖化血红蛋白（HbAlC）等指标。患者在糖尿病专科护士指导下填写糖尿病自我效能评价表。结果与A组比较，试验后6个月时B组的HbAlC和血糖更低、下降幅度更明显。与试验前比较，A、B两组试验后6个月患者自我效能均得到明显提高；与A组比较，B组提高更明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论医务人员全程管理的健康教育模式能提高2型糖尿病患者的自我效能。
[关键词]2型糖尿病；健康教育；自我效能；全程管理模式
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2016）23-09-04
糖尿病患病人数呈不断上升趋势，预计从2011年到2030年全球糖尿病患病人数将由3.66亿增至5.52亿。我国是糖尿病大国，大约11.6%的成年人患有糖尿病，总计超过1.1亿人。加强对2型糖尿病患者的健康教育，提高患者的生活质量是非常重要的。但目前我国糖尿病健康教育模式主要是改变患者的知识和态度，对于糖尿病患者行为的改变往往重视不够。而恰恰患者行为改变被认为是衡量糖尿病自我管理教育（diabetes mellitus self-management education，DMSE）成功与否的标志之一。国外有研究表明，自我效能的提高是健康行为改变的最佳体现，可以增加糖尿病健康教育的有效性。本研究旨在比较医务人员全程管理模式和松散管理模式，对2型糖尿病患者自我效能的影响，为更好地开展糖尿病健康教育工作，全面和有效地实施护理综合干预，制定糖尿病健康教育对策提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年9月～2015年4月门诊血糖控制不良的2型糖尿病患者192例，其中男82例，女110例。纳入标准：病程大于1年、空腹血糖（FPG）≥7.2mmol/L或餐后2h血糖（PPG）≥10.0mmol/L、HbAlC≥7.0%、生活能自理、有语言交流能力、自愿参与调查的2型糖尿病患者。有严重肝肾功能不全、严重心力衰竭、认知功能障碍者除外。
1.2方法
1.2.1干预方法将符合标准的糖尿病患者随机分为对照组（A组）和试验组（B组），A组患者男42例，女50例。B组患者男40例，女60例。A组教育內容包括：糖尿病基础知识、饮食、运动、药物、监测等，所有纳入的患者分3～4批进行教育，每批患者教育3～4次，每次半天课程。由非固定的糖尿病专科护士和医生组成教育小组，课程结束后由糖尿病专科护士在访视时间内对患者进行随访。B组患者教育内容和培训方式同A组，但在此基础上，糖尿病专科护士在患者填写相关调查表后分析影响血糖控制的因素，提出患者在糖尿病知识、行为或心理等方面问题的诊断，由固定的糖尿病专科医生、专科护士和心理咨询师等对其进行有针对性的辅导，并全程管理。于课程结束后3、6个月随访两种教育方式干预后效果，包括血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等，采用糖尿病患者自我效能量表进行测评，比较不同健康教育模式对两组患者自我效能的影响程度。
1.2.2评价方法采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES），分为血糖管理效能、行为管理效能、特殊情况管理效能和遵医效能4个维度，共20个条目，其中血糖管理效能维度包括“当我的血糖太高时，我有能力自己调整我的血糖值”等3个条目；行为管理效能维度包括“我有能力选择有利于我的健康饮食”等10个条目；特殊情况管理效能维度包括包括“在特殊节日时，我仍然能遵循健康的饮食计划”等4个条目；遵医效能维度包括“我能每年至少去看医生4次，以监测我的健康状况”等3个条目。每个条目分别分为0～10分，11个等级评分，“0”代表“完全无信心”；“5”代表“有一半的信心”；“10”代表“完全有信心”。20个条目总分值范围为0～200分，分数越高，说明自我效能水平越高。该量表已在澳大利亚、瑞士、英国、美国等许多国家使用和修订，具有良好的信度和效度。
1.2.3统计学方法所有统计数据使用SPSSl9.0处理，两组间比较采用独立样本t检验，各组试验前后比较采用配对t检验。非正态分布数据的两组间比较采用两独立样本秩和检验，各组试验前后比较采用配对秩和检验。
2.结果
2.1一般资料
两组患者的年龄、糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、FPG、PPG和HbAlC经比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2试验前后两组患者的HbAlc和血糖变化
试验前和试验后6个月A组与B组HbAlC、FPG和PPG变化。试验后6个月与试验前比较，A组HbAlC由试验前的7.97%下降到7.23%，B组HbAlC由试验前的7.81%下降到7.12%，差异具有统计学意义。但试验后6个月时，A组与B组间的HbAlC比较，无统计学差异。试验前和试验后6个月的FPG和PPG比较A组FPG由8.02mmol/L下降到7.1lmmoffL，B组FPG由8.16mmol/L下降到7.43mmol/L；A组PPG由12.91mmol/L下降到11.96mmol/L，B组PPG由13.23mmol/L下降到10.75mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3试验前后两组患者的自我效能比较.
自我管理效能量表由血糖管理能力、行为管理能力、特殊情况管理能力和遵医能力4个维度，20个条目组成。与试验前比较，试验后6个月时A组自我管理效能总平均分由（7 25±1.66）提升到（7.32±1.55），但差异无统计学意义（P>0.05）；B组总平均分由（6.65±1.65）提升到（7.75±1.17），差异有统计学意义（P<0.05）。A组试验前的血糖管理效能、行为管理效能和总平均分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组试验后6个月的血糖管理效能、遵医效能和总平均分均显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 3.讨论
自我效能（self-efficacy）是指人们对其执行某一行为能力的主观判断，以及对达到预期效果的能力所产生的自信心。有研究表明，2型糖尿病患者的自我效能和其健康状况呈正相关，也就是说，自我效能水平高的患者，在学习糖尿病知识和技能等方面具有更多的自信，能坦然地面对与解决生活中的各种问题，并且能够保持健康的习惯，而这种健康的习惯对其预防并发症，改善生活质量具有重要的意义。
本项研究中，医务人员对B组患者通过全程随访管理，及时发现其行为改变中存在的问题，进一步提出解决方案，由固定的专职医生、糖尿病专科护士和心理咨询师有针对性地对其进行辅导。结果显示，两种健康教育管理模式均可使2型糖尿病患者的HbAlC和血糖降低，试验后6个月时，A组与B组之间比较，B组的HbAlC和血糖更低、下降幅度更明显，但无统计学差異。这可能与本研究纳入样本量较少和观察时间较短有关。但在自我效能方面，B组患者的自我效能在血糖管理能力、行为管理能力、特殊情况管理能力和遵医能力4个维度，与A组患者比较明显增强，差异具有统计学意义。提示医务人员全程管理的健康教育模式有助于增强2型糖尿病患者的自我效能，提高患者面对与解决问题的自信心，促进患者自觉做好疾病的自我管理，从而改变糖尿病患者的行为，最终将实现血糖的良好控制。
试验前糖尿病患者自我效能4个维度得分，从高到低依次是：遵医效能>血糖管理效能>行为管理效能>特殊情况管理效能。遵医效能和血糖管理效能的得分最高，原因可能是降糖药物治疗、血糖的水平变化能让患者直接感受到治疗的效果，从而使患者对遵医用药和处理高低血糖更加重视和自信，故呈现较高的自我效能。而行为管理效能和特殊情况管理效能的平均水平偏低，表明多数患者对改变长期形成的饮食、运动等行为习惯缺乏自信，特别是缺乏在特殊情况下自我管理的信心。因此，有必要加强对糖尿病患者行为方面的管理以及特殊情况下自我管理方面的健康教育和专业指导，鼓励患者之间的相互学习，并在借鉴别人的行为中获益。
班杜拉在1977年提出的自我效能理论中提出，一个人除非是相信自己有能力通过自己的行为达到预期的目标，否则很少会有行为的动机。糖尿病患者的自我效能水平的高低，决定其对该疾病的治疗态度，进而影响患者的治疗行为，也就是对治疗的依从性。因此，糖尿病教育者应针对患者自我效能影响因素采取必要的措施，使患者改变错误的观念，帮助其逐步形成正确的治疗态度和信念，增强患者信心并鼓励患者应用自己掌握的知识和技术实施自我管理，从而提高患者的自我效能水平。
由于2型糖尿病是一种需要终生接受治疗的慢性代谢性疾病，所以医务人员对患者的健康教育管理应该是连续而全面的。患者良好行为习惯的形成需要一个长久的过程，这就要求患者做到持之以恒。糖尿病教育者要改变患者以往固有的、不良的行为习惯也是一个艰难的过程，而自我效能影响着人们的行为选择，所以教育者除了要向患者强调持之以恒的重要性，还要运用激励的方式，减少患者遇到困难的挫折感，及时反馈在行为改变过程中的每一个微小进步，增加保持良好行为习惯的成就感。通过这样一种医务人员全程、连续的教育模式，提高糖尿病患者的自我效能水平。
综上所述，全程管理的健康教育模式能提高2型糖尿病患者的自我效能，增强患者控制糖尿病的自信心，从而改变糖尿病患者的行为。而自我效能的提高和行为习惯的改变是一个长久的过程，因此，对两组患者进行长期追踪，进一步了解全程管理的健康教育模式对患者自我效能及血糖控制的长期效果很有必要。
[关键词]2型糖尿病；健康教育；自我效能；全程管理模式
[中图分类号]R587.1
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2016）23-09-04
糖尿病患病人数呈不断上升趋势，预计从2011年到2030年全球糖尿病患病人数将由3.66亿增至5.52亿。我国是糖尿病大国，大约11.6%的成年人患有糖尿病，总计超过1.1亿人。加强对2型糖尿病患者的健康教育，提高患者的生活质量是非常重要的。但目前我国糖尿病健康教育模式主要是改变患者的知识和态度，对于糖尿病患者行为的改变往往重视不够。而恰恰患者行为改变被认为是衡量糖尿病自我管理教育（diabetes mellitus self-management education，DMSE）成功与否的标志之一。国外有研究表明，自我效能的提高是健康行为改变的最佳体现，可以增加糖尿病健康教育的有效性。本研究旨在比较医务人员全程管理模式和松散管理模式，对2型糖尿病患者自我效能的影响，为更好地开展糖尿病健康教育工作，全面和有效地实施护理综合干预，制定糖尿病健康教育对策提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年9月～2015年4月门诊血糖控制不良的2型糖尿病患者192例，其中男82例，女110例。纳入标准：病程大于1年、空腹血糖（FPG）≥7.2mmol/L或餐后2h血糖（PPG）≥10.0mmol/L、HbAlC≥7.0%、生活能自理、有语言交流能力、自愿参与调查的2型糖尿病患者。有严重肝肾功能不全、严重心力衰竭、认知功能障碍者除外。
1.2方法
1.2.1干预方法将符合标准的糖尿病患者随机分为对照组（A组）和试验组（B组），A组患者男42例，女50例。B组患者男40例，女60例。A组教育內容包括：糖尿病基础知识、饮食、运动、药物、监测等，所有纳入的患者分3～4批进行教育，每批患者教育3～4次，每次半天课程。由非固定的糖尿病专科护士和医生组成教育小组，课程结束后由糖尿病专科护士在访视时间内对患者进行随访。B组患者教育内容和培训方式同A组，但在此基础上，糖尿病专科护士在患者填写相关调查表后分析影响血糖控制的因素，提出患者在糖尿病知识、行为或心理等方面问题的诊断，由固定的糖尿病专科医生、专科护士和心理咨询师等对其进行有针对性的辅导，并全程管理。于课程结束后3、6个月随访两种教育方式干预后效果，包括血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等，采用糖尿病患者自我效能量表进行测评，比较不同健康教育模式对两组患者自我效能的影响程度。
1.2.2评价方法采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES），分为血糖管理效能、行为管理效能、特殊情况管理效能和遵医效能4个维度，共20个条目，其中血糖管理效能维度包括“当我的血糖太高时，我有能力自己调整我的血糖值”等3个条目；行为管理效能维度包括“我有能力选择有利于我的健康饮食”等10个条目；特殊情况管理效能维度包括包括“在特殊节日时，我仍然能遵循健康的饮食计划”等4个条目；遵医效能维度包括“我能每年至少去看医生4次，以监测我的健康状况”等3个条目。每个条目分别分为0～10分，11个等级评分，“0”代表“完全无信心”；“5”代表“有一半的信心”；“10”代表“完全有信心”。20个条目总分值范围为0～200分，分数越高，说明自我效能水平越高。该量表已在澳大利亚、瑞士、英国、美国等许多国家使用和修订，具有良好的信度和效度。
1.2.3统计学方法所有统计数据使用SPSSl9.0处理，两组间比较采用独立样本t检验，各组试验前后比较采用配对t检验。非正态分布数据的两组间比较采用两独立样本秩和检验，各组试验前后比较采用配对秩和检验。
2.结果
2.1一般资料
两组患者的年龄、糖尿病病程、BMI、收缩压、舒张压、FPG、PPG和HbAlC经比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2试验前后两组患者的HbAlc和血糖变化
试验前和试验后6个月A组与B组HbAlC、FPG和PPG变化。试验后6个月与试验前比较，A组HbAlC由试验前的7.97%下降到7.23%，B组HbAlC由试验前的7.81%下降到7.12%，差异具有统计学意义。但试验后6个月时，A组与B组间的HbAlC比较，无统计学差异。试验前和试验后6个月的FPG和PPG比较A组FPG由8.02mmol/L下降到7.1lmmoffL，B组FPG由8.16mmol/L下降到7.43mmol/L；A组PPG由12.91mmol/L下降到11.96mmol/L，B组PPG由13.23mmol/L下降到10.75mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3试验前后两组患者的自我效能比较.
自我管理效能量表由血糖管理能力、行为管理能力、特殊情况管理能力和遵医能力4个维度，20个条目组成。与试验前比较，试验后6个月时A组自我管理效能总平均分由（7 25±1.66）提升到（7.32±1.55），但差异无统计学意义（P>0.05）；B组总平均分由（6.65±1.65）提升到（7.75±1.17），差异有统计学意义（P<0.05）。A组试验前的血糖管理效能、行为管理效能和总平均分均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组试验后6个月的血糖管理效能、遵医效能和总平均分均显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 3.讨论
自我效能（self-efficacy）是指人们对其执行某一行为能力的主观判断，以及对达到预期效果的能力所产生的自信心。有研究表明，2型糖尿病患者的自我效能和其健康状况呈正相关，也就是说，自我效能水平高的患者，在学习糖尿病知识和技能等方面具有更多的自信，能坦然地面对与解决生活中的各种问题，并且能够保持健康的习惯，而这种健康的习惯对其预防并发症，改善生活质量具有重要的意义。
本项研究中，医务人员对B组患者通过全程随访管理，及时发现其行为改变中存在的问题，进一步提出解决方案，由固定的专职医生、糖尿病专科护士和心理咨询师有针对性地对其进行辅导。结果显示，两种健康教育管理模式均可使2型糖尿病患者的HbAlC和血糖降低，试验后6个月时，A组与B组之间比较，B组的HbAlC和血糖更低、下降幅度更明显，但无统计学差異。这可能与本研究纳入样本量较少和观察时间较短有关。但在自我效能方面，B组患者的自我效能在血糖管理能力、行为管理能力、特殊情况管理能力和遵医能力4个维度，与A组患者比较明显增强，差异具有统计学意义。提示医务人员全程管理的健康教育模式有助于增强2型糖尿病患者的自我效能，提高患者面对与解决问题的自信心，促进患者自觉做好疾病的自我管理，从而改变糖尿病患者的行为，最终将实现血糖的良好控制。
试验前糖尿病患者自我效能4个维度得分，从高到低依次是：遵医效能>血糖管理效能>行为管理效能>特殊情况管理效能。遵医效能和血糖管理效能的得分最高，原因可能是降糖药物治疗、血糖的水平变化能让患者直接感受到治疗的效果，从而使患者对遵医用药和处理高低血糖更加重视和自信，故呈现较高的自我效能。而行为管理效能和特殊情况管理效能的平均水平偏低，表明多数患者对改变长期形成的饮食、运动等行为习惯缺乏自信，特别是缺乏在特殊情况下自我管理的信心。因此，有必要加强对糖尿病患者行为方面的管理以及特殊情况下自我管理方面的健康教育和专业指导，鼓励患者之间的相互学习，并在借鉴别人的行为中获益。
班杜拉在1977年提出的自我效能理论中提出，一个人除非是相信自己有能力通过自己的行为达到预期的目标，否则很少会有行为的动机。糖尿病患者的自我效能水平的高低，决定其对该疾病的治疗态度，进而影响患者的治疗行为，也就是对治疗的依从性。因此，糖尿病教育者应针对患者自我效能影响因素采取必要的措施，使患者改变错误的观念，帮助其逐步形成正确的治疗态度和信念，增强患者信心并鼓励患者应用自己掌握的知识和技术实施自我管理，从而提高患者的自我效能水平。
由于2型糖尿病是一种需要终生接受治疗的慢性代谢性疾病，所以医务人员对患者的健康教育管理应该是连续而全面的。患者良好行为习惯的形成需要一个长久的过程，这就要求患者做到持之以恒。糖尿病教育者要改变患者以往固有的、不良的行为习惯也是一个艰难的过程，而自我效能影响着人们的行为选择，所以教育者除了要向患者强调持之以恒的重要性，还要运用激励的方式，减少患者遇到困难的挫折感，及时反馈在行为改变过程中的每一个微小进步，增加保持良好行为习惯的成就感。通过这样一种医务人员全程、连续的教育模式，提高糖尿病患者的自我效能水平。
综上所述，全程管理的健康教育模式能提高2型糖尿病患者的自我效能，增强患者控制糖尿病的自信心，从而改变糖尿病患者的行为。而自我效能的提高和行为习惯的改变是一个长久的过程，因此，对两组患者进行长期追踪，进一步了解全程管理的健康教育模式对患者自我效能及血糖控制的长期效果很有必要。