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摘要：
通过重症药疹23例临床的分析，探讨患者的基本临床特征、致敏药物、药疹类型。对莆田学院附属医院2007-2013年收治的23例患者进行临床资料和回顾性分析，对发病类型和致敏药物进行分组，对实验室检测的结果进行分析，总结不同发病类型和致敏药物的临床医疗效果，并对重症药疹的特点和治疗注意事项进行分析和总结。
关键词：重症药疹；抗生素；别嘌呤醇；致敏药物
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0179-01
重症药疹作为常见的皮肤科疾病，是指剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮松解型药疹、重症多形红斑型药疹[1]。常见的重症药疹主要有剥脱性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）、中毒性表皮坏死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）、重症多形红斑型（eryhtema multiforme major，EMM）和药物超敏综合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）。主要特点表现为发病急骤，皮肤损坏范围广，全身上下呈中毒症状，病情进展迅速，伴有发黏膜[2]，体内心、肝、肾等多种内脏器官受累并受损，容易出现多种并发症状，如果治疗不当或者误诊的话可能导致死亡[3]。现将我院2007～2013年中收治的23例重症药疹患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
23例患者均为2007～2013年在我院住院的明确诊断为重症药疹的患者。重症药疹的诊断依据和分型标准根据文献[1]，23例患者中男性15例，女性8例，发病年龄在21～70岁，平均年龄49.68岁。
1.2 研究方法：
回顾性分析病案资料，记录患者的详细病情，包括姓名、性别、年龄、体重、药物不良反应、致敏药物、肝功能（主要查看转氨酶）、血常规（主要查看白细胞及中性粒细胞）、肾功能（主要查看尿素酸和肌酐）[3]、潜伏期、药疹类型、临床症状、皮肤损伤控制时间、实验室检查、治疗情况及其转归，及时整理资料并对病例相关指标进行总结分析。
1.3 判断疗效标准：
根据患者的发病类型及致敏药物进行分组，总结不同发病类型和致敏药物在入院治疗两个星期后的临床治疗效果。如果重症药疹的治疗没有效果的话则表现为：症状没有改善或者加重病情、皮肤损伤、内脏受损、生化指标异常等。如果病情好转则表现为：皮肤损伤明显消退，消退在60%以上，生化指标检查仍有异常、仍然有发症状、没有全身的症状表现[4]。如果有直接效果或者痊愈的话则表现为：皮疹消退、没有其他异常发病症状、生化指标检查正常、全身痊愈。
2 结果
2.1 症状、潜伏期和致敏药物：
23例患者中在病发期间都有发热、畏寒等症状，发热时的体温都在38度以上，潜伏期1～43 d，平均17 d。且病人致敏药明确，其中头孢菌素类4例（17.39%），青霉素类2例（8.69%），别嘌醇8例（34.78%），卡马西平5例（21.73%），苯巴比妥1例（4.34%），拉莫三嗪1例（4.34%），安乃近2例（8.69%）。
2.2 药疹类型和临床症状：
在23例患者的药疹类型中，剥脱性皮炎型药疹3例（13. 04%），大疱性表皮松解型药疹5例（21. 73%），重症多形红斑型药疹15例（65. 21% ）。患者皮损面积小于30%的有3例，30%-50%之间的有12例，超过50%的有8例；23例患者中有15例（65.21%）患者出现发热，体温>38.0 0G，口腔黏膜受累20例（86.95%），眼结膜受累15例（65. 21%），泌尿道黏膜受累14例（60.86%）。合并基础疾病16例（69. 56%），以高血压、冠心病、痛风、糖尿病、癫痫、三叉神经痛为主；上呼吸道感染者7例（30.43%）。
2.3 实验室检查：
23例中，从实验室检查的结果显示，11例血常规检查示白细胞升高，3例尿常规检查尿蛋白（+），6例肝功能异常，7例总蛋白及白蛋白低于正常，2例肾功能异常，4例心肌酶谱异常，6例电解质异常，3例心电图异常（窦性心动过速等）。
2.4 治疗情况：
住院后立即停用可疑致敏药物及结构相似药物，所有病例均采用足量糖皮质激素静脉给药治疗（相当于泼尼松1mg ～2mg/kg/d），一般使用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注，若3d内病情无好转，及时加量，增加原激素剂量的1/3～1/2，待病情稳定即皮损无新发，原有皮损渗出减少，颜色转暗，体温正常后，逐渐减少激素剂量，一般3～5 d后开始减量，5～7 d减量1次，开始减量可稍大，以后则较少，当剂量减至相当于泼尼松25mg/d时，改为泼尼松口服。1例患者（拉莫三嗪所致）还给予大剂量静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG） （0.4g/kg/d）冲击治疗，连用5d；根据患者病情合理选择抗生素预防感染；加强支持疗法（补充高蛋白、高能量、多种维生素、新鲜血桨、白蛋白等）；对内脏损害给予相应处理；皮肤损害渗液多时用生理盐水湿敷，皮损干燥后改用莫匹罗星软膏外用；口腔损害用碳酸氢钠溶液漱口、外阴黏膜损害用高锰酸钾溶液（（1/5 000-1/8 000）清洗，然后用生理盐水湿敷；眼部损害外用四环素可的松眼膏。23例患者全部治愈，平均住院天数32天。
2.5 致敏药物与药疹类型关系：
抗癫痫药：卡马西平5例（21.73%），其中重症多形红斑型药疹3例，大疱性表皮松解型药疹1例，剥脱性皮炎型药疹1例；苯巴比妥1例（4.34%），为重症多形红斑型药疹；拉莫三嗪1例（4.34%），为大疱性表皮松解型药疹；抗痛风药：别嘌醇8例（34.78%），其中重症多形红斑型药疹4例，大疱性表皮松解型药疹3例，剥脱性皮炎型药疹1例；抗生素：头孢类4例（17.39%），为重症多形红斑型药疹；青霉素类2例（8.69%），其中重症多形红斑型药疹 1例，剥脱性皮炎型药疹1例；解热镇痛药：安乃近2例（8.69%），为重症多形红斑型药疹。 3 讨论
3.1 重症药疹特点分析：
重症药疹来势凶猛，死亡率较高。分析本组23例重症药疹有以下特点：①致敏药物以别嘌醇最为常见，占34.78%，其次为卡马西平，占21.73%，头孢菌素类位居第三，占17.39%，②潜伏期时间长短不一，为1～43d，平均17d；首次用药致敏达15～45d，尤其是别嘌醇和卡马西平致敏者，重复用药者为数小时至数天。③临床表现以重症多形红斑型药疹多见（15例，占65.21%），发热、口腔黏膜损害很常见，部分患者为首发症状。④部分患者伴有多脏器损害，以肝损害最常见。⑤治疗关键在于及时停用可疑致敏药物，杜绝滥用药，早期足量应用糖皮质激素，必要时联合使用免疫球蛋白；本组患者入院后均立即足量应用糖皮质激素，取得较好疗效，有一例拉莫三嗪所致大疱性表皮松解型药疹，皮损>90%，有联合应用静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）。
3.2 重症药疹注意事项：
笔者认为诊治药疹应注意以下几点：①部分患者潜伏期长，问病史时要问近1～2个月的用药史、过敏史以及家族过敏史[3]，以免遗漏；②患者初期皮损出现刺痛或灼痛，这可能是皮肤棘层松解所致，提示病情将要恶化，要高度重视；③对有明确用药史，初起仅表现为口腔黏膜损害者，要警惕可能发生重症药疹；④及时给予足量糖皮质激素为本病治疗的首选，应静脉给药，以保证药物摄入，对一些病情比较严重的病人特别是上了年纪的病人或者糖尿病患者在早期就应建议联合用免疫球蛋白进行治疗；⑤及时有效地预防和控制继发感染，也是提高救治成功的关键。应用抗生素时应注意避免使用易致敏药物。⑥特别注意交叉过敏或多价过敏问题。本组病例中有1例拉莫三嗪所致药疹，初期表现为重症多形红斑型，停用拉莫三嗪后，因癫痫再次发作，改服抗癫痫药托吡酯，皮疹又加剧，疹型转为大疱性表皮松解型；⑦加强支持疗法，注意维持血容量及水、电解质平衡，提高胶体渗透压，这对改善患者机体状况非常重要。⑧对内脏损害应予相应处理；⑨注意糖皮质激素的不良反应；⑩加强皮肤黏膜损害的治疗与护理，尤其对眼部、外阴的护理，以免产生后遗症。
总之，重症药疹患者在治疗上糖皮质激素仍然是首造，在用药上早期要定量，补始剂量为泼尼松，在使用药剂过程中要认真观察激素是否产生副作用，一旦产生立即停止使用。同时要维持水电解质的平衡，运用支持疗法、补液、预防感染、局部治疗和心理暗示等方法进行治疗[2]。一旦发生重症药疹，应及时入院治疗，临床医生也要结合病人的实际病情对患者进行科学合理的评价，积极予以救治。
参考文献
[1]张学军.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2]李睿亚，段妍等.重症药疹临床分析[J].内蒙古医科大学学报，2013.35，（2）：83-85.
[3]李萍.重症药疹的临床特征、致敏药物及预后相关因素的回顾性分析[J].中国医药导报，2013.11，（15）：118-120.
[4]李玉秋，谢治等.重症药疹42例临床分析[J].广西医学，2013.35，（10）：1413-1415.
通过重症药疹23例临床的分析，探讨患者的基本临床特征、致敏药物、药疹类型。对莆田学院附属医院2007-2013年收治的23例患者进行临床资料和回顾性分析，对发病类型和致敏药物进行分组，对实验室检测的结果进行分析，总结不同发病类型和致敏药物的临床医疗效果，并对重症药疹的特点和治疗注意事项进行分析和总结。
关键词：重症药疹；抗生素；别嘌呤醇；致敏药物
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0179-01
重症药疹作为常见的皮肤科疾病，是指剥脱性皮炎型药疹、大疱性表皮松解型药疹、重症多形红斑型药疹[1]。常见的重症药疹主要有剥脱性皮炎型（exfoliative dermatitis，ED）、中毒性表皮坏死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）、重症多形红斑型（eryhtema multiforme major，EMM）和药物超敏综合征（drug hypersensitivity syndrome，DHS）。主要特点表现为发病急骤，皮肤损坏范围广，全身上下呈中毒症状，病情进展迅速，伴有发黏膜[2]，体内心、肝、肾等多种内脏器官受累并受损，容易出现多种并发症状，如果治疗不当或者误诊的话可能导致死亡[3]。现将我院2007～2013年中收治的23例重症药疹患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
23例患者均为2007～2013年在我院住院的明确诊断为重症药疹的患者。重症药疹的诊断依据和分型标准根据文献[1]，23例患者中男性15例，女性8例，发病年龄在21～70岁，平均年龄49.68岁。
1.2 研究方法：
回顾性分析病案资料，记录患者的详细病情，包括姓名、性别、年龄、体重、药物不良反应、致敏药物、肝功能（主要查看转氨酶）、血常规（主要查看白细胞及中性粒细胞）、肾功能（主要查看尿素酸和肌酐）[3]、潜伏期、药疹类型、临床症状、皮肤损伤控制时间、实验室检查、治疗情况及其转归，及时整理资料并对病例相关指标进行总结分析。
1.3 判断疗效标准：
根据患者的发病类型及致敏药物进行分组，总结不同发病类型和致敏药物在入院治疗两个星期后的临床治疗效果。如果重症药疹的治疗没有效果的话则表现为：症状没有改善或者加重病情、皮肤损伤、内脏受损、生化指标异常等。如果病情好转则表现为：皮肤损伤明显消退，消退在60%以上，生化指标检查仍有异常、仍然有发症状、没有全身的症状表现[4]。如果有直接效果或者痊愈的话则表现为：皮疹消退、没有其他异常发病症状、生化指标检查正常、全身痊愈。
2 结果
2.1 症状、潜伏期和致敏药物：
23例患者中在病发期间都有发热、畏寒等症状，发热时的体温都在38度以上，潜伏期1～43 d，平均17 d。且病人致敏药明确，其中头孢菌素类4例（17.39%），青霉素类2例（8.69%），别嘌醇8例（34.78%），卡马西平5例（21.73%），苯巴比妥1例（4.34%），拉莫三嗪1例（4.34%），安乃近2例（8.69%）。
2.2 药疹类型和临床症状：
在23例患者的药疹类型中，剥脱性皮炎型药疹3例（13. 04%），大疱性表皮松解型药疹5例（21. 73%），重症多形红斑型药疹15例（65. 21% ）。患者皮损面积小于30%的有3例，30%-50%之间的有12例，超过50%的有8例；23例患者中有15例（65.21%）患者出现发热，体温>38.0 0G，口腔黏膜受累20例（86.95%），眼结膜受累15例（65. 21%），泌尿道黏膜受累14例（60.86%）。合并基础疾病16例（69. 56%），以高血压、冠心病、痛风、糖尿病、癫痫、三叉神经痛为主；上呼吸道感染者7例（30.43%）。
2.3 实验室检查：
23例中，从实验室检查的结果显示，11例血常规检查示白细胞升高，3例尿常规检查尿蛋白（+），6例肝功能异常，7例总蛋白及白蛋白低于正常，2例肾功能异常，4例心肌酶谱异常，6例电解质异常，3例心电图异常（窦性心动过速等）。
2.4 治疗情况：
住院后立即停用可疑致敏药物及结构相似药物，所有病例均采用足量糖皮质激素静脉给药治疗（相当于泼尼松1mg ～2mg/kg/d），一般使用甲泼尼龙或地塞米松静脉滴注，若3d内病情无好转，及时加量，增加原激素剂量的1/3～1/2，待病情稳定即皮损无新发，原有皮损渗出减少，颜色转暗，体温正常后，逐渐减少激素剂量，一般3～5 d后开始减量，5～7 d减量1次，开始减量可稍大，以后则较少，当剂量减至相当于泼尼松25mg/d时，改为泼尼松口服。1例患者（拉莫三嗪所致）还给予大剂量静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG） （0.4g/kg/d）冲击治疗，连用5d；根据患者病情合理选择抗生素预防感染；加强支持疗法（补充高蛋白、高能量、多种维生素、新鲜血桨、白蛋白等）；对内脏损害给予相应处理；皮肤损害渗液多时用生理盐水湿敷，皮损干燥后改用莫匹罗星软膏外用；口腔损害用碳酸氢钠溶液漱口、外阴黏膜损害用高锰酸钾溶液（（1/5 000-1/8 000）清洗，然后用生理盐水湿敷；眼部损害外用四环素可的松眼膏。23例患者全部治愈，平均住院天数32天。
2.5 致敏药物与药疹类型关系：
抗癫痫药：卡马西平5例（21.73%），其中重症多形红斑型药疹3例，大疱性表皮松解型药疹1例，剥脱性皮炎型药疹1例；苯巴比妥1例（4.34%），为重症多形红斑型药疹；拉莫三嗪1例（4.34%），为大疱性表皮松解型药疹；抗痛风药：别嘌醇8例（34.78%），其中重症多形红斑型药疹4例，大疱性表皮松解型药疹3例，剥脱性皮炎型药疹1例；抗生素：头孢类4例（17.39%），为重症多形红斑型药疹；青霉素类2例（8.69%），其中重症多形红斑型药疹 1例，剥脱性皮炎型药疹1例；解热镇痛药：安乃近2例（8.69%），为重症多形红斑型药疹。 3 讨论
3.1 重症药疹特点分析：
重症药疹来势凶猛，死亡率较高。分析本组23例重症药疹有以下特点：①致敏药物以别嘌醇最为常见，占34.78%，其次为卡马西平，占21.73%，头孢菌素类位居第三，占17.39%，②潜伏期时间长短不一，为1～43d，平均17d；首次用药致敏达15～45d，尤其是别嘌醇和卡马西平致敏者，重复用药者为数小时至数天。③临床表现以重症多形红斑型药疹多见（15例，占65.21%），发热、口腔黏膜损害很常见，部分患者为首发症状。④部分患者伴有多脏器损害，以肝损害最常见。⑤治疗关键在于及时停用可疑致敏药物，杜绝滥用药，早期足量应用糖皮质激素，必要时联合使用免疫球蛋白；本组患者入院后均立即足量应用糖皮质激素，取得较好疗效，有一例拉莫三嗪所致大疱性表皮松解型药疹，皮损>90%，有联合应用静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）。
3.2 重症药疹注意事项：
笔者认为诊治药疹应注意以下几点：①部分患者潜伏期长，问病史时要问近1～2个月的用药史、过敏史以及家族过敏史[3]，以免遗漏；②患者初期皮损出现刺痛或灼痛，这可能是皮肤棘层松解所致，提示病情将要恶化，要高度重视；③对有明确用药史，初起仅表现为口腔黏膜损害者，要警惕可能发生重症药疹；④及时给予足量糖皮质激素为本病治疗的首选，应静脉给药，以保证药物摄入，对一些病情比较严重的病人特别是上了年纪的病人或者糖尿病患者在早期就应建议联合用免疫球蛋白进行治疗；⑤及时有效地预防和控制继发感染，也是提高救治成功的关键。应用抗生素时应注意避免使用易致敏药物。⑥特别注意交叉过敏或多价过敏问题。本组病例中有1例拉莫三嗪所致药疹，初期表现为重症多形红斑型，停用拉莫三嗪后，因癫痫再次发作，改服抗癫痫药托吡酯，皮疹又加剧，疹型转为大疱性表皮松解型；⑦加强支持疗法，注意维持血容量及水、电解质平衡，提高胶体渗透压，这对改善患者机体状况非常重要。⑧对内脏损害应予相应处理；⑨注意糖皮质激素的不良反应；⑩加强皮肤黏膜损害的治疗与护理，尤其对眼部、外阴的护理，以免产生后遗症。
总之，重症药疹患者在治疗上糖皮质激素仍然是首造，在用药上早期要定量，补始剂量为泼尼松，在使用药剂过程中要认真观察激素是否产生副作用，一旦产生立即停止使用。同时要维持水电解质的平衡，运用支持疗法、补液、预防感染、局部治疗和心理暗示等方法进行治疗[2]。一旦发生重症药疹，应及时入院治疗，临床医生也要结合病人的实际病情对患者进行科学合理的评价，积极予以救治。
参考文献
[1]张学军.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2]李睿亚，段妍等.重症药疹临床分析[J].内蒙古医科大学学报，2013.35，（2）：83-85.
[3]李萍.重症药疹的临床特征、致敏药物及预后相关因素的回顾性分析[J].中国医药导报，2013.11，（15）：118-120.
[4]李玉秋，谢治等.重症药疹42例临床分析[J].广西医学，2013.35，（10）：1413-1415.