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【摘要】 目的 分析妊娠中期自发性子宫破裂的发生发展,减少母体的损害。方法 对近年来本院收治的6例病例进行回顾性分析,探讨妊娠中期自发性子宫破裂的发生原因、诊断方法、治疗措施。结果 6例病例均有不同程度的内出血、需要治疗性输血,有5例出现失血性休克、1例并DIC,均行子宫破裂修补术,胎儿无一幸免的死亡,有4例胎盘植入子宫胎层。结论 发生子宫破裂的原因有疤痕子宫、宫腔手术史、子宫畸形、子宫肌层发育不良、胎盘植入突破肌层,超声检测配合腹腔穿剌对诊断起到积极作用。
【关键词】子宫破裂;内出血;探查术;B超
The Diagnosis Of The Spontaneous Dupture In Mid Drimester Of Pregnancy
ZHANG Jin ying.Nanhai District People’s Hospital Affiliatled to South Medical University,Guangdong Province 528200,China
【Abstract】 Objective To analyze the mechanism of the spontaneous rupture of an gravid uterus in mid trimester of pregnancy,so as to reduce the damage of the expectant mother.Methods The study retrospectively analyzed 6 cases of the rupture of the uterus treated in my hospital recently,and mainly discussed the related reasons,diagnosis and treatment.Results All the six cases had entorrhagia differently,and need blood transfusion overall,five of them developed to hemorrhagic but all the fetus were dead inevitably.In the operations,we discovered four cases had placenta hominis.Conclusion The reasons of rupture may be resulted of scar uterus,uterine malformation,hypoplasia of uterus,placenta percreta,et al.B ultrasonography associated with abdominal paracentesis can help final diagnosis significantly.
【Key words】 The rupture of the uterus; Diagnosis; Operation; B ultrasonography
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,是产科的严重并发症。发生于妊娠中期的自发性子宫破裂多只见于个案文章报道,此类病例的发生同样可致孕期异常内出血,从而严重的危害孕妇的生命安全。本研究希望通过对本院收治的6例孕妇临床资料的回顾性分析,进一步的了解妊娠中期自发性子宫破裂的发生、发展、早期诊断及治疗,以期为临床提供一些帮助。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析发生于2003年至2008年六年间,本院住院收治的妊娠中期自发性子宫破裂6例孕妇的临床资料。孕妇平均年龄27.71岁(23~34岁)。孕周17~27周,职业:农民3人,外来工2人,职员1人。孕胎产次:第一胎2人,第二胎4人,第三胎1人,有人流史的5人,顺产1人,吸引产史1人,有子宫手术史3人,子宫畸形2人。
1.2 临床表现及超声检查 停经时间与孕周基本一致;妊娠至中期出现不同程度的下腹剧痛和明显的腹部压痛及反跳痛,逐渐表现出不同程度的急腹症表现。有子宫手术史者表现为起病急:起病前无明显的诱因或在剧烈运动后出现腹痛;无子宫手术史者破裂前多表现为不规则性腹部隐痛,逐渐加剧,常误诊为急性胃肠炎、先兆早产来就诊,出现急腹症时又容易与外科急腹症相混淆收入外科治疗。6例均有腹部移动性浊音,5例行腹穿抽出不凝血液。5例伴有出血性休克,1例并发DIC。胎心正常4例,胎心消失2例。B超检查发现:孕周与停经月份相符6例,胎儿存活4例,胎儿宫内死亡2例;有胎儿溢出子宫1例或嵌入破裂口处1例,腹腔内积液6例。
1.3 治疗情况 6例患者均经手术治疗,合并休克者同时输血、输液抗休克治疗,治疗性输血(红细胞)2 8U及全血、血浆不等。选取连续硬膜外麻醉。术中依子宫破裂、患者一般情况、破裂时间、有无感染及生育要求等分别行胚胎取出加子宫部分切除及子宫修补术3例加绝育1例,剖宫取胎+右侧子宫切除术1例,剖宫取胎术+子宫修补术2例。
1.4 结果 6例均是自发性完全性子宫破裂,破裂发生于疤痕子宫者3例,子宫畸形者2例,合并子宫肌层局部发育不良胎盘穿破4例;外院转入3例,拟急腹症收入外科者3例,误诊为急性胃肠炎的2例,晚期先兆流产安胎者3例;出血量在1200~3500 ml,术后均有不同程度的贫血;切出组织物送检病理4例为胎盘植入。6例均经抢救成功,痊愈出院。术后腹部伤口感染1例。胎儿无一幸免的死亡。
2 讨论
2.1 子宫破裂原因分析 子宫破裂是产科损伤的严重并发症,如果未能及时发现及正确处理常常引起母儿死亡。发生于妊娠晚期及分娩期子宫破裂相对来说容易引起妇产科医生的警惕。而发生于妊娠中期的子宫破裂临床上并不常见,国内外只在文献上有个案报道。本病属产科急腹症,病情急且凶险,诊断困难,易造成临床上的误诊误治。本组患者有3例拟外科急腹症收入外科治疗,3例在外院诊治因诊断不明而转入本院。诱发原因:①曾有子宫手术史,如外伤、剖宫产、子宫肌瘤剔出术、难产史,子宫上的疤痕组织失去了原有正常子宫肌纤维的结构,随妊娠子宫增大,机械性张力牵扯出现肌纤维组织断裂,如1例无明显诱因睡眠中出现下腹剧烈疼痛或5例在运动后出现腹痛症状;②先天子宫发育畸形或先天性子宫肌层发育不育、反复或过度搔刮子宫腔致内膜创伤从而使子宫肌层局部肌纤维薄弱、子宫内膜炎症致组织水肿脆性增加、弹性减少,妊娠月数逐渐增加,胎儿增大后宫内压力变大,局部肌纤维受牵拉慢慢断裂;这类病例多有腹痛不适、并逐渐加剧,起病初期易与晚期流产、急性胃肠炎相混淆;由于无明显的子宫疤痕史,腹痛症状不典型,常常误诊为外科疾病收入外科治疗;③胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不育,为获取更多的血供,胎盘绒毛组织深入到子宫肌层或达浆膜层。多见于上诉二种原因引起的子宫肌层薄弱、内膜损伤与炎症、胎盘附着部位异常、既往有胎盘粘连史者。本组资料中有4例有胎盘植入,2例是子宫畸形有明显的子宫肌层发育不良,术中见子宫肌层菲薄,部分区域子宫肌层缺失;1例胎盘附着于子宫角局部肌层最薄处,因附着处的子宫内膜很薄,有利于绒毛侵入子宫肌层;1例胎盘附着在疤痕切口处。
2.2 子宫破裂的诊断 妊娠中期的子宫破裂因无明显的特异表现给临床诊断带来了一定的困难。目前的诊断主要是通过临床表现、体格检查来发现疑似病例,结合辅助检查明确诊断。有资料显示超声检查在梗阻性难产时预测瘢痕子宫破裂:利用超声检查动态观察孕期子宫下段形成,适度充盈膀胱可显示子宫下段前壁三层结构,并测量下段厚度的改变。无宫缩及宫内压力尚未增高时,子宫下段菲薄或厚薄不均匀,甚至肌层部分或完全缺损,难以确定子宫下段的三层结构,当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时,迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出是子宫破裂的特征[1]。本院6例患者因发生于妊娠中期限,均是在子宫破裂后行超声检查发现不同程度的腹腔积液、子宫外形异常、胎儿死亡、游离于宫外或嵌入破裂口。再行腹腔穿刺抽出血液,剖腹探查发现不同程度的子宫破裂。超声检查虽然在子宫破裂的诊断上起到积极的作用,但如何能更早期的发现和诊断仍有待进一步的动态和仔细观察。
2.3 胎盘植入的诊断
2.3.1 临床诊断 依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连,不能分离。
2.3.2 影像学检查 彩色多普勒超声声像特征为胎盘后间隙消失,胎盘中血窦丰富,血流湍急且累及子宫肌层,胎盘种植终止区血管直接于胎盘之下,胎盘悬浮于扩张的血管之上,部分区域子宫肌层缺失,甚至完全中断。随着影像学的发展,MRI也逐步应用于临床,因MRI费用昂贵,尚未普及,使用有局限性。
2.3.3 病理学诊断 绒毛直接植入肌层;徒手剥离胎盘及刮宫组织镜检均见胎盘母体存有子宫肌层碎片。有报道对有前置胎盘、剖宫产及其他手术史的孕妇血清肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)游离胎儿DNA等指标升高可提示胎盘植入[2,4]。
3 处理
临床医务人员要加强产前教育、规范产前检查,减少误诊、误治,减少子宫破裂对孕妇的严重危害。子宫破裂重在早期发现、及时诊断和处理,对于子宫破裂不管是不全或者是完全破裂,均应立即行剖腹探查术,同时输液、输血、防治休克。根据术中破裂部位、破裂程度、生命体征、出血情况,有无感染、有无子女及对生育的要求,决定进行何种手术方式。本文6例患者行胚胎取出加子宫部分切除及子宫修补术3例并行绝育术1例,剖宫取胎+右侧子宫切除术1例,剖宫取胎术+子宫修补术2例。行子宫部分切除术者是因破裂口局部疤痕组织、或有胎盘植入、或子宫畸形发育异常,1例行右侧子宫切除术是因为双子宫畸形,右子宫妊娠胎盘广泛性植入,分离胎盘后失去的子宫的正常状态并有广泛的出血。由此可见,妊娠中期子宫破裂与胎盘植入关系密切。
胎盘植入的治疗常见的有以下几种,依据其类型,患者是否有生育要求及病情而决定选择哪种方式。①全身或局部应用MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死,使残留在宫腔的植入胎盘组织脱落排出,有利于减少感染机会,增加保留子宫的可能;②胎盘植入部位子宫切除术:限定子宫角部、宫底部或宫体部,子宫无卒中,行修补术;如大月份妊娠,子宫穿透面积大,应行子宫切除术;③Gerome等[5]在剖宫产术中选择性子宫动脉栓塞,将胎盘留于原位,产后12 d行手取胎盘术,患者预后好;④用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法也可减少术中出血[6];⑤应用氩气凝固胎盘植入附着处止血成功;⑥应用米非酮治疗胎盘植入;⑦宫腔镜下行植入胎盘电切除术[7,8]。对于保留子宫的患者要警惕迟发产后出血的可能。
参考文献
[1] 张建平,陈慧.超声检查在梗阻性难产中的应用价值.中国实用妇科和产科杂志,2006,22(2):98 991.
[2] Phir E,Tendler R,Odeh M,et al.Creatinek inase as a biochemicalmarker in diagnosis of placenta increta and percreta.Am J Obstet Gynecol,1999,180:10392 10401.
[3] Kapoor DS,Tincello DG,Kingston RE.Life threatening obstetric haemorrhage in second trimester from a placenta percreta with raised alpha fetop rotein levels.J Obstet Gynecol,2003,23(5):570 571.
[4] Sekizawa A,J imboM,Saito H,et al.Increased cell free fetal DNA inplasma of two women with invasive placenta.Clin Chem,2002,48(2):353 354.
[5] Gerome D,Erick C,Ebticem L,et al.Placenta percreta with bladder invation managed by arterial embolzation and manual removal after cesarean.Obstet Gynecol,2000,96:840.
[6] Josee D,Laurent G,Andee G,et al.Placenta percerta:Balloon occlusion and embolization of the inter nalilia carteries to reduce in traopera tive blood losses.A J Obstet Gynecol,1997,176:723 26.
[7] 张洪芹,王绥.米非司酮治疗胎盘植入4例.实用医学报,2003,26:135 136.
[8] 全松,李飞飞.宫腔镜下治疗胎盘植入1例.第一军医大学学报,2002.
【关键词】子宫破裂;内出血;探查术;B超
The Diagnosis Of The Spontaneous Dupture In Mid Drimester Of Pregnancy
ZHANG Jin ying.Nanhai District People’s Hospital Affiliatled to South Medical University,Guangdong Province 528200,China
【Abstract】 Objective To analyze the mechanism of the spontaneous rupture of an gravid uterus in mid trimester of pregnancy,so as to reduce the damage of the expectant mother.Methods The study retrospectively analyzed 6 cases of the rupture of the uterus treated in my hospital recently,and mainly discussed the related reasons,diagnosis and treatment.Results All the six cases had entorrhagia differently,and need blood transfusion overall,five of them developed to hemorrhagic but all the fetus were dead inevitably.In the operations,we discovered four cases had placenta hominis.Conclusion The reasons of rupture may be resulted of scar uterus,uterine malformation,hypoplasia of uterus,placenta percreta,et al.B ultrasonography associated with abdominal paracentesis can help final diagnosis significantly.
【Key words】 The rupture of the uterus; Diagnosis; Operation; B ultrasonography
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,是产科的严重并发症。发生于妊娠中期的自发性子宫破裂多只见于个案文章报道,此类病例的发生同样可致孕期异常内出血,从而严重的危害孕妇的生命安全。本研究希望通过对本院收治的6例孕妇临床资料的回顾性分析,进一步的了解妊娠中期自发性子宫破裂的发生、发展、早期诊断及治疗,以期为临床提供一些帮助。现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析发生于2003年至2008年六年间,本院住院收治的妊娠中期自发性子宫破裂6例孕妇的临床资料。孕妇平均年龄27.71岁(23~34岁)。孕周17~27周,职业:农民3人,外来工2人,职员1人。孕胎产次:第一胎2人,第二胎4人,第三胎1人,有人流史的5人,顺产1人,吸引产史1人,有子宫手术史3人,子宫畸形2人。
1.2 临床表现及超声检查 停经时间与孕周基本一致;妊娠至中期出现不同程度的下腹剧痛和明显的腹部压痛及反跳痛,逐渐表现出不同程度的急腹症表现。有子宫手术史者表现为起病急:起病前无明显的诱因或在剧烈运动后出现腹痛;无子宫手术史者破裂前多表现为不规则性腹部隐痛,逐渐加剧,常误诊为急性胃肠炎、先兆早产来就诊,出现急腹症时又容易与外科急腹症相混淆收入外科治疗。6例均有腹部移动性浊音,5例行腹穿抽出不凝血液。5例伴有出血性休克,1例并发DIC。胎心正常4例,胎心消失2例。B超检查发现:孕周与停经月份相符6例,胎儿存活4例,胎儿宫内死亡2例;有胎儿溢出子宫1例或嵌入破裂口处1例,腹腔内积液6例。
1.3 治疗情况 6例患者均经手术治疗,合并休克者同时输血、输液抗休克治疗,治疗性输血(红细胞)2 8U及全血、血浆不等。选取连续硬膜外麻醉。术中依子宫破裂、患者一般情况、破裂时间、有无感染及生育要求等分别行胚胎取出加子宫部分切除及子宫修补术3例加绝育1例,剖宫取胎+右侧子宫切除术1例,剖宫取胎术+子宫修补术2例。
1.4 结果 6例均是自发性完全性子宫破裂,破裂发生于疤痕子宫者3例,子宫畸形者2例,合并子宫肌层局部发育不良胎盘穿破4例;外院转入3例,拟急腹症收入外科者3例,误诊为急性胃肠炎的2例,晚期先兆流产安胎者3例;出血量在1200~3500 ml,术后均有不同程度的贫血;切出组织物送检病理4例为胎盘植入。6例均经抢救成功,痊愈出院。术后腹部伤口感染1例。胎儿无一幸免的死亡。
2 讨论
2.1 子宫破裂原因分析 子宫破裂是产科损伤的严重并发症,如果未能及时发现及正确处理常常引起母儿死亡。发生于妊娠晚期及分娩期子宫破裂相对来说容易引起妇产科医生的警惕。而发生于妊娠中期的子宫破裂临床上并不常见,国内外只在文献上有个案报道。本病属产科急腹症,病情急且凶险,诊断困难,易造成临床上的误诊误治。本组患者有3例拟外科急腹症收入外科治疗,3例在外院诊治因诊断不明而转入本院。诱发原因:①曾有子宫手术史,如外伤、剖宫产、子宫肌瘤剔出术、难产史,子宫上的疤痕组织失去了原有正常子宫肌纤维的结构,随妊娠子宫增大,机械性张力牵扯出现肌纤维组织断裂,如1例无明显诱因睡眠中出现下腹剧烈疼痛或5例在运动后出现腹痛症状;②先天子宫发育畸形或先天性子宫肌层发育不育、反复或过度搔刮子宫腔致内膜创伤从而使子宫肌层局部肌纤维薄弱、子宫内膜炎症致组织水肿脆性增加、弹性减少,妊娠月数逐渐增加,胎儿增大后宫内压力变大,局部肌纤维受牵拉慢慢断裂;这类病例多有腹痛不适、并逐渐加剧,起病初期易与晚期流产、急性胃肠炎相混淆;由于无明显的子宫疤痕史,腹痛症状不典型,常常误诊为外科疾病收入外科治疗;③胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不育,为获取更多的血供,胎盘绒毛组织深入到子宫肌层或达浆膜层。多见于上诉二种原因引起的子宫肌层薄弱、内膜损伤与炎症、胎盘附着部位异常、既往有胎盘粘连史者。本组资料中有4例有胎盘植入,2例是子宫畸形有明显的子宫肌层发育不良,术中见子宫肌层菲薄,部分区域子宫肌层缺失;1例胎盘附着于子宫角局部肌层最薄处,因附着处的子宫内膜很薄,有利于绒毛侵入子宫肌层;1例胎盘附着在疤痕切口处。
2.2 子宫破裂的诊断 妊娠中期的子宫破裂因无明显的特异表现给临床诊断带来了一定的困难。目前的诊断主要是通过临床表现、体格检查来发现疑似病例,结合辅助检查明确诊断。有资料显示超声检查在梗阻性难产时预测瘢痕子宫破裂:利用超声检查动态观察孕期子宫下段形成,适度充盈膀胱可显示子宫下段前壁三层结构,并测量下段厚度的改变。无宫缩及宫内压力尚未增高时,子宫下段菲薄或厚薄不均匀,甚至肌层部分或完全缺损,难以确定子宫下段的三层结构,当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时,迅速产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出是子宫破裂的特征[1]。本院6例患者因发生于妊娠中期限,均是在子宫破裂后行超声检查发现不同程度的腹腔积液、子宫外形异常、胎儿死亡、游离于宫外或嵌入破裂口。再行腹腔穿刺抽出血液,剖腹探查发现不同程度的子宫破裂。超声检查虽然在子宫破裂的诊断上起到积极的作用,但如何能更早期的发现和诊断仍有待进一步的动态和仔细观察。
2.3 胎盘植入的诊断
2.3.1 临床诊断 依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连,不能分离。
2.3.2 影像学检查 彩色多普勒超声声像特征为胎盘后间隙消失,胎盘中血窦丰富,血流湍急且累及子宫肌层,胎盘种植终止区血管直接于胎盘之下,胎盘悬浮于扩张的血管之上,部分区域子宫肌层缺失,甚至完全中断。随着影像学的发展,MRI也逐步应用于临床,因MRI费用昂贵,尚未普及,使用有局限性。
2.3.3 病理学诊断 绒毛直接植入肌层;徒手剥离胎盘及刮宫组织镜检均见胎盘母体存有子宫肌层碎片。有报道对有前置胎盘、剖宫产及其他手术史的孕妇血清肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)游离胎儿DNA等指标升高可提示胎盘植入[2,4]。
3 处理
临床医务人员要加强产前教育、规范产前检查,减少误诊、误治,减少子宫破裂对孕妇的严重危害。子宫破裂重在早期发现、及时诊断和处理,对于子宫破裂不管是不全或者是完全破裂,均应立即行剖腹探查术,同时输液、输血、防治休克。根据术中破裂部位、破裂程度、生命体征、出血情况,有无感染、有无子女及对生育的要求,决定进行何种手术方式。本文6例患者行胚胎取出加子宫部分切除及子宫修补术3例并行绝育术1例,剖宫取胎+右侧子宫切除术1例,剖宫取胎术+子宫修补术2例。行子宫部分切除术者是因破裂口局部疤痕组织、或有胎盘植入、或子宫畸形发育异常,1例行右侧子宫切除术是因为双子宫畸形,右子宫妊娠胎盘广泛性植入,分离胎盘后失去的子宫的正常状态并有广泛的出血。由此可见,妊娠中期子宫破裂与胎盘植入关系密切。
胎盘植入的治疗常见的有以下几种,依据其类型,患者是否有生育要求及病情而决定选择哪种方式。①全身或局部应用MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死,使残留在宫腔的植入胎盘组织脱落排出,有利于减少感染机会,增加保留子宫的可能;②胎盘植入部位子宫切除术:限定子宫角部、宫底部或宫体部,子宫无卒中,行修补术;如大月份妊娠,子宫穿透面积大,应行子宫切除术;③Gerome等[5]在剖宫产术中选择性子宫动脉栓塞,将胎盘留于原位,产后12 d行手取胎盘术,患者预后好;④用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法也可减少术中出血[6];⑤应用氩气凝固胎盘植入附着处止血成功;⑥应用米非酮治疗胎盘植入;⑦宫腔镜下行植入胎盘电切除术[7,8]。对于保留子宫的患者要警惕迟发产后出血的可能。
参考文献
[1] 张建平,陈慧.超声检查在梗阻性难产中的应用价值.中国实用妇科和产科杂志,2006,22(2):98 991.
[2] Phir E,Tendler R,Odeh M,et al.Creatinek inase as a biochemicalmarker in diagnosis of placenta increta and percreta.Am J Obstet Gynecol,1999,180:10392 10401.
[3] Kapoor DS,Tincello DG,Kingston RE.Life threatening obstetric haemorrhage in second trimester from a placenta percreta with raised alpha fetop rotein levels.J Obstet Gynecol,2003,23(5):570 571.
[4] Sekizawa A,J imboM,Saito H,et al.Increased cell free fetal DNA inplasma of two women with invasive placenta.Clin Chem,2002,48(2):353 354.
[5] Gerome D,Erick C,Ebticem L,et al.Placenta percreta with bladder invation managed by arterial embolzation and manual removal after cesarean.Obstet Gynecol,2000,96:840.
[6] Josee D,Laurent G,Andee G,et al.Placenta percerta:Balloon occlusion and embolization of the inter nalilia carteries to reduce in traopera tive blood losses.A J Obstet Gynecol,1997,176:723 26.
[7] 张洪芹,王绥.米非司酮治疗胎盘植入4例.实用医学报,2003,26:135 136.
[8] 全松,李飞飞.宫腔镜下治疗胎盘植入1例.第一军医大学学报,2002.