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摘 要 顽痹经久不愈，深入骨骱，多责之于“伏、顽之痰为患”。在“病痰饮者，当以温药和之”的治则指导下，于治疗风湿药中酌配剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂刺、竹沥等，可显著增强疗效，消除或缓解关节肿痛。
关键词 痹证 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 痛风 痰证 辨证论治
顽痹包括现代医学的类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等，具有缠绵难愈、历节肿痛、骨节搓跌等特点，治疗上颇为棘手。《黄帝内经》论及痹证甚多，其中不乏对顽痹的描述。汉·张仲景《金匮要略》专设“中风历节篇”，对顽痹有较为详尽的证候描述，与现代RA特征十分相近。宋·陈言《叙痹论》首先明确提出“支饮作痹”，申发因痰致痹之旨。朱丹溪认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注，突出了内因致痹的观点。
痰致顽痹特点
“阴痰凝结”是顽痹缠绵难愈的重要因素之一。或体虚生湿，或外湿内侵，日久聚湿为痰，痰留百节，痰阻经脉，复感外邪，痰、邪互结，变生顽痹。在痰致顽痹初期，往往表现为肢末关节疼痛、沉重、晨僵，或出现肢体微肿。如痰饮未能及时温化、散解，附注筋骨、关节，流注于膜原、经络，外邪(风、寒、湿、毒等)与痰互结，外搏肌筋，内侵骨髓，使人肢体麻木，不能屈伸，甚则令人 “骨节搓跌”。痰邪相搏，如从热化，可表现为骨节烦痛，关节红肿扪热，痛处拒按，舌红、苔黄、脉滑数之痰热之象；如从寒化，可表现为关节痛剧，遇冷加重，得热则舒，舌淡苔白，脉多涩迟。在临床以寒热错杂多见，表现关节肿胀如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇热皆感不适，可因天气变化加重或诱发，关节肿痛经久不消。
顽痹“从痰论治”要点
顽痹“痰结”一证因具外邪与体内伏、顽之痰互结，粘连固着之特点，单纯温经散寒除湿之剂则难以奏效，痰不除则痹不愈。张介宾的“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”及仲景的“病痰饮者，当以温药和之”，均对本证治疗有指导意义，不论寒痰、热痰均以温化为要。
对于顽痰、伏痰，常用方剂如二陈汤等祛痰之力显弱，而剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等则验用颇效。在祛风散寒除湿之剂中加入涤痰药的同时，配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。清·姚澜在《本草分经》中注重祛痰药的化痰除痹之功，认为“白芥子辛温之品，祛痰要药”，善“通行经络，发汗散寒……痰在胁下及皮里膜外者，非此不行”； 白附子“祛风痰痹湿”；僵蚕“祛风化痰散结行经”；皂角刺“通窍搜风，泄热涌痰”；竹沥“清痰降火，行经络四肢皮里膜外之痰”。认为诸多化痰之药有剔痰以除痹之功。另《本草纲目》等本草书中多推崇白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等为剔痰化饮要药。临床中发现，对于顽痹有痰湿痹阻之象者，组方中如配以剔痰通经之药，佐之桂枝、细辛、白芷、苍耳子、葛根、络石藤等，以达温化痰结、通经透痹之功，能较为有效地缓解关节疼痛、消除关节肿胀，达到抑阻病情进展的目的。
例：患者，女，51 岁，1998年6月26日诊。患者四肢关节反复肿痛20余年，确诊“RA”。经多方求治，病情未得到有效控制。每因天气变化和劳累而加重。初诊时，由家属背入诊室。形体瘦弱，精神萎靡。诉遍体关节疼痛难忍。查体：双手指间关节除拇指和小指第2指间关节外均不同程度肿痛，双手不能握拳，双腕、踝、膝关节红肿，不能下蹲，浮髌试验(+)，双手不能上举，不能做梳头、刷牙等动作。检查：ASQ(-)，ESR60mm/小时，CRP13mg/L，RF(+)。X线示：双手多个指间关节间隙消失、关节融合，双腕关节、双踝关节间隙狭窄，骨质疏松。全身乏力，纳差，腹胀，大便时干时溏。舌淡，苔黄腻，脉滑。证属痰热郁阻经脉。治以祛风除湿，清化痰结。生石膏60g，知母、鸡血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蚕、丹皮、丝瓜络、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹参30g。服药3周，关节疼痛减轻，双腕、踝、膝关节红肿基本消退，其余各关节肿胀亦有不同程度减轻。舌淡，苔薄白，脉沉弦。原方减石膏为20g，去知母、木瓜，加皂角刺、续断各12g，补骨脂15g。继服6周，全身关节肿痛基本消失，复查 ASO(-)，ESR15mm/小时，CRP7mg/L，RF(+)。X线摄片示骨质疏松情况改善，双腕关节、双踝关节间隙增宽，未发现进一步骨质损害。
关键词 痹证 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 痛风 痰证 辨证论治
顽痹包括现代医学的类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、痛风等，具有缠绵难愈、历节肿痛、骨节搓跌等特点，治疗上颇为棘手。《黄帝内经》论及痹证甚多，其中不乏对顽痹的描述。汉·张仲景《金匮要略》专设“中风历节篇”，对顽痹有较为详尽的证候描述，与现代RA特征十分相近。宋·陈言《叙痹论》首先明确提出“支饮作痹”，申发因痰致痹之旨。朱丹溪认为“痛风”(历节风)的主要病机是湿痰浊血流注，突出了内因致痹的观点。
痰致顽痹特点
“阴痰凝结”是顽痹缠绵难愈的重要因素之一。或体虚生湿，或外湿内侵，日久聚湿为痰，痰留百节，痰阻经脉，复感外邪，痰、邪互结，变生顽痹。在痰致顽痹初期，往往表现为肢末关节疼痛、沉重、晨僵，或出现肢体微肿。如痰饮未能及时温化、散解，附注筋骨、关节，流注于膜原、经络，外邪(风、寒、湿、毒等)与痰互结，外搏肌筋，内侵骨髓，使人肢体麻木，不能屈伸，甚则令人 “骨节搓跌”。痰邪相搏，如从热化，可表现为骨节烦痛，关节红肿扪热，痛处拒按，舌红、苔黄、脉滑数之痰热之象；如从寒化，可表现为关节痛剧，遇冷加重，得热则舒，舌淡苔白，脉多涩迟。在临床以寒热错杂多见，表现关节肿胀如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇热皆感不适，可因天气变化加重或诱发，关节肿痛经久不消。
顽痹“从痰论治”要点
顽痹“痰结”一证因具外邪与体内伏、顽之痰互结，粘连固着之特点，单纯温经散寒除湿之剂则难以奏效，痰不除则痹不愈。张介宾的“痰因表者汗之，因里者下之，因湿者分利之”及仲景的“病痰饮者，当以温药和之”，均对本证治疗有指导意义，不论寒痰、热痰均以温化为要。
对于顽痰、伏痰，常用方剂如二陈汤等祛痰之力显弱，而剔痰祛积之品如白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等则验用颇效。在祛风散寒除湿之剂中加入涤痰药的同时，配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等则疗效颇著。清·姚澜在《本草分经》中注重祛痰药的化痰除痹之功，认为“白芥子辛温之品，祛痰要药”，善“通行经络，发汗散寒……痰在胁下及皮里膜外者，非此不行”； 白附子“祛风痰痹湿”；僵蚕“祛风化痰散结行经”；皂角刺“通窍搜风，泄热涌痰”；竹沥“清痰降火，行经络四肢皮里膜外之痰”。认为诸多化痰之药有剔痰以除痹之功。另《本草纲目》等本草书中多推崇白芥子、白附子、白僵蚕、制南星、皂角刺、竹沥等为剔痰化饮要药。临床中发现，对于顽痹有痰湿痹阻之象者，组方中如配以剔痰通经之药，佐之桂枝、细辛、白芷、苍耳子、葛根、络石藤等，以达温化痰结、通经透痹之功，能较为有效地缓解关节疼痛、消除关节肿胀，达到抑阻病情进展的目的。
例：患者，女，51 岁，1998年6月26日诊。患者四肢关节反复肿痛20余年，确诊“RA”。经多方求治，病情未得到有效控制。每因天气变化和劳累而加重。初诊时，由家属背入诊室。形体瘦弱，精神萎靡。诉遍体关节疼痛难忍。查体：双手指间关节除拇指和小指第2指间关节外均不同程度肿痛，双手不能握拳，双腕、踝、膝关节红肿，不能下蹲，浮髌试验(+)，双手不能上举，不能做梳头、刷牙等动作。检查：ASQ(-)，ESR60mm/小时，CRP13mg/L，RF(+)。X线示：双手多个指间关节间隙消失、关节融合，双腕关节、双踝关节间隙狭窄，骨质疏松。全身乏力，纳差，腹胀，大便时干时溏。舌淡，苔黄腻，脉滑。证属痰热郁阻经脉。治以祛风除湿，清化痰结。生石膏60g，知母、鸡血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蚕、丹皮、丝瓜络、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹参30g。服药3周，关节疼痛减轻，双腕、踝、膝关节红肿基本消退，其余各关节肿胀亦有不同程度减轻。舌淡，苔薄白，脉沉弦。原方减石膏为20g，去知母、木瓜，加皂角刺、续断各12g，补骨脂15g。继服6周，全身关节肿痛基本消失，复查 ASO(-)，ESR15mm/小时，CRP7mg/L，RF(+)。X线摄片示骨质疏松情况改善，双腕关节、双踝关节间隙增宽，未发现进一步骨质损害。