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[摘 要]文章分析了医保改革的新形势，并对医保改革对医院医保管理产生的影响展开了说明。在此基础上，提出了持续性完善医保内控体系、加大对医保政策的宣传与培训力度、积极推进医保信息化建设、实施按病种分值结算等一系列医改背景下医院医保管理的优化策略。
[关键词]医保改革;医保管理;按病种分值结算
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.051
1 引言
现阶段，为了进一步解决“看病难、看病贵”的问题，我国医疗改革的深入程度加大，推动着全民参保时代的到来。在这样的背景下，医院就诊的主要人群为医保患者，为医院带来较大发展机遇的同时，也使得医院面对着更多挑战。在医改背景下，“医药分开、药品零差价”替代了以往医院“以药养医”的经营模式。此时，医院必须要对医保管理策略进行调整，更好地应对医保改革。
2 医保改革的新形势
2.1 医保支付方式的变革
在医改背景下，医院的医保支付方式变化为以总额控制下的按病种分值支付为主，按病种、床日等多元复合付费办法共同完成医疗费用的结算。同时，为了进一步提升费用结算的效率，落实了月预付、年终决算的制度。医保改革中，取消了周转金预付的内容，并要求参考定点医院上月住院基金发生额对违规扣款开展扣除操作;在自然年度内，若使用按月预付的方式，则预付的费用不得超出11个月住院所需要支付的费用，且要按月反馈病种分支审核的情况。在年终，医院要依托各个基础系数、绩效考核的现实情况，设定病种年度分值计算系数，在此基础上实现年终决算。
2.2 分级分诊及双向转诊制度
在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2019年）》中强调，在2020年，我国的医院必须全面落实分级诊疗制度，搭建起完善程度更高的基层首诊、双向转诊、急慢分诊的医疗体系。[1]从医保管理方面来看，针对在基层医院就诊的医保患者，医保报销政策予以倾斜。
2.3 报销药品的种类及报销额度增多
第一，从报销药品的种类来看，更多的好药被纳入医保报销范围。新版医保目录的药品数量达到2643种，与旧版相比，最大的不同在于：删减150种旧药，将已注销批准文号、使用不合理以及过时的药品从目录中删除;新增148种好药，将更多救命的好药纳入医保范围，其中包括数种癌症及罕见病等重疾用药。新版医保目录删除了许多临床价值不高、副作用大的药品，增加了临床上常用的基础药物、儿童和老人慢性病药物（如糖尿病等）以及癌症等重大疾病的治疗用药。更多救急救命的好药被纳入医保范围，而有效性存疑、销量畸高的药品则被剔除，而且一些大病的报销范围更广，患者看病的压力大幅降低。
第二，从药品报销的金额方面来看，纳入医保范围内的药品呈现出价格降低的趋势，药价更加便宜。国家通过谈判，让医药公司降价，把一些抗癌药、进口药等纳入医保目录，包括治疗白血病、肾癌、肺癌等病症的药物。这些药纳入医保后，最高的能便宜70%，最低也便宜近40%。以爱必妥为例进行说明，纳入医保前一瓶4232元，纳入医保后仅需1295元，价格大幅下降69.40%，极大缓解了患者家庭的用药压力。
3 医保改革对医院医保管理产生的影响
第一，成本核算与管控。医保支付改革，DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶線，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。
第二，医保结算支付率下降。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管;针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能;开展药品、医用耗材进销存实时管理，[2]上述内容的实现对医院规范医疗提出了更高的要求，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率将会下降。
第三，绩效考核方案。引入效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。[3]
4 医改背景下医院医保管理的优化策略
4.1 持续性完善医保内控体系
第一，优化医院内现行的医保管理体系。在医院内组建起以院长为领导的医保管理工作小组，承担起医院内所有医保工作、与医保有关工作的管理、监督与审查责任;细化医院内各个职能部门的分工，避免出现管理死角，实现对医疗行为的规范，形成更为和谐的医患关系。
第二，优化医院内现行的内部管理制度。持续完善医院中的医保管理制度，制定出更加科学的医保管理细则，推动医保政策在医院内得到全方位落实，促使医院的医保管理水平增高。
第三，优化医院内现行的医保质量控制管理方式。在医院的绩效考核内纳入医保相关的考核指标，并依托互联网平台，向社会公示出医院的月度科室转诊率、耗材使用情况、活血化瘀类药品使用情况、辅助类药品使用情况，同时将这些信息数据与医院相关科室的绩效相挂钩，实现医院医保质量控制管理效果的增强。
4.2 加大对医保政策的宣传与培训力度
对于医保管理工作来说，其落实对象主要为患者与院方，在进行医保政策宣传与培训的过程中，也可以从以下两方面入手：其一，以患者方入手，加强对医保政策的宣传。实践中，应用多种方式宣传医保政策及相关知识，促使广大群众及时、准确的了解现行的医保管理政策与规定;规范财务科收费处工作，着重提升窗口服务质量，在日常工作中融入医保相关规定;在患者进入医院开展实际的就诊活动中，医院的医务人员需要及时、准确的为患者讲解当前的医保政策;其二，以院方入手，加大对医保政策的培训。组织医务人员第一时间学习医保改革相关内容，实施业务培训与考核，保证医务人员全面、精准掌握与理解医保政策制度;针对医院的新入职员工，必须要落实岗前培训，保证为医保患者提供更优质的服务;对医务人员的医保工作实际情况进行考核与结果反馈，使其了解医院医保管理中心在审核过程中发现的问题，避免这些问题再次发生。 4.3 积极推进医保信息化建设
当前，互联网与信息技术逐步升级，且在各个行业领域内得到广泛性应用，在医保改革的背景下，医院应当积极推进医保信息化建设。依托医保信息系统的搭建并嵌入于医院信息系统中，能够实现对医保管理工作的事前提醒、事中监控以及事后评价。以事后评价为例进行说明，医保信息系统的搭建可以实现以下内容：其一，分析医保费用。基于目标管理的方式，针对大额病例费用、不同类型医保费用等数据信息开展同比或是环比分析，形成最终评价;其二，药品耗材管理。分析全院药品排名、病区药品排名等，对重点管控的药品开展实时性监控以及事后考核，第一时间确定其中的使用波动并落实针对性干预;其三，医疗服务管理。实施对医保病历、门诊处方的定期质控以及药品费用、耗材费用、均次費用等内容的定期考核，避免出现过度用药的问题;其四，DRG考核评价。在医院的考核模式中引入DRG管理模式，实现人均出院费用、耗材费用、药费的标化，评价辅助药品使用情况，达到客观衡量费用变化的效果。[4]
另外，在使用医保信息系统进行医保管理工作的事前提醒时，能够完成医保身份验证、自费项目提醒、管控类药物使用提醒、特检特治适应症提醒、特检特治审批提醒等;在使用医保信息系统进行医保管理工作的事中监控时，能够完成特殊药品监控、重复用药监控、处方最大疗程限制、独立的单病种结算、单次住院超90天的医嘱限制、违反规则结算限制等。
4.4 实施按病种分值结算
按病种分值结算是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。[5]
实践中，主要依托大数据技术，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。相比于原有的定额结算来说，按病种分值结算对于医保患者更加有利，也实现对医保改革落实的维护。对于医保经办机构来说，依托分级评价医院等级的方式，可以达到规避医院医保结算中存在的问题的效果，最终以按病种分值结算的形式完成费用结算，体现出对“看病难、看病贵”现象的有效缓解。在此过程中，依托对按病种分值系数的核算，能实现对院方与医保患者方现实利益的维护。
4.5 引入精细化管理模式
第一，加强医保监管部门的管理力度。医保监管部门应当发挥出自身责任，联合医院共同完成对医保费用管控力度的提升，以此达到缓解医患冲突的效果。同时，医院要对医保费用核算开展多次复查，推动主要科室治疗流程规范化。
第二，可以落实医保控费联合管理的方法。在医院内搭建起医疗监管机构，平衡各项管理权力，实施医保控费联合管理，提升医院的管理水平。
5 结论
综上所述，在医保改革的大背景下，医院必须要对医保管理策略进行调整，实现对医保改革的更好应对。通过持续性完善医保内控体系、加大对医保政策的宣传与培训力度、积极推进医保信息化建设、实施按病种分值结算、引入精细化管理模式，推动了医院医保管理工作的升级，促使广大医保患者尽快享受到新一轮医改所带来的福利。
参考文献：
[1]陈俊强，梁冰，林汉城，等.以智能化信息技术促进医院医保精细化管理——以广西某三甲医院为例[J].中国医疗保险，2020（12）：57-58.
[2]方芳.基于新医改背景的公立医院医保控费与精细化管理思考[J].商讯，2020（11）：144-145.
[3]彭小飞，赵晶，孙寄，等.医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策探析[J].中国医药指南，2019，17（35）：291-292.
[4]周晓惠.医改大环境下对于医院医保管理新模式的影响分析[J].现代经济信息，2019（23）：103.
[5]李晓娟，唐佳骥，张彤彦，等.国家谈判药政策对医院医保管理和患者负担的影响研究——以眼科玻璃体腔注射药物为例[J].中国医院，2020，24（11）：33-35.
[关键词]医保改革;医保管理;按病种分值结算
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.051
1 引言
现阶段，为了进一步解决“看病难、看病贵”的问题，我国医疗改革的深入程度加大，推动着全民参保时代的到来。在这样的背景下，医院就诊的主要人群为医保患者，为医院带来较大发展机遇的同时，也使得医院面对着更多挑战。在医改背景下，“医药分开、药品零差价”替代了以往医院“以药养医”的经营模式。此时，医院必须要对医保管理策略进行调整，更好地应对医保改革。
2 医保改革的新形势
2.1 医保支付方式的变革
在医改背景下，医院的医保支付方式变化为以总额控制下的按病种分值支付为主，按病种、床日等多元复合付费办法共同完成医疗费用的结算。同时，为了进一步提升费用结算的效率，落实了月预付、年终决算的制度。医保改革中，取消了周转金预付的内容，并要求参考定点医院上月住院基金发生额对违规扣款开展扣除操作;在自然年度内，若使用按月预付的方式，则预付的费用不得超出11个月住院所需要支付的费用，且要按月反馈病种分支审核的情况。在年终，医院要依托各个基础系数、绩效考核的现实情况，设定病种年度分值计算系数，在此基础上实现年终决算。
2.2 分级分诊及双向转诊制度
在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2019年）》中强调，在2020年，我国的医院必须全面落实分级诊疗制度，搭建起完善程度更高的基层首诊、双向转诊、急慢分诊的医疗体系。[1]从医保管理方面来看，针对在基层医院就诊的医保患者，医保报销政策予以倾斜。
2.3 报销药品的种类及报销额度增多
第一，从报销药品的种类来看，更多的好药被纳入医保报销范围。新版医保目录的药品数量达到2643种，与旧版相比，最大的不同在于：删减150种旧药，将已注销批准文号、使用不合理以及过时的药品从目录中删除;新增148种好药，将更多救命的好药纳入医保范围，其中包括数种癌症及罕见病等重疾用药。新版医保目录删除了许多临床价值不高、副作用大的药品，增加了临床上常用的基础药物、儿童和老人慢性病药物（如糖尿病等）以及癌症等重大疾病的治疗用药。更多救急救命的好药被纳入医保范围，而有效性存疑、销量畸高的药品则被剔除，而且一些大病的报销范围更广，患者看病的压力大幅降低。
第二，从药品报销的金额方面来看，纳入医保范围内的药品呈现出价格降低的趋势，药价更加便宜。国家通过谈判，让医药公司降价，把一些抗癌药、进口药等纳入医保目录，包括治疗白血病、肾癌、肺癌等病症的药物。这些药纳入医保后，最高的能便宜70%，最低也便宜近40%。以爱必妥为例进行说明，纳入医保前一瓶4232元，纳入医保后仅需1295元，价格大幅下降69.40%，极大缓解了患者家庭的用药压力。
3 医保改革对医院医保管理产生的影响
第一，成本核算与管控。医保支付改革，DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶線，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。
第二，医保结算支付率下降。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管;针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能;开展药品、医用耗材进销存实时管理，[2]上述内容的实现对医院规范医疗提出了更高的要求，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率将会下降。
第三，绩效考核方案。引入效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。[3]
4 医改背景下医院医保管理的优化策略
4.1 持续性完善医保内控体系
第一，优化医院内现行的医保管理体系。在医院内组建起以院长为领导的医保管理工作小组，承担起医院内所有医保工作、与医保有关工作的管理、监督与审查责任;细化医院内各个职能部门的分工，避免出现管理死角，实现对医疗行为的规范，形成更为和谐的医患关系。
第二，优化医院内现行的内部管理制度。持续完善医院中的医保管理制度，制定出更加科学的医保管理细则，推动医保政策在医院内得到全方位落实，促使医院的医保管理水平增高。
第三，优化医院内现行的医保质量控制管理方式。在医院的绩效考核内纳入医保相关的考核指标，并依托互联网平台，向社会公示出医院的月度科室转诊率、耗材使用情况、活血化瘀类药品使用情况、辅助类药品使用情况，同时将这些信息数据与医院相关科室的绩效相挂钩，实现医院医保质量控制管理效果的增强。
4.2 加大对医保政策的宣传与培训力度
对于医保管理工作来说，其落实对象主要为患者与院方，在进行医保政策宣传与培训的过程中，也可以从以下两方面入手：其一，以患者方入手，加强对医保政策的宣传。实践中，应用多种方式宣传医保政策及相关知识，促使广大群众及时、准确的了解现行的医保管理政策与规定;规范财务科收费处工作，着重提升窗口服务质量，在日常工作中融入医保相关规定;在患者进入医院开展实际的就诊活动中，医院的医务人员需要及时、准确的为患者讲解当前的医保政策;其二，以院方入手，加大对医保政策的培训。组织医务人员第一时间学习医保改革相关内容，实施业务培训与考核，保证医务人员全面、精准掌握与理解医保政策制度;针对医院的新入职员工，必须要落实岗前培训，保证为医保患者提供更优质的服务;对医务人员的医保工作实际情况进行考核与结果反馈，使其了解医院医保管理中心在审核过程中发现的问题，避免这些问题再次发生。 4.3 积极推进医保信息化建设
当前，互联网与信息技术逐步升级，且在各个行业领域内得到广泛性应用，在医保改革的背景下，医院应当积极推进医保信息化建设。依托医保信息系统的搭建并嵌入于医院信息系统中，能够实现对医保管理工作的事前提醒、事中监控以及事后评价。以事后评价为例进行说明，医保信息系统的搭建可以实现以下内容：其一，分析医保费用。基于目标管理的方式，针对大额病例费用、不同类型医保费用等数据信息开展同比或是环比分析，形成最终评价;其二，药品耗材管理。分析全院药品排名、病区药品排名等，对重点管控的药品开展实时性监控以及事后考核，第一时间确定其中的使用波动并落实针对性干预;其三，医疗服务管理。实施对医保病历、门诊处方的定期质控以及药品费用、耗材费用、均次費用等内容的定期考核，避免出现过度用药的问题;其四，DRG考核评价。在医院的考核模式中引入DRG管理模式，实现人均出院费用、耗材费用、药费的标化，评价辅助药品使用情况，达到客观衡量费用变化的效果。[4]
另外，在使用医保信息系统进行医保管理工作的事前提醒时，能够完成医保身份验证、自费项目提醒、管控类药物使用提醒、特检特治适应症提醒、特检特治审批提醒等;在使用医保信息系统进行医保管理工作的事中监控时，能够完成特殊药品监控、重复用药监控、处方最大疗程限制、独立的单病种结算、单次住院超90天的医嘱限制、违反规则结算限制等。
4.4 实施按病种分值结算
按病种分值结算是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。[5]
实践中，主要依托大数据技术，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。相比于原有的定额结算来说，按病种分值结算对于医保患者更加有利，也实现对医保改革落实的维护。对于医保经办机构来说，依托分级评价医院等级的方式，可以达到规避医院医保结算中存在的问题的效果，最终以按病种分值结算的形式完成费用结算，体现出对“看病难、看病贵”现象的有效缓解。在此过程中，依托对按病种分值系数的核算，能实现对院方与医保患者方现实利益的维护。
4.5 引入精细化管理模式
第一，加强医保监管部门的管理力度。医保监管部门应当发挥出自身责任，联合医院共同完成对医保费用管控力度的提升，以此达到缓解医患冲突的效果。同时，医院要对医保费用核算开展多次复查，推动主要科室治疗流程规范化。
第二，可以落实医保控费联合管理的方法。在医院内搭建起医疗监管机构，平衡各项管理权力，实施医保控费联合管理，提升医院的管理水平。
5 结论
综上所述，在医保改革的大背景下，医院必须要对医保管理策略进行调整，实现对医保改革的更好应对。通过持续性完善医保内控体系、加大对医保政策的宣传与培训力度、积极推进医保信息化建设、实施按病种分值结算、引入精细化管理模式，推动了医院医保管理工作的升级，促使广大医保患者尽快享受到新一轮医改所带来的福利。
参考文献：
[1]陈俊强，梁冰，林汉城，等.以智能化信息技术促进医院医保精细化管理——以广西某三甲医院为例[J].中国医疗保险，2020（12）：57-58.
[2]方芳.基于新医改背景的公立医院医保控费与精细化管理思考[J].商讯，2020（11）：144-145.
[3]彭小飞，赵晶，孙寄，等.医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策探析[J].中国医药指南，2019，17（35）：291-292.
[4]周晓惠.医改大环境下对于医院医保管理新模式的影响分析[J].现代经济信息，2019（23）：103.
[5]李晓娟，唐佳骥，张彤彦，等.国家谈判药政策对医院医保管理和患者负担的影响研究——以眼科玻璃体腔注射药物为例[J].中国医院，2020，24（11）：33-35.