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阑尾炎是外科急腹症最常见的疾病之一。儿童患者早期临床诊断困难，特别是儿童异位急性 阑尾炎，因为临床症状不典型的缘故，在诊断时更加困难。超声显像检查方法的敏感性和特 异性都较高，也广泛应用于临床，但对儿童异位急性阑尾炎的漏诊率仍然存在，延误诊治而 导致阑尾穿孔等并发症。现对我院近年来收治并经手术病理证实的11例儿童异位急性阑尾炎 的临床资料进行回顾性分析，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料共1l例，均为原因不明的各个部位的腹痛患儿。 男7例，女4例。最小年龄4岁，最大年龄12岁，平均9岁。均经手术及病理证实为异位急性阑 尾炎。
1.2 方法 检查前首先询问腹痛发作的时间及是否伴有发烧、恶心是否为 转移性腹痛。先常规扫查全腹，排除其他病变，然后采用以下两种方法寻找异位阑尾：1)盲 肠追踪法：对合并弥漫性腹膜炎和阑尾位置较深的患者可采用此法。首先探头置于右上腹至 右下腹进行横切扫查，寻找升结肠的短轴像，然后旋转探头显示升结肠长轴像，并沿升结肠 向下移动探头到达盲端，显示出盲肠的超声图像，再旋转探头，在盲肠短轴像内侧壁可显示 回盲瓣的图像；正常回盲瓣的超声表现为“鱼嘴”样回声，部分突入盲肠腔内。在此截面略 向下移动探头，于回盲瓣下方1～2cm盲肠后内侧有时可见阑尾开口，最后，摆动旋转探头扫 查阑尾长轴及短轴并追踪至阑尾末端；2)压痛点扫查法：适用于腹膜炎较局限和阑尾位置较 浅的患者。在进行此法扫查时，边压边问边观察患儿疼痛部位及疼痛表情。根据患儿的自我 定位，再通过探头按压确定最明显的压痛点，在压痛点区域进行纵、横、斜多断面连续扫查 ，探寻阑尾的回声。并注意辨认局部解剖关系。两种扫查法也可联合应用。
根据各种病理类型急性阑尾炎的声像图特征将异位急性阑尾炎分为5型，各型声像图特征如 下：1)单纯性阑尾炎：阑尾直径0.7～1.0cm，壁层结构较清晰，黏膜较光滑，阑尾腔内呈 低或无回声，阑尾周围未见明显积液回声；2)化脓性阑尾炎：阑尾直径≥1.0cm，壁层结构 欠清晰，黏膜层欠光滑，阑尾周围可见少量积液回声；3)坏疽性阑尾炎：未穿孔时阑尾直径 ≥1.0cm，穿孔后阑尾直径可≤1.0cm，壁层结构消失，薄厚不均，回声减低，阑尾周围可 见明显积液回声，甚至扩散到其他部位；4)阑尾周围脓肿：脓肿处为低回声至无回声团块， 内部可见斑点样回声，部分内部可见气体样强回声或粪石样强回声团块伴声影，脓肿内部或 周边可见穿孔后残留变细的部分阑尾回声，脓肿边界较清晰，穿刺抽出脓性液体可确诊；5) 阑尾炎性包块：一般病史大于1周，多表现为低回声团块，部分为中等回声，内部回声不均 较复杂，边界不清，与周围肠管及大网膜关系密切无法分离。
2 结果
急性阑尾炎患儿一般都会有转移性腹痛，且病变部位触痛明显。儿童腹壁相对较薄，超声探 查中探头逐渐加压，在排除肠内气体干扰的同时如压住了发炎肿大的阑尾，疼痛则非常明显 ，叫探头加压试验阳性，患儿哭闹异常。发炎肿大的阑尾B超显示为与盲肠相连，另一端为 盲端的低回声结构，外形呈“管状”或“喇叭口”状，动态观察无形态改变，外直径0.6～ 1.1cm。管腔内如有脓液聚集为无回声区中含密集点状回声，黏膜层呈薄的稍强回声带，肌 层呈低回声，横切呈“靶环”征。探头加压时因阑尾腔内压力较大而不能使其压缩。声像图 上盲肠很少蠕动，为气体较多的粗大管状结构，长轴切面可显示有肠袋。盲肠后阑尾，有时 仅能显示一部分发炎肿大的阑尾，很难显示阑尾全貌。
3 典型病例
病例1，男，5岁。右肋缘下压痛明显。B超显示于疼痛最明显的右上腹部、右肾的前内上方 探及低回声区，大小为3.9cm×1.3cm，诊为异位、急性化脓性阑尾炎。手术病理证实阑尾 位于肝下，为急性化脓性阑尾炎。病例2，女，4岁。于右中腹部压痛，饮水充盈胃十二指肠 后探及长约4cm主管状结构，外直径0.6m。考虑为，习腹部阑尾炎。手术病理诊断为游动盲 肠中腹部阑尾，急性阑尾炎。病例3，女，10岁。3天前B超检查于右中下腹部麦氏点偏上方 有“C”字形管状结构，结肠注水充盈后，位于盲肠后方，外直径0.8cm，局部压痛显著。3 天后B超复查：原管状结构消失，显示规则低回声区。在结肠旁沟、子宫直肠窝可见不规则 液性无回声区。手术发现盲肠后位阑尾、化脓性阑尾炎并穿孔。病例4，男，10岁。膀胱充 盈后于其右侧边缘探及一管状结构回声，外直径0.7cm，管腔不能压缩，局部压痛明显。提 示：盆腔急性阑尾炎。手术证实为盆腔急性阑尾炎。
4 讨论
患儿腹痛处不愿被触摸，超声一般先探查腹痛不明显的部位，在超声诊断中利用压痛点定位 的方法，可使检查者立即明确探查部位，缩短探查时间。对于儿童异位阑尾炎要做好正确诊 断，笔者体会如下。
4.1 采用高频探头，线阵或凸阵探头，频率在5MHz或6MHz。
4.2 多采用痛处加压、十字交叉法，探头与阑尾的距离缩短，逐渐加压的 手法患儿可以忍受，并能逐渐排除肠腔气体的干扰，找到压痛最明显之处即是病变所在部位 。找到确切压痛点的同时看到“喇叭口”状、“C”状、“管状”实性低回声区，外直径0. 6～1.1cm时就可考虑急性阑尾炎。
4.3 在探查中正确辨认回盲部结构，特别是辨清阑尾与盲肠的位置关系， 是诊断异位阑尾炎的关键所在。为此可采取：a.上腹痛的患儿让其饮水充盈胃、十二指肠 ，使其成为透声窗；b.下腹痛的患儿可肌注速尿使膀胱充盈；c.最好的方法是患儿结肠内 注水，使回盲部充盈液体，能明确辨认回盲部，从而显示肿大阑尾的位置、形态，但此种检 查方法需患儿配合。异位急性阑尾炎术前明确阑尾的位置，对手术切口位置选择、手术方案 制定，对患儿的快速康复是非常有意义的。在探查中发现患儿有阑尾炎征象的同时结肠旁沟 、直肠窝有液性无回声区，提示腹盆腔积液阑尾已穿孔。盲肠后位阑尾炎的诊断是很困难的 。需要耐心引导患儿，取得合作，同时在探查中要细致，术前可能做出正确诊断。本病应与 先天性回肠憩室炎、克隆氏病及肠系膜淋巴结炎相鉴别。先天性回肠憩室炎当憩室较 大时， 在回肠末端可探及不规则囊状、团块状低回声区，其壁厚呈实性低回声，内有不规则强回声 为肠内容物。结肠注水充盈后，探及囊腔内液体与肠腔内液体相通时可确定诊断。克隆氏病 ，由于病变肠管肠壁显著增厚、僵直、浆膜面充血水肿、纤维素性渗出物等，B超探查时可 见肠管局限性肠壁增厚呈实性低回声、肠腔狭窄，有的可与周围粘连，探查时肠管聚集，推 压肠管回声多不散开，明确诊断可行结肠注水充盈或钡灌肠检查。肠系膜淋巴结炎，可在患 儿的肠系膜及髂外血管周围发现多个大小不等结节状实性低回声区，即可诊断为肠系膜淋巴 结炎。
5 参考文献
[1]张韬，丁颖，党渭楞.超声诊断阑尾炎的应用(附163例分析)[J].上海医学 影像杂志，2000，9(2)：82
[收稿日期：2011-01-12]
1 临床资料
1.1 一般资料 本组资料共1l例，均为原因不明的各个部位的腹痛患儿。 男7例，女4例。最小年龄4岁，最大年龄12岁，平均9岁。均经手术及病理证实为异位急性阑 尾炎。
1.2 方法 检查前首先询问腹痛发作的时间及是否伴有发烧、恶心是否为 转移性腹痛。先常规扫查全腹，排除其他病变，然后采用以下两种方法寻找异位阑尾：1)盲 肠追踪法：对合并弥漫性腹膜炎和阑尾位置较深的患者可采用此法。首先探头置于右上腹至 右下腹进行横切扫查，寻找升结肠的短轴像，然后旋转探头显示升结肠长轴像，并沿升结肠 向下移动探头到达盲端，显示出盲肠的超声图像，再旋转探头，在盲肠短轴像内侧壁可显示 回盲瓣的图像；正常回盲瓣的超声表现为“鱼嘴”样回声，部分突入盲肠腔内。在此截面略 向下移动探头，于回盲瓣下方1～2cm盲肠后内侧有时可见阑尾开口，最后，摆动旋转探头扫 查阑尾长轴及短轴并追踪至阑尾末端；2)压痛点扫查法：适用于腹膜炎较局限和阑尾位置较 浅的患者。在进行此法扫查时，边压边问边观察患儿疼痛部位及疼痛表情。根据患儿的自我 定位，再通过探头按压确定最明显的压痛点，在压痛点区域进行纵、横、斜多断面连续扫查 ，探寻阑尾的回声。并注意辨认局部解剖关系。两种扫查法也可联合应用。
根据各种病理类型急性阑尾炎的声像图特征将异位急性阑尾炎分为5型，各型声像图特征如 下：1)单纯性阑尾炎：阑尾直径0.7～1.0cm，壁层结构较清晰，黏膜较光滑，阑尾腔内呈 低或无回声，阑尾周围未见明显积液回声；2)化脓性阑尾炎：阑尾直径≥1.0cm，壁层结构 欠清晰，黏膜层欠光滑，阑尾周围可见少量积液回声；3)坏疽性阑尾炎：未穿孔时阑尾直径 ≥1.0cm，穿孔后阑尾直径可≤1.0cm，壁层结构消失，薄厚不均，回声减低，阑尾周围可 见明显积液回声，甚至扩散到其他部位；4)阑尾周围脓肿：脓肿处为低回声至无回声团块， 内部可见斑点样回声，部分内部可见气体样强回声或粪石样强回声团块伴声影，脓肿内部或 周边可见穿孔后残留变细的部分阑尾回声，脓肿边界较清晰，穿刺抽出脓性液体可确诊；5) 阑尾炎性包块：一般病史大于1周，多表现为低回声团块，部分为中等回声，内部回声不均 较复杂，边界不清，与周围肠管及大网膜关系密切无法分离。
2 结果
急性阑尾炎患儿一般都会有转移性腹痛，且病变部位触痛明显。儿童腹壁相对较薄，超声探 查中探头逐渐加压，在排除肠内气体干扰的同时如压住了发炎肿大的阑尾，疼痛则非常明显 ，叫探头加压试验阳性，患儿哭闹异常。发炎肿大的阑尾B超显示为与盲肠相连，另一端为 盲端的低回声结构，外形呈“管状”或“喇叭口”状，动态观察无形态改变，外直径0.6～ 1.1cm。管腔内如有脓液聚集为无回声区中含密集点状回声，黏膜层呈薄的稍强回声带，肌 层呈低回声，横切呈“靶环”征。探头加压时因阑尾腔内压力较大而不能使其压缩。声像图 上盲肠很少蠕动，为气体较多的粗大管状结构，长轴切面可显示有肠袋。盲肠后阑尾，有时 仅能显示一部分发炎肿大的阑尾，很难显示阑尾全貌。
3 典型病例
病例1，男，5岁。右肋缘下压痛明显。B超显示于疼痛最明显的右上腹部、右肾的前内上方 探及低回声区，大小为3.9cm×1.3cm，诊为异位、急性化脓性阑尾炎。手术病理证实阑尾 位于肝下，为急性化脓性阑尾炎。病例2，女，4岁。于右中腹部压痛，饮水充盈胃十二指肠 后探及长约4cm主管状结构，外直径0.6m。考虑为，习腹部阑尾炎。手术病理诊断为游动盲 肠中腹部阑尾，急性阑尾炎。病例3，女，10岁。3天前B超检查于右中下腹部麦氏点偏上方 有“C”字形管状结构，结肠注水充盈后，位于盲肠后方，外直径0.8cm，局部压痛显著。3 天后B超复查：原管状结构消失，显示规则低回声区。在结肠旁沟、子宫直肠窝可见不规则 液性无回声区。手术发现盲肠后位阑尾、化脓性阑尾炎并穿孔。病例4，男，10岁。膀胱充 盈后于其右侧边缘探及一管状结构回声，外直径0.7cm，管腔不能压缩，局部压痛明显。提 示：盆腔急性阑尾炎。手术证实为盆腔急性阑尾炎。
4 讨论
患儿腹痛处不愿被触摸，超声一般先探查腹痛不明显的部位，在超声诊断中利用压痛点定位 的方法，可使检查者立即明确探查部位，缩短探查时间。对于儿童异位阑尾炎要做好正确诊 断，笔者体会如下。
4.1 采用高频探头，线阵或凸阵探头，频率在5MHz或6MHz。
4.2 多采用痛处加压、十字交叉法，探头与阑尾的距离缩短，逐渐加压的 手法患儿可以忍受，并能逐渐排除肠腔气体的干扰，找到压痛最明显之处即是病变所在部位 。找到确切压痛点的同时看到“喇叭口”状、“C”状、“管状”实性低回声区，外直径0. 6～1.1cm时就可考虑急性阑尾炎。
4.3 在探查中正确辨认回盲部结构，特别是辨清阑尾与盲肠的位置关系， 是诊断异位阑尾炎的关键所在。为此可采取：a.上腹痛的患儿让其饮水充盈胃、十二指肠 ，使其成为透声窗；b.下腹痛的患儿可肌注速尿使膀胱充盈；c.最好的方法是患儿结肠内 注水，使回盲部充盈液体，能明确辨认回盲部，从而显示肿大阑尾的位置、形态，但此种检 查方法需患儿配合。异位急性阑尾炎术前明确阑尾的位置，对手术切口位置选择、手术方案 制定，对患儿的快速康复是非常有意义的。在探查中发现患儿有阑尾炎征象的同时结肠旁沟 、直肠窝有液性无回声区，提示腹盆腔积液阑尾已穿孔。盲肠后位阑尾炎的诊断是很困难的 。需要耐心引导患儿，取得合作，同时在探查中要细致，术前可能做出正确诊断。本病应与 先天性回肠憩室炎、克隆氏病及肠系膜淋巴结炎相鉴别。先天性回肠憩室炎当憩室较 大时， 在回肠末端可探及不规则囊状、团块状低回声区，其壁厚呈实性低回声，内有不规则强回声 为肠内容物。结肠注水充盈后，探及囊腔内液体与肠腔内液体相通时可确定诊断。克隆氏病 ，由于病变肠管肠壁显著增厚、僵直、浆膜面充血水肿、纤维素性渗出物等，B超探查时可 见肠管局限性肠壁增厚呈实性低回声、肠腔狭窄，有的可与周围粘连，探查时肠管聚集，推 压肠管回声多不散开，明确诊断可行结肠注水充盈或钡灌肠检查。肠系膜淋巴结炎，可在患 儿的肠系膜及髂外血管周围发现多个大小不等结节状实性低回声区，即可诊断为肠系膜淋巴 结炎。
5 参考文献
[1]张韬，丁颖，党渭楞.超声诊断阑尾炎的应用(附163例分析)[J].上海医学 影像杂志，2000，9(2)：82
[收稿日期：2011-01-12]