论文部分内容阅读
[摘 要]目的 分析及评价应用人工关节置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的方 法及疗效。选择适宜的治疗方案，降低病死率，提高老人生存、生活质量，是治疗股骨转子 间骨折的关键。
[关键词] 股骨粗隆间骨折 人工关节置换术 老年人
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1009-601 9-(2011)02-04-03
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例。男11例，女19例。年龄72～84岁，平均77岁。 右12例，左侧18例。按改良Evans[1]分类：Ⅲ型：18例；Ⅳ型：6例；Ⅴ型：6例。 均为不稳定型骨折。
1.2 治疗方法 选用标准的骨水泥型或生物型人工关节。生物型假体可选 用长柄远端稳定型假体(柄长：182mm)，也可选用治疗不稳定股骨粗隆部骨折的特制假体。 使用配套的人工关节置换器械，入院后给予皮牵引，存在内科疾病患者与内科合作积极治疗 ，及早安排手术。本组患者23例采用硬膜外麻醉，7例采用全麻醉。患者侧卧位，取髋关节 后外侧切口，沿臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点 ，钝性剥离显露关节囊并切开。于小粗隆上1.0～1.5cm行股骨颈截骨并移去股骨头，将最 后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小粗隆及前后壁骨质。手术中保留 臀中肌在大粗隆顶部附着点，如该部骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开，穿入钢丝， 暂不固定，待人工关节安装完毕后再固定。移位小粗隆复位后用捆扎带或钢丝固定。然后移 去髓腔锉，标准骨水泥型假体置换。前倾角的确定是以股骨内外髁平面向前倾斜15°，术后 置引流管。术后患肢外展。术后48小时拔除负压引流，术后注意预防感染，防止深静脉血栓 形成，鼓励主动活动，伤口疼痛减轻后可开始进行股四头肌肌力等长练习和膝、踝关节屈伸 练习，术后1周可扶双拐或助步器保护下下地锻炼，术后6周可弃拐行走，对骨质疏松患者， 坚持抗骨质疏松治疗，防止再骨折等并发症。
2 结果
术后2周拆线伤口愈合好，均可扶拐下地活动。有2例行走时有疼痛，成功随访，所有随访者 均成活，未出现假体松动、下沉，5 例患者行走时有关节痛，通过减少活动，给口服消炎 镇痛药3、4个月症状消失，均可生活自理。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见髋部损伤。国内外已很少用牵引治疗而主张尽早行手术治疗。 基本放弃非手术治疗粗隆间骨折[2]。粗隆间骨折的坚固内固定和患者的早期活动 被认为是标准治疗方法[3-4-5]股骨转子间骨折血运丰富，绝大多数的骨折均能通 过内固定获得愈合，恢复功能。因此，滑动钉板系统及髓内固定系统仍是标准治疗方案。是 目前治疗常用内固定手术，但对于严重粉碎、明显骨质疏松的老年粗隆间骨折患者，内固定 常有很高的失败率，老年人多有不同程度的骨质疏松及合并有内科疾病，在遭受到轻微的外 力时，即可造成严重的粉碎骨折，而且骨折以不稳定型居多。按改良的Evans分类法，不稳 定股骨粗隆部骨折是指Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆部骨折，股骨粗隆部的骨折块可达3块或3块以 上，粗隆区内侧与后内侧骨的连续性中断，致使骨折复位困难而且复位后不稳定，造成骨折 畸形愈合、髋内翻、内固定松动、断裂等，这类骨折的内固定失败率高。虽然治疗股骨粗隆 间骨折的方法较多，但手术内固定的成功与否在很大程度上取决于骨折稳定性是否恢复并获 得维持直至骨愈合。角钢板、鹅头钉板等因设计不足和材料强度不够，术后为防止内固定失 效，需一定的外固定或限制肢体活动，这样就违背了内固定术的初衷，目前已基本被淘汰。 动力髋螺钉(DHS)是一种较好的选择，但其缺点是抗旋转能力差。因为DHS是偏心固定，所承 受的力矩较大，易出现髋螺钉切割股骨头、内固定松动、断裂等并发症。特别是在逆粗隆骨 折使用DHS固定时易使骨折近端外移、远端内移，导致骨折分离。文献报道，DHS固定逆粗隆 骨折时，近端拉力螺钉松动、拔出、折断而导致固定失败者高达24%～56%[6]。目 前最先进是股骨近端锁定加压接骨板(LCP)，它的固定可靠性明显增加，但患者仍不能早期 离床活动。人工关节置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，优点在于近年假体置换手术技术 的成熟，可明显缩短手术时间，具有手术操作时间短、创伤小、手术后卧床时间短的优点， 与内科协作治疗并发症，可降低患者的病死率，关节可以早期的活动和负重可早期下地活动 、早期恢复生活自理，并能很快恢复至伤前的生活质量，既解决了一般内固定不牢的弊端， 也避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。依据患者的骨质情况，选择骨水泥型或生物 型假体，骨质疏松患者，宜选用骨水泥假体；而骨质条件好的患者，宜选用生物型假体，笔 者认为，只要病例选择恰当，人工股骨头置换是一种治疗老年不稳定股骨粗隆粉碎骨折的良 好方法。在手术过程中，尽量保留大小粗隆及股骨矩的完整性，是保证假体稳定和防止下沉 的重要因素。对于大粗隆部粉碎骨折，不要过多剥离，不必强求骨折良好对位，以减少出血 及缩短手术时间。对大小粗隆骨折粉碎严重者，可采用股骨上段切除，特制人工加长股骨柄 ，但应保留大小粗隆附着的肌肉及筋膜，最大限度保留髋外展和内收功能。假体均用骨水泥 固定，尽量避免骨水泥进入骨折间隙，以确保骨折愈合而保证人工关节置换的远期效果。人 工关节置换手术适应证有：1)老年不稳定股骨粗隆间骨折(EvansⅢ-Ⅳ型)，尤其是伴有骨质 疏松的病例，其他类型粗隆部骨折可酌情选用适宜的内固定方法治疗；2)根据患者的年龄、 关节活动频度、关节预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换。对于髋臼软骨面严重破 坏，受伤前髋痛症状明显，建议采用全髋关系置换。
4 参考文献
[1]Galanakis IA，Steriopoulos KA，Dretakis EK.CorrectPlacement of thescrew or nial in trochanteric fractures.[J]Clin Orthop，1995，313：
[2]Terrycanales.Cam pbbell′s orthopaedics nin the dition[M].V olume three，1998：2181
[3]卢世壁，王继芳译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出 版社，2004：2134.
[4]Foxkm，Magaziner J，Hebel J R，et al.Intert ro2chanteric versus fem oral neck hip f ractures：differential characteristics，t reatment，and sequelae [J].J Gerontol A Biol SciMed Sci，1999，54：635
[5]Forsterm C，Cal thorpe D.Mortality following sur2gery for proximalfemoral f ract ures in Centenarians[J].Inj ury，2000，31：537
[6]Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquityfractures of t he intertrochanteric region of the femur[J].JBone jiont Sury(Am)，2001，83
[收稿日期：2011-01-13]
[关键词] 股骨粗隆间骨折 人工关节置换术 老年人
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1009-601 9-(2011)02-04-03
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例。男11例，女19例。年龄72～84岁，平均77岁。 右12例，左侧18例。按改良Evans[1]分类：Ⅲ型：18例；Ⅳ型：6例；Ⅴ型：6例。 均为不稳定型骨折。
1.2 治疗方法 选用标准的骨水泥型或生物型人工关节。生物型假体可选 用长柄远端稳定型假体(柄长：182mm)，也可选用治疗不稳定股骨粗隆部骨折的特制假体。 使用配套的人工关节置换器械，入院后给予皮牵引，存在内科疾病患者与内科合作积极治疗 ，及早安排手术。本组患者23例采用硬膜外麻醉，7例采用全麻醉。患者侧卧位，取髋关节 后外侧切口，沿臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点 ，钝性剥离显露关节囊并切开。于小粗隆上1.0～1.5cm行股骨颈截骨并移去股骨头，将最 后扩髓尺寸的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小粗隆及前后壁骨质。手术中保留 臀中肌在大粗隆顶部附着点，如该部骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开，穿入钢丝， 暂不固定，待人工关节安装完毕后再固定。移位小粗隆复位后用捆扎带或钢丝固定。然后移 去髓腔锉，标准骨水泥型假体置换。前倾角的确定是以股骨内外髁平面向前倾斜15°，术后 置引流管。术后患肢外展。术后48小时拔除负压引流，术后注意预防感染，防止深静脉血栓 形成，鼓励主动活动，伤口疼痛减轻后可开始进行股四头肌肌力等长练习和膝、踝关节屈伸 练习，术后1周可扶双拐或助步器保护下下地锻炼，术后6周可弃拐行走，对骨质疏松患者， 坚持抗骨质疏松治疗，防止再骨折等并发症。
2 结果
术后2周拆线伤口愈合好，均可扶拐下地活动。有2例行走时有疼痛，成功随访，所有随访者 均成活，未出现假体松动、下沉，5 例患者行走时有关节痛，通过减少活动，给口服消炎 镇痛药3、4个月症状消失，均可生活自理。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见髋部损伤。国内外已很少用牵引治疗而主张尽早行手术治疗。 基本放弃非手术治疗粗隆间骨折[2]。粗隆间骨折的坚固内固定和患者的早期活动 被认为是标准治疗方法[3-4-5]股骨转子间骨折血运丰富，绝大多数的骨折均能通 过内固定获得愈合，恢复功能。因此，滑动钉板系统及髓内固定系统仍是标准治疗方案。是 目前治疗常用内固定手术，但对于严重粉碎、明显骨质疏松的老年粗隆间骨折患者，内固定 常有很高的失败率，老年人多有不同程度的骨质疏松及合并有内科疾病，在遭受到轻微的外 力时，即可造成严重的粉碎骨折，而且骨折以不稳定型居多。按改良的Evans分类法，不稳 定股骨粗隆部骨折是指Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆部骨折，股骨粗隆部的骨折块可达3块或3块以 上，粗隆区内侧与后内侧骨的连续性中断，致使骨折复位困难而且复位后不稳定，造成骨折 畸形愈合、髋内翻、内固定松动、断裂等，这类骨折的内固定失败率高。虽然治疗股骨粗隆 间骨折的方法较多，但手术内固定的成功与否在很大程度上取决于骨折稳定性是否恢复并获 得维持直至骨愈合。角钢板、鹅头钉板等因设计不足和材料强度不够，术后为防止内固定失 效，需一定的外固定或限制肢体活动，这样就违背了内固定术的初衷，目前已基本被淘汰。 动力髋螺钉(DHS)是一种较好的选择，但其缺点是抗旋转能力差。因为DHS是偏心固定，所承 受的力矩较大，易出现髋螺钉切割股骨头、内固定松动、断裂等并发症。特别是在逆粗隆骨 折使用DHS固定时易使骨折近端外移、远端内移，导致骨折分离。文献报道，DHS固定逆粗隆 骨折时，近端拉力螺钉松动、拔出、折断而导致固定失败者高达24%～56%[6]。目 前最先进是股骨近端锁定加压接骨板(LCP)，它的固定可靠性明显增加，但患者仍不能早期 离床活动。人工关节置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折，优点在于近年假体置换手术技术 的成熟，可明显缩短手术时间，具有手术操作时间短、创伤小、手术后卧床时间短的优点， 与内科协作治疗并发症，可降低患者的病死率，关节可以早期的活动和负重可早期下地活动 、早期恢复生活自理，并能很快恢复至伤前的生活质量，既解决了一般内固定不牢的弊端， 也避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。依据患者的骨质情况，选择骨水泥型或生物 型假体，骨质疏松患者，宜选用骨水泥假体；而骨质条件好的患者，宜选用生物型假体，笔 者认为，只要病例选择恰当，人工股骨头置换是一种治疗老年不稳定股骨粗隆粉碎骨折的良 好方法。在手术过程中，尽量保留大小粗隆及股骨矩的完整性，是保证假体稳定和防止下沉 的重要因素。对于大粗隆部粉碎骨折，不要过多剥离，不必强求骨折良好对位，以减少出血 及缩短手术时间。对大小粗隆骨折粉碎严重者，可采用股骨上段切除，特制人工加长股骨柄 ，但应保留大小粗隆附着的肌肉及筋膜，最大限度保留髋外展和内收功能。假体均用骨水泥 固定，尽量避免骨水泥进入骨折间隙，以确保骨折愈合而保证人工关节置换的远期效果。人 工关节置换手术适应证有：1)老年不稳定股骨粗隆间骨折(EvansⅢ-Ⅳ型)，尤其是伴有骨质 疏松的病例，其他类型粗隆部骨折可酌情选用适宜的内固定方法治疗；2)根据患者的年龄、 关节活动频度、关节预期使用年限等确定选择半髋或全髋关节置换。对于髋臼软骨面严重破 坏，受伤前髋痛症状明显，建议采用全髋关系置换。
4 参考文献
[1]Galanakis IA，Steriopoulos KA，Dretakis EK.CorrectPlacement of thescrew or nial in trochanteric fractures.[J]Clin Orthop，1995，313：
[2]Terrycanales.Cam pbbell′s orthopaedics nin the dition[M].V olume three，1998：2181
[3]卢世壁，王继芳译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出 版社，2004：2134.
[4]Foxkm，Magaziner J，Hebel J R，et al.Intert ro2chanteric versus fem oral neck hip f ractures：differential characteristics，t reatment，and sequelae [J].J Gerontol A Biol SciMed Sci，1999，54：635
[5]Forsterm C，Cal thorpe D.Mortality following sur2gery for proximalfemoral f ract ures in Centenarians[J].Inj ury，2000，31：537
[6]Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquityfractures of t he intertrochanteric region of the femur[J].JBone jiont Sury(Am)，2001，83
[收稿日期：2011-01-13]