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【摘 要】目的：探讨早期监测、早期干预对新生儿ABO溶血病的影响。方法：选取母婴血型不合并经早期干预新生儿92例为干预组；与同期在本院出生未经早期监测、早期干预，出现病理性黄疸确诊为母婴血型不合ABO溶血病新生儿92例作为对照组。比较两组高胆红素血症发病率、黄疸程度与换血率、胆红素脑病发生率、住院期间总胆红素峰值等。结果：干预组发生高胆红素血症8例,中重度黄疸4例，未用换血疗法,未发生胆红素脑病，胆红素平均峰值188.7±44.8μmol/L；而对照组发生高胆红素血症34例，中重度黄疸28例，6例用换血疗法,未发生胆红素脑病,胆红素平均峰值386.5±83.6μmol/L，早期综合干预预防作用显著(P<0.05)。结论：早期综合干预治疗,可有效控制新生儿ABO溶血病的溶血过程，降低血清胆红素水平,预防高胆红素血症的发生，减轻新生儿黄疸的程度，避免换血治疗。
【关键词】ABO溶血病；早期监测干预；新生儿
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0137-02
新生儿溶血病（HDN）是母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。ABO溶血病是其中最常见的类型，国内报道占HDN发病率的85.3%，如不及时干预，约有30%的新生儿发展成高胆红素血症[1]。因此，我院从孕期开始即对ABO溶血病进行系统的监测管理，及早确诊ABO溶血病并进行早期干预，及时地控制了溶血程度、缩短光疗时间、防止了严重并发症发生，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2010年1月-2011年10月在我院分娩的新生儿ABO溶血病184例。其中:92例已经经过孕期干预的为干预组，92例没有经过任何干预的为对照组。两组患儿出生时情况包括性别、出生胎龄、体重、Apgar評分、黄疸出现时间、血清总胆红素等基本情况差异无统计学意义(P均>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 黄疸监测 两组病例均在生后24h内开始用经皮胆红素测定仪监测皮肤黄疸变化,测定前胸3次取平均值，每12小时监测1次。出现黄疸且经皮胆红素测定值24小时内大于5，48小时内大于10时，采静脉血行血清胆红素测定，作为早期干预的依据；当经皮胆红素测定值大于16时，提示高胆红素血症可能,抽取静脉血行血清胆红素测定确诊。
1.2.2 临床诊断标准[2]：(1)母亲血型为O，子为A或B。(2)早期出现病理性黄疸：生后24 h内血清总胆红素>102.6 μmol/L(60 mg/L)，～48 h>153.9 μmol/L(90 mg/L)或每日上升≥85.5 μmol/L(50 mg/L);总胆红素≥220.6 μmol/L(129 mg/L)，伴或不伴有贫血、肝脾肿大等溶血症状。(3)血清学检查：改良直接抗人球蛋白试验阳性和(或)抗体释放试验阳性。分度标准:胆红素220.6～256.0μmol/L为轻度、256.0～307.8μmol/L为中度、>307.8μmol/L为重度高胆红素血症。
1.2.3 治疗方法 两组均根据病情采用综合治疗措施，包括补液、纠酸碱化尿液、口服苯巴比妥5 mg/(kg?d)分2次。在常规治疗基础上，干预组在孕期产检时凡查出孕妇血型为O,且母婴血型不合,溶血三项试验[Coombs试验(改良)、抗体释放试验、游离抗体试验]阳性,以及新生儿出生后出现黄疸但未达高胆红素血症诊断标准者,予早期干预。采取四项综合干预治疗措施：（1）孕期口服中药。常用的方剂有：三黄汤 黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。茵陈蒿汤 茵陈1.5g，桅子9g，制大黄3g，甘草1.5g。消黄利胆冲剂 茵陈9g，桅子3g，茅根10g，大黄3g，金钱草6g，茯苓6g。每日服1剂，连服3个月。（2）早期充足母乳喂养：增进胃肠蠕动，促进胎便排出，减少大便中胆红素的肝肠循环、重吸收入血液循环。(3)新生儿早期抚触:操作者双手涂婴儿润肤油,在新生儿吃奶0.5～1h后进行抚触。首先头面部和四肢,持续5～6min,然后胸部、腹部、背部,动作轻柔,每天2次,每次15min。(4)口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片0.5，1天3次，增加肠道菌群,减少胆红素肠肝循环。(3)早期应用静脉丙种球蛋白（IVIG）800～1000mg/kg/d，静滴，每天1次，连用3天。(5)早期光疗：血清总胆红素24小时内>85μmol/L,48小时内>154μmol/L者，即予蓝光治疗，连续光疗48-72小时；对照组在血清胆红素超过220.6～256.0μmol/L时予光疗，光疗失败有换血指征者予外周动静脉同步换血治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件包进行分析，计量资料结果以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组与对照组高胆红素血症发生率、中重度黄疸、换血比较，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 治疗效果 干预组发生高胆红素血症5例全部治愈，对照组发生高胆红素血症26例中，21例治愈，5例需换血治疗者，全部换血成功。
3 讨论
新生儿ABO血型不合溶血病以黄疸为主要症状，黄疸出现多在出生后24h～36h,少数在出生36h后出现；黄疸出现早，进展快，如不加以干预,会有约30%～40%的新生儿血胆红素超过220.6μmol/L,发展成高胆红素血症[3]。在孕期，胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。在黄疸出现时早期监测、早期明确诊断并早期干预治疗,可有效预防高胆红素血症的发生。
在早期干预措施中，中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用；早期充足喂养增加热卡摄入尤其是出生后3d的喂养好，可增进胃肠蠕动，促进胎便排出，减少大便中胆红素的肝肠循环，重吸收入血液循环，减少黄疸；抚触可促进胃泌素和胰岛素等释放[4],有利于胆红素经肠道排出,从而减少胆红素的肠肝循环,降低血清间接胆红素；应用双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片尽早建立肠道菌群,产生细菌的β2葡萄糖醛酸苷酶,使结合胆红素还原,排出体外,减少胆红素肠肝循环，从而减轻黄疸。IVIG可以通过阻断单核巨噬细胞系统的Fc受体，使吞噬细胞不能破坏致敏红细胞，从而阻断溶血[5]，另外还可使血浆中IgG迅速提高，加快血型抗体在体内的清除，在一定程度上可减轻溶血反应、降低胆红素水平，使部分患儿避免换血治疗。但静脉丙种球蛋白对已经破坏的红细胞无效，无清除胆红素的能力，使用过晚则无明显疗效。有研究证实，静脉丙种球蛋白应在生后早期使用，以生后第1天应用者疗效最佳，第3～5天应用者与未用者差异无统计学意义[6]。早期光疗可使未结合胆红素转变为水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出，以控制每日胆红素上升的幅度, 降低血清胆红素的峰值，是治疗新生儿母婴血型不合溶血病的一种简单易行且安全有效的方法。
本研究结果提示，早期综合干预，可抑制溶血，减少胆红素生成，加速体内胆红素代谢,使血清胆红素尽快尽早排出，从而降低体内胆红素浓度,及时有效控制血清胆红素水平，使高胆红素血症的发生率明显下降,并能减轻新生儿黄疸的程度，使中重度黄疸的发生率明显降低。干预组全部治愈,未用换血疗法,未发生胆红素脑病，胆红素平均峰值为188.7±44.8（umol/L）；对照组6例用换血疗法，未发生高胆红素脑病，胆红素平均峰值为386.5±83.6（umol/L）。表明早期综合干预预防作用显著(P<0.05)，可有效控制新生儿ABO溶血病的溶血过程，降低血清胆红素水平,预防高胆红素血症的发生，减轻新生儿黄疸的程度，避免换血治疗。
参考文献：
[1] 丁国芳，张苏平，姚丹.我国部分地区正常新生儿黄疸的流行病学检查[J].中华儿科杂志，2008，38：624-627.
[2] 沈晓明，王卫平．儿科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：118-122．
[3] 梁武华.早期监测干预对新生儿ABO溶血病并胆红素脑病的影响[J].广西医学，2010，32（10）.
[4] 赵红梅，关丽婵．抚触对新生儿黄疸影响的研究[J]．中华护理杂志，2003，38 (10)：772．
[5] 张新红．静脉滴注丙种球蛋白治疗新生儿ABO溶血观察[J]．临床医药实践杂志，2006，15(6)：443-444．
[6] 杨彩云,吴明昌，王慧欣．静脉注射不同剂量丙种球蛋白治疗重症新生儿ABO溶血病48例疗效观察[J]．中华围产医学杂志，2003，6(1)：2831．
【关键词】ABO溶血病；早期监测干预；新生儿
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0137-02
新生儿溶血病（HDN）是母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。ABO溶血病是其中最常见的类型，国内报道占HDN发病率的85.3%，如不及时干预，约有30%的新生儿发展成高胆红素血症[1]。因此，我院从孕期开始即对ABO溶血病进行系统的监测管理，及早确诊ABO溶血病并进行早期干预，及时地控制了溶血程度、缩短光疗时间、防止了严重并发症发生，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2010年1月-2011年10月在我院分娩的新生儿ABO溶血病184例。其中:92例已经经过孕期干预的为干预组，92例没有经过任何干预的为对照组。两组患儿出生时情况包括性别、出生胎龄、体重、Apgar評分、黄疸出现时间、血清总胆红素等基本情况差异无统计学意义(P均>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 黄疸监测 两组病例均在生后24h内开始用经皮胆红素测定仪监测皮肤黄疸变化,测定前胸3次取平均值，每12小时监测1次。出现黄疸且经皮胆红素测定值24小时内大于5，48小时内大于10时，采静脉血行血清胆红素测定，作为早期干预的依据；当经皮胆红素测定值大于16时，提示高胆红素血症可能,抽取静脉血行血清胆红素测定确诊。
1.2.2 临床诊断标准[2]：(1)母亲血型为O，子为A或B。(2)早期出现病理性黄疸：生后24 h内血清总胆红素>102.6 μmol/L(60 mg/L)，～48 h>153.9 μmol/L(90 mg/L)或每日上升≥85.5 μmol/L(50 mg/L);总胆红素≥220.6 μmol/L(129 mg/L)，伴或不伴有贫血、肝脾肿大等溶血症状。(3)血清学检查：改良直接抗人球蛋白试验阳性和(或)抗体释放试验阳性。分度标准:胆红素220.6～256.0μmol/L为轻度、256.0～307.8μmol/L为中度、>307.8μmol/L为重度高胆红素血症。
1.2.3 治疗方法 两组均根据病情采用综合治疗措施，包括补液、纠酸碱化尿液、口服苯巴比妥5 mg/(kg?d)分2次。在常规治疗基础上，干预组在孕期产检时凡查出孕妇血型为O,且母婴血型不合,溶血三项试验[Coombs试验(改良)、抗体释放试验、游离抗体试验]阳性,以及新生儿出生后出现黄疸但未达高胆红素血症诊断标准者,予早期干预。采取四项综合干预治疗措施：（1）孕期口服中药。常用的方剂有：三黄汤 黄芩4.5g，黄连1.5g，制大黄3g。茵陈蒿汤 茵陈1.5g，桅子9g，制大黄3g，甘草1.5g。消黄利胆冲剂 茵陈9g，桅子3g，茅根10g，大黄3g，金钱草6g，茯苓6g。每日服1剂，连服3个月。（2）早期充足母乳喂养：增进胃肠蠕动，促进胎便排出，减少大便中胆红素的肝肠循环、重吸收入血液循环。(3)新生儿早期抚触:操作者双手涂婴儿润肤油,在新生儿吃奶0.5～1h后进行抚触。首先头面部和四肢,持续5～6min,然后胸部、腹部、背部,动作轻柔,每天2次,每次15min。(4)口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片0.5，1天3次，增加肠道菌群,减少胆红素肠肝循环。(3)早期应用静脉丙种球蛋白（IVIG）800～1000mg/kg/d，静滴，每天1次，连用3天。(5)早期光疗：血清总胆红素24小时内>85μmol/L,48小时内>154μmol/L者，即予蓝光治疗，连续光疗48-72小时；对照组在血清胆红素超过220.6～256.0μmol/L时予光疗，光疗失败有换血指征者予外周动静脉同步换血治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 软件包进行分析，计量资料结果以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组与对照组高胆红素血症发生率、中重度黄疸、换血比较，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 治疗效果 干预组发生高胆红素血症5例全部治愈，对照组发生高胆红素血症26例中，21例治愈，5例需换血治疗者，全部换血成功。
3 讨论
新生儿ABO血型不合溶血病以黄疸为主要症状，黄疸出现多在出生后24h～36h,少数在出生36h后出现；黄疸出现早，进展快，如不加以干预,会有约30%～40%的新生儿血胆红素超过220.6μmol/L,发展成高胆红素血症[3]。在孕期，胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时，进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。在黄疸出现时早期监测、早期明确诊断并早期干预治疗,可有效预防高胆红素血症的发生。
在早期干预措施中，中药可以退黄，体外试验有抑制免疫反应的作用；早期充足喂养增加热卡摄入尤其是出生后3d的喂养好，可增进胃肠蠕动，促进胎便排出，减少大便中胆红素的肝肠循环，重吸收入血液循环，减少黄疸；抚触可促进胃泌素和胰岛素等释放[4],有利于胆红素经肠道排出,从而减少胆红素的肠肝循环,降低血清间接胆红素；应用双歧杆菌乳杆菌嗜热链球菌三联活菌片尽早建立肠道菌群,产生细菌的β2葡萄糖醛酸苷酶,使结合胆红素还原,排出体外,减少胆红素肠肝循环，从而减轻黄疸。IVIG可以通过阻断单核巨噬细胞系统的Fc受体，使吞噬细胞不能破坏致敏红细胞，从而阻断溶血[5]，另外还可使血浆中IgG迅速提高，加快血型抗体在体内的清除，在一定程度上可减轻溶血反应、降低胆红素水平，使部分患儿避免换血治疗。但静脉丙种球蛋白对已经破坏的红细胞无效，无清除胆红素的能力，使用过晚则无明显疗效。有研究证实，静脉丙种球蛋白应在生后早期使用，以生后第1天应用者疗效最佳，第3～5天应用者与未用者差异无统计学意义[6]。早期光疗可使未结合胆红素转变为水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出，以控制每日胆红素上升的幅度, 降低血清胆红素的峰值，是治疗新生儿母婴血型不合溶血病的一种简单易行且安全有效的方法。
本研究结果提示，早期综合干预，可抑制溶血，减少胆红素生成，加速体内胆红素代谢,使血清胆红素尽快尽早排出，从而降低体内胆红素浓度,及时有效控制血清胆红素水平，使高胆红素血症的发生率明显下降,并能减轻新生儿黄疸的程度，使中重度黄疸的发生率明显降低。干预组全部治愈,未用换血疗法,未发生胆红素脑病，胆红素平均峰值为188.7±44.8（umol/L）；对照组6例用换血疗法，未发生高胆红素脑病，胆红素平均峰值为386.5±83.6（umol/L）。表明早期综合干预预防作用显著(P<0.05)，可有效控制新生儿ABO溶血病的溶血过程，降低血清胆红素水平,预防高胆红素血症的发生，减轻新生儿黄疸的程度，避免换血治疗。
参考文献：
[1] 丁国芳，张苏平，姚丹.我国部分地区正常新生儿黄疸的流行病学检查[J].中华儿科杂志，2008，38：624-627.
[2] 沈晓明，王卫平．儿科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：118-122．
[3] 梁武华.早期监测干预对新生儿ABO溶血病并胆红素脑病的影响[J].广西医学，2010，32（10）.
[4] 赵红梅，关丽婵．抚触对新生儿黄疸影响的研究[J]．中华护理杂志，2003，38 (10)：772．
[5] 张新红．静脉滴注丙种球蛋白治疗新生儿ABO溶血观察[J]．临床医药实践杂志，2006，15(6)：443-444．
[6] 杨彩云,吴明昌，王慧欣．静脉注射不同剂量丙种球蛋白治疗重症新生儿ABO溶血病48例疗效观察[J]．中华围产医学杂志，2003，6(1)：2831．