论文部分内容阅读
摘要：
目的 总结外科手术治疗侵犯左心房的局部晚期肺癌的经验。方法： 对15例局部晚期肺癌患者施行肺叶或全肺切除时，同时切除部分左心房。其中左肺下叶切除5例，左全肺切除3例，右肺中下叶切除4例，右肺下叶切除3例。结果： 15例均无手术死亡，术后有3例发生心律失常，1例并发肺炎。随访中，生存期超过1年的10例，超过3年5例，2例生存超过5年。结论： 外科手术治疗侵犯左心房的局部晚期肺癌 ，能明显提高患者的术后生存期和生活质量。
关键词：局部晚期肺癌； 扩大切除；心房
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0078-02
肺癌侵及左心房已属局部晚期，单纯保守治疗效果很差。近年来的研究发现，虽然这类肺癌局部病变较晚，但部分患者并无远处转移，若能施行肺切除并部分切除左心房，术后配以放、化疗，很多患者仍可获得长期生存。我院自2001年3月～2008年4月对15例局部晚期肺癌患者行肺加左心房部分切除术，疗效满意。现将临床经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本组共15例，男9例，女6例，年龄48～75岁，平均58岁，右侧7例，左侧8例。临床症状以咳嗽、咳血、心慌、胸痛为主。术前均行CT或磁共振及纤支镜检查，部分患者行心脏超声检查，发现肺部包块与左心房关系密切，术中证实肿瘤侵及肺静脉根部5例，左心房受侵10例。15例中鳞癌10例，腺癌5例。pTNM分期均为ⅢB期（T4）。
1.2 手术方法：
均行左心房部分切除，同时行左肺下叶切除术5例，左全肺切除术3例，右肺中下叶切除术4例，右肺下叶切除术4例。常规后外侧开胸径路，为防止因手术操作挤压致使瘤栓脱落或转移先先处理肺静脉，距肿瘤边缘1-2cm环形切开心包，仔细探查，明确肿瘤外侵范围后，提起肺牵拉肺静脉和左心房，距肿瘤边缘2.5 cm置心耳钳钳夹左心房，距心耳钳远心侧1.0cm离断心房壁，用蒸馏水反复冲洗残腔及切缘后左心房切口用3-0 Prolene线连续往返缝合两遍。术中肺静脉暴露较困难时可先处理肺动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房钳夹心耳钳切除范围不超过1/3的左心房。彻底清扫各组淋巴结，彻底切除其他受累组织以达到根治的目的。
2 结果
本组无围手术期死亡，术后发生并发症4例。其中心律失常3例，以房颤最为多见，均经药物治疗后得以纠正。肺炎1例，经抗生素治疗后痊愈出院。术后均应给予化疗4个周期和（或）放疗，其中化疗均行NP方案治疗，放疗采用体外照射，剂量为40～60Gy/4～6周。全部病例术后随访，5例分别于术后1年内死亡于肺癌脑转移或全身癌转移，生存期超过1年的10例，超过3年的5例，2例生存超过5年，3例生存超过2年仍健在。
3 讨论
肺癌患者确诊时，已有近80%的人已不适合外科手术，多数因病程偏晚已发展到Ⅲ期或Ⅳ期，部分病人癌组织已侵犯心脏[1]。随着医学检查手段的发展和外科手术技术的提高，侵犯心脏的局部晚期肺癌患者的手术禁区已被打破，患者的生存期及生存质量也明显提高[2]。对于仅侵犯邻近组织器官，而无远处转移的肺癌，单纯进行放疗或化疗效果极差，一般仅能生存3～6个月。而切除肺癌并进行心房部分切除术，已经取得了较好的近期及远期疗效。肺癌的扩大切除国内外取得了较好的疗效。周清华等报道肺癌[3]行左心房扩大切除75例，其5年生存率为31.23%。本组对该类病例行扩大切除术，术后辅助放、化疗，术后生存期超过1年的10例，超过3年的5例，2例生存超过5年，取得了良好的治疗效果。因此，对部分可切除的患者采用以手术为主的综合治疗能提高其生存质量并延长生存时间。
扩大根治性手术已成为局部晚期肺癌外科治疗的发展趋势。侵及左心房的局部晚期肺癌远处转移的可能性大，且手术创伤较大，当肿瘤累及多个器官或广泛纵隔淋巴结转移，肿瘤不能彻底切除时预后不良。因此正确判定心脏的受侵程度并排除远处转移，是手术成功的基础。核磁共振与螺旋CT扫描检查能清楚地显示纵隔，从多角度及不同断面动态观察病变情况，还可以进行心脏超声检查及心脏血管造影，准确判定肿物与毗邻组织、器官的关系。支气管镜检查必不可少，可确定肺叶和气管切除的范围。彭忠民等[4]认为此术式适用于以下患者：（1）经CT、同位素显像电子计算机断层扫描（ECT）等检查排除颅脑、腹腔、骨骼等远处转移（M0）；（2）无锁骨上、颈部、对侧纵隔及肺门淋巴结转移（非N3）；（3）患者一般情况较好，能耐受手术，且估计手术能彻底切除病灶及受累组织；（4）非小细胞肺癌；（5）无癌性心包积液，且估计心房切除范围小于1/3。
侵犯左心房的局部晚期肺癌行扩大切除术，在技术上无困难。心房部分切除时，不可夹闭太深，避免心脏停跳。采用先缝合后切除的方法，可以防止切缘滑脱所致的大出血。一般认为左心房切除范围不超过1/3是安全的。手术方法上宜先做部分心房离断或阻断，再迅速处理肺动脉、支气管，待移标本后再仔细缝合心房壁。这样既可以减少因操作导致癌细胞挤入循环系统造成血行转移，也可避免癌栓脱落，导致组织器官栓塞。在离断心房之前，操作要轻柔，避免挤压肿瘤，减少翻动，减少医源性转移。术中尽可能保留心房组织，不宜切除过多，以免心房过度缩小，心房内压力升高影响静脉回流及心功能，导致心衰。探查肿瘤较大肺静脉暴露较困难时可逆行切除，即先处理动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房钳夹心耳钳，切除肺及肿瘤。术中用蒸馏水冲洗浸泡胸腔及心包腔，以免肿瘤播散。术后要严密观察患者的病情变化，给予及时的处置。局部晚期肺癌累及心脏增加了手术的复杂性，创伤也较大。因此，围手术期的处理非常重要：一是协助病人咳痰，保证供氧；二是应用有效抗菌素，防止肺部感染；三是全肺切除者要适当补液，控制输液速度，防止发生肺水肿或心功能不全。局部晚期肺癌绝不能排除全身亚临床转移或微转移的存在，因此外科手术后辅以化疗及放疗等综合治疗是延长病人的生存时间，提高生存质量的关键。具体方案应根据患者身体状况、术中情况以及病理结果来制定。本组病人术后均常规化疗4个周期，其中部分病人同时接受放疗，效果满意。总之侵犯左心房的局部晚期肺癌行扩大切除，可以最大限度地切除癌组织，提高手术切除率，改善生活质量，延长生存期，为下一步治疗创造了条件。
参考文献
[1]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：361.
[2]赵凤瑞，葛炳生，辛育龄，等.肺外科中血管或心房阻断及成形术的应用[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8：168-170.
[3]周清华，刘伦旭，刘斌，等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌[J].中国肺癌杂志，2001，4（6）：403-406.
[4]彭忠民，陈景寒，杜贾军，等.肺切除加左心房部分切除术治疗局部晚期肺癌[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：105-107.
目的 总结外科手术治疗侵犯左心房的局部晚期肺癌的经验。方法： 对15例局部晚期肺癌患者施行肺叶或全肺切除时，同时切除部分左心房。其中左肺下叶切除5例，左全肺切除3例，右肺中下叶切除4例，右肺下叶切除3例。结果： 15例均无手术死亡，术后有3例发生心律失常，1例并发肺炎。随访中，生存期超过1年的10例，超过3年5例，2例生存超过5年。结论： 外科手术治疗侵犯左心房的局部晚期肺癌 ，能明显提高患者的术后生存期和生活质量。
关键词：局部晚期肺癌； 扩大切除；心房
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0078-02
肺癌侵及左心房已属局部晚期，单纯保守治疗效果很差。近年来的研究发现，虽然这类肺癌局部病变较晚，但部分患者并无远处转移，若能施行肺切除并部分切除左心房，术后配以放、化疗，很多患者仍可获得长期生存。我院自2001年3月～2008年4月对15例局部晚期肺癌患者行肺加左心房部分切除术，疗效满意。现将临床经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本组共15例，男9例，女6例，年龄48～75岁，平均58岁，右侧7例，左侧8例。临床症状以咳嗽、咳血、心慌、胸痛为主。术前均行CT或磁共振及纤支镜检查，部分患者行心脏超声检查，发现肺部包块与左心房关系密切，术中证实肿瘤侵及肺静脉根部5例，左心房受侵10例。15例中鳞癌10例，腺癌5例。pTNM分期均为ⅢB期（T4）。
1.2 手术方法：
均行左心房部分切除，同时行左肺下叶切除术5例，左全肺切除术3例，右肺中下叶切除术4例，右肺下叶切除术4例。常规后外侧开胸径路，为防止因手术操作挤压致使瘤栓脱落或转移先先处理肺静脉，距肿瘤边缘1-2cm环形切开心包，仔细探查，明确肿瘤外侵范围后，提起肺牵拉肺静脉和左心房，距肿瘤边缘2.5 cm置心耳钳钳夹左心房，距心耳钳远心侧1.0cm离断心房壁，用蒸馏水反复冲洗残腔及切缘后左心房切口用3-0 Prolene线连续往返缝合两遍。术中肺静脉暴露较困难时可先处理肺动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房钳夹心耳钳切除范围不超过1/3的左心房。彻底清扫各组淋巴结，彻底切除其他受累组织以达到根治的目的。
2 结果
本组无围手术期死亡，术后发生并发症4例。其中心律失常3例，以房颤最为多见，均经药物治疗后得以纠正。肺炎1例，经抗生素治疗后痊愈出院。术后均应给予化疗4个周期和（或）放疗，其中化疗均行NP方案治疗，放疗采用体外照射，剂量为40～60Gy/4～6周。全部病例术后随访，5例分别于术后1年内死亡于肺癌脑转移或全身癌转移，生存期超过1年的10例，超过3年的5例，2例生存超过5年，3例生存超过2年仍健在。
3 讨论
肺癌患者确诊时，已有近80%的人已不适合外科手术，多数因病程偏晚已发展到Ⅲ期或Ⅳ期，部分病人癌组织已侵犯心脏[1]。随着医学检查手段的发展和外科手术技术的提高，侵犯心脏的局部晚期肺癌患者的手术禁区已被打破，患者的生存期及生存质量也明显提高[2]。对于仅侵犯邻近组织器官，而无远处转移的肺癌，单纯进行放疗或化疗效果极差，一般仅能生存3～6个月。而切除肺癌并进行心房部分切除术，已经取得了较好的近期及远期疗效。肺癌的扩大切除国内外取得了较好的疗效。周清华等报道肺癌[3]行左心房扩大切除75例，其5年生存率为31.23%。本组对该类病例行扩大切除术，术后辅助放、化疗，术后生存期超过1年的10例，超过3年的5例，2例生存超过5年，取得了良好的治疗效果。因此，对部分可切除的患者采用以手术为主的综合治疗能提高其生存质量并延长生存时间。
扩大根治性手术已成为局部晚期肺癌外科治疗的发展趋势。侵及左心房的局部晚期肺癌远处转移的可能性大，且手术创伤较大，当肿瘤累及多个器官或广泛纵隔淋巴结转移，肿瘤不能彻底切除时预后不良。因此正确判定心脏的受侵程度并排除远处转移，是手术成功的基础。核磁共振与螺旋CT扫描检查能清楚地显示纵隔，从多角度及不同断面动态观察病变情况，还可以进行心脏超声检查及心脏血管造影，准确判定肿物与毗邻组织、器官的关系。支气管镜检查必不可少，可确定肺叶和气管切除的范围。彭忠民等[4]认为此术式适用于以下患者：（1）经CT、同位素显像电子计算机断层扫描（ECT）等检查排除颅脑、腹腔、骨骼等远处转移（M0）；（2）无锁骨上、颈部、对侧纵隔及肺门淋巴结转移（非N3）；（3）患者一般情况较好，能耐受手术，且估计手术能彻底切除病灶及受累组织；（4）非小细胞肺癌；（5）无癌性心包积液，且估计心房切除范围小于1/3。
侵犯左心房的局部晚期肺癌行扩大切除术，在技术上无困难。心房部分切除时，不可夹闭太深，避免心脏停跳。采用先缝合后切除的方法，可以防止切缘滑脱所致的大出血。一般认为左心房切除范围不超过1/3是安全的。手术方法上宜先做部分心房离断或阻断，再迅速处理肺动脉、支气管，待移标本后再仔细缝合心房壁。这样既可以减少因操作导致癌细胞挤入循环系统造成血行转移，也可避免癌栓脱落，导致组织器官栓塞。在离断心房之前，操作要轻柔，避免挤压肿瘤，减少翻动，减少医源性转移。术中尽可能保留心房组织，不宜切除过多，以免心房过度缩小，心房内压力升高影响静脉回流及心功能，导致心衰。探查肿瘤较大肺静脉暴露较困难时可逆行切除，即先处理动脉及支气管，最后提起肺组织，于左心房钳夹心耳钳，切除肺及肿瘤。术中用蒸馏水冲洗浸泡胸腔及心包腔，以免肿瘤播散。术后要严密观察患者的病情变化，给予及时的处置。局部晚期肺癌累及心脏增加了手术的复杂性，创伤也较大。因此，围手术期的处理非常重要：一是协助病人咳痰，保证供氧；二是应用有效抗菌素，防止肺部感染；三是全肺切除者要适当补液，控制输液速度，防止发生肺水肿或心功能不全。局部晚期肺癌绝不能排除全身亚临床转移或微转移的存在，因此外科手术后辅以化疗及放疗等综合治疗是延长病人的生存时间，提高生存质量的关键。具体方案应根据患者身体状况、术中情况以及病理结果来制定。本组病人术后均常规化疗4个周期，其中部分病人同时接受放疗，效果满意。总之侵犯左心房的局部晚期肺癌行扩大切除，可以最大限度地切除癌组织，提高手术切除率，改善生活质量，延长生存期，为下一步治疗创造了条件。
参考文献
[1]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：361.
[2]赵凤瑞，葛炳生，辛育龄，等.肺外科中血管或心房阻断及成形术的应用[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8：168-170.
[3]周清华，刘伦旭，刘斌，等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌[J].中国肺癌杂志，2001，4（6）：403-406.
[4]彭忠民，陈景寒，杜贾军，等.肺切除加左心房部分切除术治疗局部晚期肺癌[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（2）：105-107.