对于奥巴马医改（ObamaCare），支持者和反对者都认为，这一庞大的法案将彻底改变美国的医保制度。支持者表示，该制度将有助于美国民众通过严格监管的州际交换系统购买医保。奥巴马总统的设想是有一天，消费者购买医保就像“在KAYAK上订机票，或在亚马逊上买电视一样”。
　　2010年，美国国会预算办公室预测，当前有2100万美国人采用这项交换系统。许多支持者认为，交换系统最终将取代现有的以雇主购买保险为主的方式。奥巴马医改承诺，它将促进行业竞争，提供更为低廉的保费，还能像奥巴马说的那样，在覆盖数以千万计美国民众的同时，不增加一分钱的赤字。
　　遗憾的是，多数的交换系统出现了严重的问题。正如当时的许多批评者所说，该法案的设计很糟糕，没能吸引年轻人和身心健康的人加入进来。对个人强制医保的附加惩罚太弱，补贴太少，保费太贵，免赔额太高。许多医生并未参与该医保网络。
　　许多保险公司正在遭受灾难性损失，并且选择退出。美国企业研究所的詹姆斯·卡普瑞塔说，安泰公司（Aetna）自2014年1月通过奥巴马医改售卖的保险计划已经损失了4.3亿美元，并退出了参与州际交换系统的15个州中的11个。联合医保公司在交换系统中损失了13亿美元，参与州际交换系统的34个州也将减少到3个。
　　这就意味着保险的覆盖面更小，仍有2400万美国人没有医保。还意味着行业竞争更小，不久前，交换系统中有1/3的州仅有一家保险公司。同时这也意味着更高的保费，蓝十字与蓝盾（Blue Cross Blue Shield）医保组织要求明年的保费在田纳西州提高62%，在亚利桑那州平均提高65%。一些专家提出在全国范围内提高 23%。
　　交换系统本身也在减少覆盖面。留下的保险公司提供的简化的限制性保险方案，看起来更像是医疗救助（Medicaid）。这是不是意味着奥巴马医改失败了？并不是。该法案已经在医保领域产生了许多积极的成果。两千多万美国人因此受益，而且有证据表明他们的健康状况也得到了改善。
　　但这也确实说明，奥巴马医改并不像我们想象的那样，它更像是对现有制度的一种适当的补充。萨拉·克里夫在Vox网站上写道：“奥巴马医改的拓展走上了和我们所熟知的其他安全网项目一样的道路，主要是给低收入群体提供一定的保险服务。”
　　再说一次，这并不是什么坏事。假使我们早知道该法案是政府为更多穷人补贴医保的孤立行为，我们争论的焦点会完全不同。如果民主党没有被标榜为一个过度浪费的政府，由他们接手美国的医保制度，我们所付出的政治代价很可能小得多。
　　考虑决策的人也得到了很多教训。首先，要设计现实可行的技术政策制度确实很难；其次，设计出能够超越党派的有效的技术政策制度难上加难；第三，在根本哲学上存在分歧的国家，要设计出政治上合理的技术政策制度比登天还难。
　　从哲学角度讲，奥巴马医改试图在欧洲式的政府强制（个人强制医保）和美国崇尚竞争和自由选择（交换系统）的传统之间找到折中方案。但是议员们无法容忍需强制执行的法律（通过惩罚让年轻人加入），同样也无法容忍一个更加完全以市场为基础的制度。他们最终达成了一个无效的妥协。
　　从现在起，人们又会回到针对医保的争论，且争论会更加两极化。民主党确实正在将医保制度朝着公共医保的方向推动，共和党指出，技术官员并不擅长设计动态制度，保险市场应该像传统市场那样运作。下一任总统不得不面对这一切，特别是在交换系统进入了一个死循环的时候，即便这个议题在大选中基本被忽略了。
　　在一场空洞的大选之后，执政将尤为艰难。