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【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-01157-02
受精卵在子宫体腔外着床发育时称为异位妊娠（ectopic pregnancy）,习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。近年来由于妇女婚前性行为及初孕人工流产率的增加，使盆腔感染性疾病发病率上升，输卵管炎和(或)输卵管周围炎使输卵管通而不畅，导致异位妊娠的发生率明显增加[1]。宫外孕是妇产科常见急症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可是引起腹腔内出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。随着诊疗技术的不断发展，宫外孕的治疗由传统的开腹手术切除输卵管治疗逐渐发展到腹腔镜治疗、保守治疗等，避免或减少患者的痛苦和术后并发症的发生。现将宫外孕治疗进展综述如下。
1 保守治疗 保守治疗宫外孕具有避免手术及手术带来的痛苦和并发症，为未育患者保存生育能力的优点，在临床上应用越来越广泛。常用药物有：甲氨蝶呤（MTX）、环碟酰胺、氟尿嘧啶、PGF2a、米非司酮及中草药等，其中MTX及米非司酮是目前使用最广泛的药物[1]。但无论用哪种药物，均应掌握保守治疗的适用范围[2]：①早期输卵管妊娠；②无药物治疗禁忌证：如血常规、肝肾功能正常等；③输卵管妊娠未发生破裂或流产：无剧烈腹痛、急腹症等情况；④无明显腹腔内出血：即B超提示盆腔无积液或道格拉司窝积液＜2cm；⑤输卵管妊娠包块直径≤4cm；⑥血β-HCG＜2000U/L。在用药期间，密切监测血β-HCG、B超检查包块大小等。
1.1 MTX治疗 王庆芝报道[3]，采用MTX高剂量(50～75mg,im)和低剂量(20mg,im, qd,5d)治疗宫外孕，监测血药浓度及疗效，结果低剂量与高剂量治疗效果相同，但低剂量治疗时不良反应明显少于高剂量，建议应用MTX治疗宫外孕时为改为低剂量，以减少不良应用发生，减轻患者的痛苦。应用MTX 1mg/kg+5%GS500mL静脉输入3～4h滴完，第1、3、5d用，第2、4、6天用甲酰四氢叶酸 0.1mg（/kg?次）肌注， 2次/d，2次间隔 6h，第1次肌内注射应在MTX用药24h后。6d为1个疗程，共1个疗程，治愈率为85.4％[4]。杨梅报道[5]，在进行腹腔镜输卵管造口术同时输卵管局部浆膜下注射MTX 25mg，术后血β-HCG下降速度明显快于单纯行腹腔镜输卵管造口术，而且无1例发生持续性宫外孕，单纯采用腹腔镜输卵管造口术后发生持续性宫外孕3例。MTX是一种细胞毒性药物，用药后常出现的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制等。所以，在用药期间，应密切观察药物的疗效和不良反应，定期检测血常规、肝功能、出凝血时间等，发现异常及时处理，以减轻患者的痛苦。
1.2 米非司酮治疗 杨美娟报道[6]，用米非司酮治疗宫外孕治愈率为89.9%；方法：于清晨空腹口服米非司酮1.00mg，2小时后进食，隔日再服一次。紫草合剂辅助米非司酮治疗输卵管妊娠，血β-HCG的下降速度快，治愈率为96%，单纯应用米非司酮时血β-HCG的下降速度慢，治愈率为70%[1]；方法：清晨一次性凉开水送服米非司酮150mg，服药前后2小时内禁食水。病情稳定者服药后3天测血β-HCG，如下降不明显或无下降者依照前法再次服用150mg米非司酮。在确定胚胎已经死亡时加服中药紫草合剂并随症加减，1剂/日，1剂3次，7天为一个疗程，共2个疗程。治疗过程监测病人β-HCG值<1000mIU/ml，B超监测异位妊娠包块缩小时给予紫草合剂中药药渣局部热敷。目前国内多采用MTX联合米非司酮治疗宫外孕[7－9]，经临床观察，MTX+米非司酮治疗宫外孕的治愈率均高于单纯应用MTX或米非司酮，而且不良反应发生率均低于单独使用其中任何一种药物。米非司酮具有抗糖皮质激素、抗孕激素和流产作用。其用量有大小目前国内外报道均不尽相同。单独使用米非司酮的研究发现，口服米非司酮600mg与800mg终止妊娠的效果无明显差异，而口服200 mg较600 mg的成功率低[10]。国内应用米非司酮治疗异位妊娠一般采用多次小剂量口服[6，8]。而唐玉琼[1]研究结果表明，米非司酮治疗宫外孕150mg剖量期望达到血药浓度最大值，而不良反应又最少，即提高了治愈率又减轻患者的痛苦。米非司酮的不良反应有食欲下降、恶心、呕吐、头晕、无力、皮疹等，通过喝浓茶、嚼咸菜等不良反应会逐渐消失，必要时口服维生素B6、维生素C。
1.3 中西医结合治疗 田艳红报道[11]，MTX配伍中药治疗宫外孕总有效率93.33％，不良反应低。中药基础方为：丹参15ｇ，丹皮、赤芍、莪术各12ｇ，郁金10ｇ，再根据不同患者的病症进行加减。用药期间卧床休息，减少活动，避免增加腹壓的因素，禁止灌肠及盆腔检查。在应用MTX、米非司酮的基础上加用赤芍、丹参各15克，皂角刺、桃仁各12克，寒水石10克，水蛭6克、蜈蚣2条加减。日一剂，5 日为一个疗程，治愈率为92.72％[12]。联合宫外孕Ⅰ号、宫外孕Ⅱ号治疗宫外孕也取得良好的治疗效果[13，14]。宫外孕Ⅰ号方：赤芍、丹参、当归尾、元胡、桃仁、厚朴、枳实，1剂/日，早晚2次服用，7天为一疗程。宫外孕Ⅱ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱3～6g，莪术3～6g，每天1剂，水煎液200ml分2次早晚口服, 7d为1个疗程。祖国中医认为，异位妊娠其病机本质为少腹血瘀实证，疾血阻滞，胞脉不畅，孕卵阻滞而不能运达胞宫，而成异位妊娠。临床上未破损型主要以活血化疾、消癥杀胚为治疗原则。紫草、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术具有破血消癥散结；乳香、没药活血行气止痛。现代医学研究证明，丹参、莪术、桃仁能改善微循环，增加血管通透性，促进新陈代谢，有利于包块吸收。三棱、莪术能提高血浆纤维蛋白和血浆胶原酶的溶解活性，使瘀血块及胚胎组织变软，分离消散，改善盆腔和输卵管粘连有很大帮助，防止输卵管再次发生异位妊娠。中药在改善局部循环,防止出血、血肿包块继续增大，促进腹腔内血液及血块吸收，停止滋养细胞及胚胎生长，有效率明显提高[14]。宫外孕Ⅰ号方、Ⅱ号方或其他中药方所含的中药成份各不同，在临床用药时，应根据不同患者实际情况或病症选择合适的药方，做到对症下药，才能达到治疗目的。 2 腹腔镜治疗与传统开腹手术治疗
腹腔镜治疗宫外孕是最近兴起的微创手术，它具有疗效好、损伤小，恢复快等优点，在临床上应用越来越广泛[15，16]。因腹腔镜治疗宫外孕技术要求高，而且受到医疗设备限制，无法在基层医院全面普及。传统开腹手术治疗宫外孕必须有明显的临床诊断和手术指征才进行手术，容易延误治疗时机,并且术中出血量大，手术创伤性较大，患者术后恢复也比较慢[17]。目前在临床上应用越来越少，但是当患者不具备保守治疗和腹腔镜治疗指征，还需进行传统开腹手术治疗。
综上所述，宫外孕发生率明显增加，如不及时诊断、处理，可危及生命。宫外孕治疗方法有保守治疗、腹腔镜和传统开腹切除卵巢治疗等，无论选择哪种治疗方法，均应掌握其适应症，选择适宜的治疗方案，才能减轻患者的痛苦和并发症的发生。在治疗过程中，密切观察疗效和副作用，术后严密监测病情，才能达到治疗目的。
参考文献：
[1] 唐玉琼．紫草合剂辅助米非司酮治疗输卵管妊娠的临床研究[D]．武汉：湖北中医药大学，2012．
[2] 段丽芹，马爱琴．宫外孕保守治疗42 例临床观察[J]．中国现代医生，2009 ，47（11）：77－87．
[3] 王庆芝，石祥奎，梁志甲．宫外孕应用甲氨蝶呤血药浓度监测及其临床意义[J]．中国医院药学杂志，2010，30（8）：680－682．
[4] 陈翠英，杨剑萍．甲氨蝶呤、甲酰四氫叶酸联合中药治疗异位妊娠[J]．中外医疗，2010，30（9）：106－108．
[5] 杨 梅．宫外孕Ⅱ号联合甲氨蝶呤治疗气虚瘀阻型异位妊娠随机平行对照研究[J]．实用中医内科杂志,2013，27（10）：41-42．
[6] 杨美娟．米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J]．中外妇儿健康，2011，19（3）：41．
[7] 崔莉娜，杨丽萍．联合运用米非司酮与甲氨蝶呤治疗宫外孕效果分析[J]．中国实用医药，2013，8（32）：177－178．
[8] 褚树枝，燕纪林．米非司酮联合甲氨蝶呤治疗不同血 β-HCG 浓度宫外孕的临床研究．中国临床医生，2013，41（11）；55－57．
[9] 陈永尚．米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕的疗效和不良反应分析[J]．中国实用医药，2013，8（33）：141－142．
[10] Sitruk-Ware R. Mifepristone and misoprostol sequential regimen side effects，complications and s afety [J]. Contrac?eption, 2006, 74 (1):48-55.
[11] 田艳红，邓高丕．辨证论治配合甲氨蝶呤治疗宫外孕疗效观察[Ｊ]．陕西中医，2013，33(12)：1634－1635．
[12] 姚绿娟，侯常．55 例异位妊娠的中西医结合治疗探讨[J]．临床医学工程，2010，17（1）：65－66．
[13] 潘蕾．宫外孕保守治疗的临床观察[J]．中外妇儿健康，2011，19（7）：107．
[14] 李晓．中西医结合治疗异位妊娠临床体会[J]．临床合理用药，2009，2（18）：84．
[15] 于澎静，张友珍．腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的比较[J]．中国社区医师，2012，14（31）：132．
[16] 张劲松．腹腔镜治疗输卵管妊娠56例效果观察[J]．中国医药指南，2013，11（16）：616－617．
受精卵在子宫体腔外着床发育时称为异位妊娠（ectopic pregnancy）,习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。近年来由于妇女婚前性行为及初孕人工流产率的增加，使盆腔感染性疾病发病率上升，输卵管炎和(或)输卵管周围炎使输卵管通而不畅，导致异位妊娠的发生率明显增加[1]。宫外孕是妇产科常见急症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可是引起腹腔内出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。随着诊疗技术的不断发展，宫外孕的治疗由传统的开腹手术切除输卵管治疗逐渐发展到腹腔镜治疗、保守治疗等，避免或减少患者的痛苦和术后并发症的发生。现将宫外孕治疗进展综述如下。
1 保守治疗 保守治疗宫外孕具有避免手术及手术带来的痛苦和并发症，为未育患者保存生育能力的优点，在临床上应用越来越广泛。常用药物有：甲氨蝶呤（MTX）、环碟酰胺、氟尿嘧啶、PGF2a、米非司酮及中草药等，其中MTX及米非司酮是目前使用最广泛的药物[1]。但无论用哪种药物，均应掌握保守治疗的适用范围[2]：①早期输卵管妊娠；②无药物治疗禁忌证：如血常规、肝肾功能正常等；③输卵管妊娠未发生破裂或流产：无剧烈腹痛、急腹症等情况；④无明显腹腔内出血：即B超提示盆腔无积液或道格拉司窝积液＜2cm；⑤输卵管妊娠包块直径≤4cm；⑥血β-HCG＜2000U/L。在用药期间，密切监测血β-HCG、B超检查包块大小等。
1.1 MTX治疗 王庆芝报道[3]，采用MTX高剂量(50～75mg,im)和低剂量(20mg,im, qd,5d)治疗宫外孕，监测血药浓度及疗效，结果低剂量与高剂量治疗效果相同，但低剂量治疗时不良反应明显少于高剂量，建议应用MTX治疗宫外孕时为改为低剂量，以减少不良应用发生，减轻患者的痛苦。应用MTX 1mg/kg+5%GS500mL静脉输入3～4h滴完，第1、3、5d用，第2、4、6天用甲酰四氢叶酸 0.1mg（/kg?次）肌注， 2次/d，2次间隔 6h，第1次肌内注射应在MTX用药24h后。6d为1个疗程，共1个疗程，治愈率为85.4％[4]。杨梅报道[5]，在进行腹腔镜输卵管造口术同时输卵管局部浆膜下注射MTX 25mg，术后血β-HCG下降速度明显快于单纯行腹腔镜输卵管造口术，而且无1例发生持续性宫外孕，单纯采用腹腔镜输卵管造口术后发生持续性宫外孕3例。MTX是一种细胞毒性药物，用药后常出现的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制等。所以，在用药期间，应密切观察药物的疗效和不良反应，定期检测血常规、肝功能、出凝血时间等，发现异常及时处理，以减轻患者的痛苦。
1.2 米非司酮治疗 杨美娟报道[6]，用米非司酮治疗宫外孕治愈率为89.9%；方法：于清晨空腹口服米非司酮1.00mg，2小时后进食，隔日再服一次。紫草合剂辅助米非司酮治疗输卵管妊娠，血β-HCG的下降速度快，治愈率为96%，单纯应用米非司酮时血β-HCG的下降速度慢，治愈率为70%[1]；方法：清晨一次性凉开水送服米非司酮150mg，服药前后2小时内禁食水。病情稳定者服药后3天测血β-HCG，如下降不明显或无下降者依照前法再次服用150mg米非司酮。在确定胚胎已经死亡时加服中药紫草合剂并随症加减，1剂/日，1剂3次，7天为一个疗程，共2个疗程。治疗过程监测病人β-HCG值<1000mIU/ml，B超监测异位妊娠包块缩小时给予紫草合剂中药药渣局部热敷。目前国内多采用MTX联合米非司酮治疗宫外孕[7－9]，经临床观察，MTX+米非司酮治疗宫外孕的治愈率均高于单纯应用MTX或米非司酮，而且不良反应发生率均低于单独使用其中任何一种药物。米非司酮具有抗糖皮质激素、抗孕激素和流产作用。其用量有大小目前国内外报道均不尽相同。单独使用米非司酮的研究发现，口服米非司酮600mg与800mg终止妊娠的效果无明显差异，而口服200 mg较600 mg的成功率低[10]。国内应用米非司酮治疗异位妊娠一般采用多次小剂量口服[6，8]。而唐玉琼[1]研究结果表明，米非司酮治疗宫外孕150mg剖量期望达到血药浓度最大值，而不良反应又最少，即提高了治愈率又减轻患者的痛苦。米非司酮的不良反应有食欲下降、恶心、呕吐、头晕、无力、皮疹等，通过喝浓茶、嚼咸菜等不良反应会逐渐消失，必要时口服维生素B6、维生素C。
1.3 中西医结合治疗 田艳红报道[11]，MTX配伍中药治疗宫外孕总有效率93.33％，不良反应低。中药基础方为：丹参15ｇ，丹皮、赤芍、莪术各12ｇ，郁金10ｇ，再根据不同患者的病症进行加减。用药期间卧床休息，减少活动，避免增加腹壓的因素，禁止灌肠及盆腔检查。在应用MTX、米非司酮的基础上加用赤芍、丹参各15克，皂角刺、桃仁各12克，寒水石10克，水蛭6克、蜈蚣2条加减。日一剂，5 日为一个疗程，治愈率为92.72％[12]。联合宫外孕Ⅰ号、宫外孕Ⅱ号治疗宫外孕也取得良好的治疗效果[13，14]。宫外孕Ⅰ号方：赤芍、丹参、当归尾、元胡、桃仁、厚朴、枳实，1剂/日，早晚2次服用，7天为一疗程。宫外孕Ⅱ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱3～6g，莪术3～6g，每天1剂，水煎液200ml分2次早晚口服, 7d为1个疗程。祖国中医认为，异位妊娠其病机本质为少腹血瘀实证，疾血阻滞，胞脉不畅，孕卵阻滞而不能运达胞宫，而成异位妊娠。临床上未破损型主要以活血化疾、消癥杀胚为治疗原则。紫草、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术具有破血消癥散结；乳香、没药活血行气止痛。现代医学研究证明，丹参、莪术、桃仁能改善微循环，增加血管通透性，促进新陈代谢，有利于包块吸收。三棱、莪术能提高血浆纤维蛋白和血浆胶原酶的溶解活性，使瘀血块及胚胎组织变软，分离消散，改善盆腔和输卵管粘连有很大帮助，防止输卵管再次发生异位妊娠。中药在改善局部循环,防止出血、血肿包块继续增大，促进腹腔内血液及血块吸收，停止滋养细胞及胚胎生长，有效率明显提高[14]。宫外孕Ⅰ号方、Ⅱ号方或其他中药方所含的中药成份各不同，在临床用药时，应根据不同患者实际情况或病症选择合适的药方，做到对症下药，才能达到治疗目的。 2 腹腔镜治疗与传统开腹手术治疗
腹腔镜治疗宫外孕是最近兴起的微创手术，它具有疗效好、损伤小，恢复快等优点，在临床上应用越来越广泛[15，16]。因腹腔镜治疗宫外孕技术要求高，而且受到医疗设备限制，无法在基层医院全面普及。传统开腹手术治疗宫外孕必须有明显的临床诊断和手术指征才进行手术，容易延误治疗时机,并且术中出血量大，手术创伤性较大，患者术后恢复也比较慢[17]。目前在临床上应用越来越少，但是当患者不具备保守治疗和腹腔镜治疗指征，还需进行传统开腹手术治疗。
综上所述，宫外孕发生率明显增加，如不及时诊断、处理，可危及生命。宫外孕治疗方法有保守治疗、腹腔镜和传统开腹切除卵巢治疗等，无论选择哪种治疗方法，均应掌握其适应症，选择适宜的治疗方案，才能减轻患者的痛苦和并发症的发生。在治疗过程中，密切观察疗效和副作用，术后严密监测病情，才能达到治疗目的。
参考文献：
[1] 唐玉琼．紫草合剂辅助米非司酮治疗输卵管妊娠的临床研究[D]．武汉：湖北中医药大学，2012．
[2] 段丽芹，马爱琴．宫外孕保守治疗42 例临床观察[J]．中国现代医生，2009 ，47（11）：77－87．
[3] 王庆芝，石祥奎，梁志甲．宫外孕应用甲氨蝶呤血药浓度监测及其临床意义[J]．中国医院药学杂志，2010，30（8）：680－682．
[4] 陈翠英，杨剑萍．甲氨蝶呤、甲酰四氫叶酸联合中药治疗异位妊娠[J]．中外医疗，2010，30（9）：106－108．
[5] 杨 梅．宫外孕Ⅱ号联合甲氨蝶呤治疗气虚瘀阻型异位妊娠随机平行对照研究[J]．实用中医内科杂志,2013，27（10）：41-42．
[6] 杨美娟．米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察[J]．中外妇儿健康，2011，19（3）：41．
[7] 崔莉娜，杨丽萍．联合运用米非司酮与甲氨蝶呤治疗宫外孕效果分析[J]．中国实用医药，2013，8（32）：177－178．
[8] 褚树枝，燕纪林．米非司酮联合甲氨蝶呤治疗不同血 β-HCG 浓度宫外孕的临床研究．中国临床医生，2013，41（11）；55－57．
[9] 陈永尚．米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕的疗效和不良反应分析[J]．中国实用医药，2013，8（33）：141－142．
[10] Sitruk-Ware R. Mifepristone and misoprostol sequential regimen side effects，complications and s afety [J]. Contrac?eption, 2006, 74 (1):48-55.
[11] 田艳红，邓高丕．辨证论治配合甲氨蝶呤治疗宫外孕疗效观察[Ｊ]．陕西中医，2013，33(12)：1634－1635．
[12] 姚绿娟，侯常．55 例异位妊娠的中西医结合治疗探讨[J]．临床医学工程，2010，17（1）：65－66．
[13] 潘蕾．宫外孕保守治疗的临床观察[J]．中外妇儿健康，2011，19（7）：107．
[14] 李晓．中西医结合治疗异位妊娠临床体会[J]．临床合理用药，2009，2（18）：84．
[15] 于澎静，张友珍．腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠的比较[J]．中国社区医师，2012，14（31）：132．
[16] 张劲松．腹腔镜治疗输卵管妊娠56例效果观察[J]．中国医药指南，2013，11（16）：616－617．