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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.11
摘 要 目的：研究应用三步骤方法对支气管哮喘患者进行规范化治疗和管理的临床和社会效果。方法：将126例哮喘住院患者分为治疗组和对照组，采取急性治疗、健康教育、长期随访控制的三步骤方法进行为期1年的规范化治疗和管理，并对两组的住院人次、急性发作人次和发作程度进行对比分析。结果：治疗组48例患者中，住院5人次（10.4%），急性发作17人次（35.4%），对照组78例患者中，住院36人次（46.2%），急性发作65人次（83.3%），治疗组与对照组相比，住院治疗人次与发作人次均有明显下降，P值均<0.01。发作严重程度相比，对照组中重度发作患者与治疗组相比也有明显减少。结论：即使在基层医院，接受规范化治疗和管理的哮喘患者大多能够达到理想的控制目标，而接受率低和依从性差是亟待解决的主要问题。
关键词 哮喘 急性治疗 健康教育 随访
支气管哮喘是威胁人类健康的常见呼吸道慢性疾病之一，近年来世界各国哮喘患病率均呈上升趋势。美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）发表的《全球哮喘防治的创议》（GINA）提出了哮喘分级及阶梯式治疗方案[1]。随着GINA方案在全球范围内的宣传和实施，我国也制定了相应的《支气管哮喘防治指南》[2]。尽管GINA方案和我国《支气管哮喘防治指南》的相应颁布使医患双方在哮喘的管理方面都有更统一的标准进行参照，也使哮喘的规范化管理取得了一定的成果，但离目标还是存在很大的差距。2000年ISIS公司在亚太地区进行的哮喘现状研究（AIRIAP）的调查结果也证实了这一点[3]，在亚太地区采用吸入型糖皮质激素治疗哮喘患者的比例9%，而在中国仅6%。而新近完成的一项近年来我国几个大城市进行的哮喘防治现状调查结果也不尽如人意[4，5]，基层医院的防治现状更是可想而知。2004年以来，依照GINA方案的要求，结合本地的工作实际情况，采取急性治疗、健康教育、长期随访控制的三步骤方法对哮喘病人进行治疗和管理，取得了较好的临床和社会效果，现报告如下。
资料与方法
收治哮喘患者126例，均符合中华医学会2003年制定的《支气管哮喘防治指南》中的哮喘诊断标准[2]。其中男67例，女59例；年龄15～68岁，平均41±12岁。
方法：第1步，由于我院未设哮喘专科门诊，因此病例来源多为急性发作患者，首先给予抗炎平喘治疗等措施控制病情。对于初治患者要考虑诊断是否明确，必要时给予肺功能+支气管舒张/激发试验确诊。第2步，对于诊断明确，病情又基本控制的患者，开始进行健康教育，其对象应包括患者及家属，时间不应少于30分钟，内容主要包括哮喘基本知识，规范治疗后能达到的目标，纠正错误观念，增强控制疾病信心。第3步，有意愿进行规范治疗的患者开始规范指导，内容包括疾病评估、药物选择、指导用药方法，教授自我监测方法（记哮喘日记，测PEF值，生活指导等），并进行长期随访。经过上述指导，能够规范应用吸入药物治疗的患者列入治疗组48例，其他78例患者由于各种原因不能规范应用吸入药物治疗列入对照组。其中治疗组中9例患者拒绝使用峰速仪监测PEF值，但能规范应用吸入药物被列入治疗组。所有患者随访时间超过1年。1年后统计患者住院次数，发作次数（指需要在诊所或急诊治疗但未住院）及程度。
统计学处理：采用χ2检验。
结 果
治疗组与对照组相比，住院治疗人次与发作人次均有明显下降，P值均<0.01。发作严重程度相比，对照组中重度发作患者与治疗组相比也有明显减少，见表1。
讨 论
2006年GINA方案提出完全控制哮喘的标准：①白天无症状（或每周症状≤2次）；②日常活动不受限制，包括运动不受限制；③没有夜间哮喘和因哮喘发作而憋醒；④平时不需要使用缓解症状的药物（或每周用药次数≤2次）；⑤肺功能指标正常或接近正常；⑥无哮喘急性加重。我国《支气管哮喘防治指南》制定成功的哮喘管理目标是根据GINA2006基础上确立的。根据一项全球多中心临床研究（GOAL）发现[6]，按照指南进行分级和维持治疗，在1年的研究期间，近80%的哮喘患者可以达到完全控制。实践证明，如果切实执行GINA和我国《支气管哮喘防治指南》完全可以有效地控制哮喘，达到GINA提出的治疗目标。然而，我国的支气管哮喘规范化管理现状离目标还有很大差距。我们在多年的医疗实践中体会到，实现成功的哮喘管理目标首先作为呼吸科医师必需对GINA和《支气管哮喘防治指南》有充分的理解和认识，并能根据当地实际情况实施规范化管理。GINA也认为，医生不仅要拥有哮喘的“治疗指南”，而且应根据当地情况，使用并调整“指南”。另外，让患者了解GINA中的相关内容，加强医患沟通，进行广泛的哮喘防治知识宣传也是非常重要的。
在进行本项研究过程中。我们认为3个步骤中第1步急性治疗是相对容易达到的，期间我们首先要考虑诊断是否明确，对于可疑患者予胸部X线片或CT等检查以排除其他需要与哮喘相鉴别的疾病，同时予肺功能+支气管舒张/激发试验确诊，对于部分患者可予过敏源检测，为以后的生活指导提供依据。第2步健康教育是最关键也是承上启下的一步，我们开始曾以为健康教育应该能让绝大多数患者接受，但是经过一段时间我们体会到，有相当一部分患者不接受。原因可能是多方面的，目前社会上各种所谓治疗哮喘的方法比较混乱，媒体对GINA和我国《支气管哮喘防治指南》的宣传较少，许多患者对自己的严重程度往往低估，规范控制哮喘的各种吸入药物价格在开始时相对较高。对一些开始不接受的患者，我们在其每次急性加重或住院时反复进行健康教育，告知长期规范治疗后由于减少了看急诊和住院的次数会减少长期的医疗支出。因此，义务人员要具备耐心细致的工作热情，与患者建立伙伴式的良好和谐的医患关系。北京大学人民医院呼吸科采用三位一体支气管哮喘教育管理模式对哮喘患者进行干预，取得了良好的临床和社会效果[7]，获得2009年中华预防医学会科学技术奖三等奖，并被卫生部确定为面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划。笔者曾在北京大学人民医院呼吸科进修学习，对三位一体支气管哮喘教育管理模式有切身体会，并从中积累了最有效的支气管哮喘规范化管理经验。第3步长期随访控制其内容较多，需要长期坚持，是最难达到的。我们接触到的许多基层患者曾应用过各种方法，其中相当一部分长期或频繁使用口服或静脉应用激素治疗，存在激素依赖情况，还有部分患者因长期患病，经济上比较拮据，常因为病情好转自行停药，陷入控制，停药，复发，再控制的恶性循环中。同时，我们还发现一些已经进行吸入药物治疗的患者用药方法不规范，这也是病情控制不好的重要原因之一。协和医院崔姝梅等曾对没有经过医生规范指导的189例哮喘患者吸入激素方法进行调查[8]，结果显示只有15%使用方法完全正确。我们也发现，即使经过医生规范指导，仍有部分患者不能正确掌握吸入方法，并且与患者的年龄、职业、文化程度、性格等因素相关。还有部分患者控制效果差是由于常自己调整用药剂量而不及时复诊造成的。
参考文献
1 GINA Pocket 2006.Guidelines：Global initiative for asthma，December 2006.http：//www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp？？l1=2&l2=1&intId=60.
2 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：132-138.
3 Rabe KF，Vermeire PA，Soriano JB，et al.Clinical management of asthma in 1999：the Asthnm InsiShts and Reality in Europe（AIRE） study.ERJ，2000，16：802-807.
4 林江涛，何权瀛，姚婉贞，等.北京市城区哮喘患者的控制现状及疾病认知程度的调查[J].中华哮喘杂志（电子版），2007，1（1）：21-24.
5 汤葳，万欢英，黄绍光，等.上海地区2004年度哮喘患者问卷调查报告[J].临床内科杂志，2006，23（2）：110-112.
6 Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guidelinedefined asthma control be achieved？ The Gaining Optimal Asthma Control Study.Am J Respir Crit Care Med，2004，170：836-844.
7 母双，何权瀛，余兵，等.三位一体支气管哮喘教育管理模式对病情控制水平和生命质量的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（11）：731-734.
8 崔姝梅，徐作军.189例支气管哮喘患者吸入糖皮质激素使用方法的状况调查[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（6）：418-419.
摘 要 目的：研究应用三步骤方法对支气管哮喘患者进行规范化治疗和管理的临床和社会效果。方法：将126例哮喘住院患者分为治疗组和对照组，采取急性治疗、健康教育、长期随访控制的三步骤方法进行为期1年的规范化治疗和管理，并对两组的住院人次、急性发作人次和发作程度进行对比分析。结果：治疗组48例患者中，住院5人次（10.4%），急性发作17人次（35.4%），对照组78例患者中，住院36人次（46.2%），急性发作65人次（83.3%），治疗组与对照组相比，住院治疗人次与发作人次均有明显下降，P值均<0.01。发作严重程度相比，对照组中重度发作患者与治疗组相比也有明显减少。结论：即使在基层医院，接受规范化治疗和管理的哮喘患者大多能够达到理想的控制目标，而接受率低和依从性差是亟待解决的主要问题。
关键词 哮喘 急性治疗 健康教育 随访
支气管哮喘是威胁人类健康的常见呼吸道慢性疾病之一，近年来世界各国哮喘患病率均呈上升趋势。美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）发表的《全球哮喘防治的创议》（GINA）提出了哮喘分级及阶梯式治疗方案[1]。随着GINA方案在全球范围内的宣传和实施，我国也制定了相应的《支气管哮喘防治指南》[2]。尽管GINA方案和我国《支气管哮喘防治指南》的相应颁布使医患双方在哮喘的管理方面都有更统一的标准进行参照，也使哮喘的规范化管理取得了一定的成果，但离目标还是存在很大的差距。2000年ISIS公司在亚太地区进行的哮喘现状研究（AIRIAP）的调查结果也证实了这一点[3]，在亚太地区采用吸入型糖皮质激素治疗哮喘患者的比例9%，而在中国仅6%。而新近完成的一项近年来我国几个大城市进行的哮喘防治现状调查结果也不尽如人意[4，5]，基层医院的防治现状更是可想而知。2004年以来，依照GINA方案的要求，结合本地的工作实际情况，采取急性治疗、健康教育、长期随访控制的三步骤方法对哮喘病人进行治疗和管理，取得了较好的临床和社会效果，现报告如下。
资料与方法
收治哮喘患者126例，均符合中华医学会2003年制定的《支气管哮喘防治指南》中的哮喘诊断标准[2]。其中男67例，女59例；年龄15～68岁，平均41±12岁。
方法：第1步，由于我院未设哮喘专科门诊，因此病例来源多为急性发作患者，首先给予抗炎平喘治疗等措施控制病情。对于初治患者要考虑诊断是否明确，必要时给予肺功能+支气管舒张/激发试验确诊。第2步，对于诊断明确，病情又基本控制的患者，开始进行健康教育，其对象应包括患者及家属，时间不应少于30分钟，内容主要包括哮喘基本知识，规范治疗后能达到的目标，纠正错误观念，增强控制疾病信心。第3步，有意愿进行规范治疗的患者开始规范指导，内容包括疾病评估、药物选择、指导用药方法，教授自我监测方法（记哮喘日记，测PEF值，生活指导等），并进行长期随访。经过上述指导，能够规范应用吸入药物治疗的患者列入治疗组48例，其他78例患者由于各种原因不能规范应用吸入药物治疗列入对照组。其中治疗组中9例患者拒绝使用峰速仪监测PEF值，但能规范应用吸入药物被列入治疗组。所有患者随访时间超过1年。1年后统计患者住院次数，发作次数（指需要在诊所或急诊治疗但未住院）及程度。
统计学处理：采用χ2检验。
结 果
治疗组与对照组相比，住院治疗人次与发作人次均有明显下降，P值均<0.01。发作严重程度相比，对照组中重度发作患者与治疗组相比也有明显减少，见表1。
讨 论
2006年GINA方案提出完全控制哮喘的标准：①白天无症状（或每周症状≤2次）；②日常活动不受限制，包括运动不受限制；③没有夜间哮喘和因哮喘发作而憋醒；④平时不需要使用缓解症状的药物（或每周用药次数≤2次）；⑤肺功能指标正常或接近正常；⑥无哮喘急性加重。我国《支气管哮喘防治指南》制定成功的哮喘管理目标是根据GINA2006基础上确立的。根据一项全球多中心临床研究（GOAL）发现[6]，按照指南进行分级和维持治疗，在1年的研究期间，近80%的哮喘患者可以达到完全控制。实践证明，如果切实执行GINA和我国《支气管哮喘防治指南》完全可以有效地控制哮喘，达到GINA提出的治疗目标。然而，我国的支气管哮喘规范化管理现状离目标还有很大差距。我们在多年的医疗实践中体会到，实现成功的哮喘管理目标首先作为呼吸科医师必需对GINA和《支气管哮喘防治指南》有充分的理解和认识，并能根据当地实际情况实施规范化管理。GINA也认为，医生不仅要拥有哮喘的“治疗指南”，而且应根据当地情况，使用并调整“指南”。另外，让患者了解GINA中的相关内容，加强医患沟通，进行广泛的哮喘防治知识宣传也是非常重要的。
在进行本项研究过程中。我们认为3个步骤中第1步急性治疗是相对容易达到的，期间我们首先要考虑诊断是否明确，对于可疑患者予胸部X线片或CT等检查以排除其他需要与哮喘相鉴别的疾病，同时予肺功能+支气管舒张/激发试验确诊，对于部分患者可予过敏源检测，为以后的生活指导提供依据。第2步健康教育是最关键也是承上启下的一步，我们开始曾以为健康教育应该能让绝大多数患者接受，但是经过一段时间我们体会到，有相当一部分患者不接受。原因可能是多方面的，目前社会上各种所谓治疗哮喘的方法比较混乱，媒体对GINA和我国《支气管哮喘防治指南》的宣传较少，许多患者对自己的严重程度往往低估，规范控制哮喘的各种吸入药物价格在开始时相对较高。对一些开始不接受的患者，我们在其每次急性加重或住院时反复进行健康教育，告知长期规范治疗后由于减少了看急诊和住院的次数会减少长期的医疗支出。因此，义务人员要具备耐心细致的工作热情，与患者建立伙伴式的良好和谐的医患关系。北京大学人民医院呼吸科采用三位一体支气管哮喘教育管理模式对哮喘患者进行干预，取得了良好的临床和社会效果[7]，获得2009年中华预防医学会科学技术奖三等奖，并被卫生部确定为面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划。笔者曾在北京大学人民医院呼吸科进修学习，对三位一体支气管哮喘教育管理模式有切身体会，并从中积累了最有效的支气管哮喘规范化管理经验。第3步长期随访控制其内容较多，需要长期坚持，是最难达到的。我们接触到的许多基层患者曾应用过各种方法，其中相当一部分长期或频繁使用口服或静脉应用激素治疗，存在激素依赖情况，还有部分患者因长期患病，经济上比较拮据，常因为病情好转自行停药，陷入控制，停药，复发，再控制的恶性循环中。同时，我们还发现一些已经进行吸入药物治疗的患者用药方法不规范，这也是病情控制不好的重要原因之一。协和医院崔姝梅等曾对没有经过医生规范指导的189例哮喘患者吸入激素方法进行调查[8]，结果显示只有15%使用方法完全正确。我们也发现，即使经过医生规范指导，仍有部分患者不能正确掌握吸入方法，并且与患者的年龄、职业、文化程度、性格等因素相关。还有部分患者控制效果差是由于常自己调整用药剂量而不及时复诊造成的。
参考文献
1 GINA Pocket 2006.Guidelines：Global initiative for asthma，December 2006.http：//www.ginasthma.org/Guidelineitem.asp？？l1=2&l2=1&intId=60.
2 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：132-138.
3 Rabe KF，Vermeire PA，Soriano JB，et al.Clinical management of asthma in 1999：the Asthnm InsiShts and Reality in Europe（AIRE） study.ERJ，2000，16：802-807.
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5 汤葳，万欢英，黄绍光，等.上海地区2004年度哮喘患者问卷调查报告[J].临床内科杂志，2006，23（2）：110-112.
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7 母双，何权瀛，余兵，等.三位一体支气管哮喘教育管理模式对病情控制水平和生命质量的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（11）：731-734.
8 崔姝梅，徐作军.189例支气管哮喘患者吸入糖皮质激素使用方法的状况调查[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27（6）：418-419.