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摘要：子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，约占妇女所患癌症的6%，近年来发病率有上升趋势。其主要治疗方法为手术及放疗、化疗、内分泌治疗。早期患者原则上以手术治疗为主，根据手术病理分期及存在高发高危因素选择术后辅助治疗；晚期则采用手术、放疗、药物等综合治疗。
关键词：子宫内膜癌；治疗方法
【中图分类号】R730.5【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0083-01
1手术治疗
1.1全面分期手术
这是目前国内外应用最广泛的术式，内容包括全子宫切除、双附件切除、盆腹腔冲洗液细胞检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或活检）。从手术的分期的要求，后腹膜淋巴结切除或活检是必要的，这样才能提供准确的淋巴结转移情况，这对制定合理的术后治疗计划也是很必要的。但由于子宫内膜癌生长较慢，可有相当长的时间内局限于子宫，如果没有肌层浸润或肌层浸润深度未达到肌层的1/2，而且组织学分级为G1，则发生淋巴结转移的机会<5%，对于没有手术条件或患者的情况不允许时可以不行淋巴结切除。如特殊病理类型：浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌；子宫内膜样腺癌Gs；肌层浸润深度达1/2；癌灶累及宫腔面积超过50%或有宫腔下段及峡部受累者，其淋巴结转移率明显增加，应行淋巴结切除或取样术。I期子宫内膜癌，病灶局限于宫内，经过全面分期手术复发者很少，5年总生存率达至98%。卵巢的去留目前仍然有争议，许多作者提出在重视治疗彻底性的同时也应考虑患者的生活质量改善问题，认为对于年轻、组织学分化好、不伴有深肌层浸润者，在充分知情的情况下，可以尝试保留一侧或双侧卵巢。
l.2次广泛子宫切除或称扩大的全子宫切除
由于常规子宫切除术后，阴道残端复发率较高，因此国内外许多学者采用扩大的子宫全切除术。即术时将子宫动脉在输尿管外侧切断结扎，然后将输尿管向下游离5～6cm长的一段，并将膀胱下推，打开子宫直肠腹膜，在切除子宫的同时，切除一部分宫旁组织和约2cm长的阴道穹窿部分。这种手术操作难度不大，术后形成输尿管瘘者极少，有助于减少术后复发率。
2放射治疗
放射治疗是子宫内膜癌的重要治疗手段之一，有腔内和体外照射两种方法，术前与术后放疗之分。随着手术分期的发展，目前术前放疗日趋减少，应用更加广泛的是术后对于有不良预后因素的患者进行辅助放疗。术后放疗的目的旨在防止有高危因素的患者术后复发或作为手术范围不足的补充性治疗。对于子宫内膜癌病变已侵及子宫深肌层或宫颈间质或有宫旁转移，以及病理类型为子宫内膜浆液性乳头状癌和透明细胞癌者，传统上均应行术后放射性治疗。Kukura V等人经临床研究发现，对于具有高危因素的子宫内膜癌患者，术后行放疗，其5年生存率可以提高到87.50%。另外，有学者提出中低度分化的子宫内膜癌患者也应选择术后放疗以降低盆腔复发的危险。Citron等人的临床研究显示手术联合术后放疗可明显提高5年生存率及延长无瘤生存期，盆腔复发率显著低于单行手术治疗者。放射治疗对高危肿瘤患者的疗效是肯定的。综合几个大样本前瞻性研究，对放疗作用大致可以得出以下3点结论：①盆腔放疗可以明显降低阴道残端复发。②手术后盆腔放疗较单纯手术明显增加严重并发症。③术后放疗并不能明显改善患者的长期生存率。
术后放疗通常为全盆腔照射，剂量40～50Gy/4～6周。对有主动脉旁淋巴转移或可疑转移者可照射主动脉旁淋巴区域，剂量30～40Gy/3～4周。术前曾行放疗者，术后放疗剂量应相应减少。阴道残端是子宫内膜癌容易复发的部位，因此有人提出采用近距离腔内照射更合理。
3化疗
目前，化疗主要应用于特殊的病理类型，肿瘤组织分化较差及雌、孕激素受体的表达阴性者，或某些晚期或复发的患者。晚期或复发的子宫内膜癌采用手术及放疗往往难达根治，需采用全身化疗，尽管化疗也难达到根治目的，但它对病灶的控制及生存期的延长是有一定意义的。化疗与放疗联合应用可增强肿瘤对放疗的敏感性。
对于子宫内膜癌的化疗多采用联合化疗手段。最常用的药物是阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）、顺铂（DDP）或卡铂（CBP）、紫杉醇（Taxo1）。最常用的方案是PAC，可以获得50%～60%的有效率。PAC化疗可以减少远处转移及改善预后。有高危因素的子宫内膜癌较易发生盆腔外复发，但术后放疗的价值有限。Burke等对62例有高危因素的患者进行了前瞻性研究，术后给予PAC（DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、CTX500mg/m2），每4周1个疗程，共6个疗程，结果发现化疗虽未能有效地阻止远处复发，但却使生存时间有一定的延长。Greven等报道手术后辅助放化疗治疗高危子宫内膜癌46例，其中2/3为Ⅲ期，化疗采用TP方案，结果2年盆腔复发2%，远处复发17%，生存率90%。
4 孕激素治疗
孕激素治疗子宫内膜癌已有30余年的历史，并取得比较明显的疗效。长期使用孕激素可使子宫内膜癌向正常内膜方向转化，癌组织逐渐萎缩，以至许多病例从形态上已不能诊断为癌。临床上，孕激素主要用于下列病例：①子宫内膜癌之癌前病变即子宫内膜不典型增生者。②不适宜接受标准的外科治疗者。③晚期病例。④复发病例。当今临床采用的孕激素主要有3种：①醋酸羟孕酮（MPA），500～1000mg/d口服。②醋酸甲地孕酮（MA），160mg/d口服。③已酸羟孕酮（HPC），250～500mg/d。这几种孕激素通常要使用2个月以上才能产生疗效。Randall等报道17例子宫内膜非典型增生患者，用孕激素治疗。结果16例得到缓解，1例未控（肿瘤持续存在）。12例高分化子宫内膜癌用孕激素治疗，9例缓解，3例未控。孕激素治疗时间为9个月（中数时间），随访40个月，患者皆存活，未控者病灶无进展。这些病例治疗后25例想妊娠者已有5例足月分娩健康婴儿。Gotlieh等报道的13例经孕激素治疗的患者，平均3.5个月子宫内膜病理恢复正常，13例中有6例复发，其中4例再次孕激素治疗得到病理完全缓解，中数复发时间4个月，本组病例已得健康婴儿9个，所有患者目前皆无瘤生存。
孕激素类药物大剂量用于子宫内膜癌，有肯定之疗效，不少晚期或复发之病例经治疗后，肺、骨或腹腔内的病变完全消失，病情持续缓解，甚至生存多年无复发迹象，其敏感性与孕激素受体有关，高分化较低分化者受体水平高，敏感性也高。
关键词：子宫内膜癌；治疗方法
【中图分类号】R730.5【文献标识码】C【文章编号】1002-3763（2014）01-0083-01
1手术治疗
1.1全面分期手术
这是目前国内外应用最广泛的术式，内容包括全子宫切除、双附件切除、盆腹腔冲洗液细胞检查、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（或活检）。从手术的分期的要求，后腹膜淋巴结切除或活检是必要的，这样才能提供准确的淋巴结转移情况，这对制定合理的术后治疗计划也是很必要的。但由于子宫内膜癌生长较慢，可有相当长的时间内局限于子宫，如果没有肌层浸润或肌层浸润深度未达到肌层的1/2，而且组织学分级为G1，则发生淋巴结转移的机会<5%，对于没有手术条件或患者的情况不允许时可以不行淋巴结切除。如特殊病理类型：浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌；子宫内膜样腺癌Gs；肌层浸润深度达1/2；癌灶累及宫腔面积超过50%或有宫腔下段及峡部受累者，其淋巴结转移率明显增加，应行淋巴结切除或取样术。I期子宫内膜癌，病灶局限于宫内，经过全面分期手术复发者很少，5年总生存率达至98%。卵巢的去留目前仍然有争议，许多作者提出在重视治疗彻底性的同时也应考虑患者的生活质量改善问题，认为对于年轻、组织学分化好、不伴有深肌层浸润者，在充分知情的情况下，可以尝试保留一侧或双侧卵巢。
l.2次广泛子宫切除或称扩大的全子宫切除
由于常规子宫切除术后，阴道残端复发率较高，因此国内外许多学者采用扩大的子宫全切除术。即术时将子宫动脉在输尿管外侧切断结扎，然后将输尿管向下游离5～6cm长的一段，并将膀胱下推，打开子宫直肠腹膜，在切除子宫的同时，切除一部分宫旁组织和约2cm长的阴道穹窿部分。这种手术操作难度不大，术后形成输尿管瘘者极少，有助于减少术后复发率。
2放射治疗
放射治疗是子宫内膜癌的重要治疗手段之一，有腔内和体外照射两种方法，术前与术后放疗之分。随着手术分期的发展，目前术前放疗日趋减少，应用更加广泛的是术后对于有不良预后因素的患者进行辅助放疗。术后放疗的目的旨在防止有高危因素的患者术后复发或作为手术范围不足的补充性治疗。对于子宫内膜癌病变已侵及子宫深肌层或宫颈间质或有宫旁转移，以及病理类型为子宫内膜浆液性乳头状癌和透明细胞癌者，传统上均应行术后放射性治疗。Kukura V等人经临床研究发现，对于具有高危因素的子宫内膜癌患者，术后行放疗，其5年生存率可以提高到87.50%。另外，有学者提出中低度分化的子宫内膜癌患者也应选择术后放疗以降低盆腔复发的危险。Citron等人的临床研究显示手术联合术后放疗可明显提高5年生存率及延长无瘤生存期，盆腔复发率显著低于单行手术治疗者。放射治疗对高危肿瘤患者的疗效是肯定的。综合几个大样本前瞻性研究，对放疗作用大致可以得出以下3点结论：①盆腔放疗可以明显降低阴道残端复发。②手术后盆腔放疗较单纯手术明显增加严重并发症。③术后放疗并不能明显改善患者的长期生存率。
术后放疗通常为全盆腔照射，剂量40～50Gy/4～6周。对有主动脉旁淋巴转移或可疑转移者可照射主动脉旁淋巴区域，剂量30～40Gy/3～4周。术前曾行放疗者，术后放疗剂量应相应减少。阴道残端是子宫内膜癌容易复发的部位，因此有人提出采用近距离腔内照射更合理。
3化疗
目前，化疗主要应用于特殊的病理类型，肿瘤组织分化较差及雌、孕激素受体的表达阴性者，或某些晚期或复发的患者。晚期或复发的子宫内膜癌采用手术及放疗往往难达根治，需采用全身化疗，尽管化疗也难达到根治目的，但它对病灶的控制及生存期的延长是有一定意义的。化疗与放疗联合应用可增强肿瘤对放疗的敏感性。
对于子宫内膜癌的化疗多采用联合化疗手段。最常用的药物是阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）、顺铂（DDP）或卡铂（CBP）、紫杉醇（Taxo1）。最常用的方案是PAC，可以获得50%～60%的有效率。PAC化疗可以减少远处转移及改善预后。有高危因素的子宫内膜癌较易发生盆腔外复发，但术后放疗的价值有限。Burke等对62例有高危因素的患者进行了前瞻性研究，术后给予PAC（DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、CTX500mg/m2），每4周1个疗程，共6个疗程，结果发现化疗虽未能有效地阻止远处复发，但却使生存时间有一定的延长。Greven等报道手术后辅助放化疗治疗高危子宫内膜癌46例，其中2/3为Ⅲ期，化疗采用TP方案，结果2年盆腔复发2%，远处复发17%，生存率90%。
4 孕激素治疗
孕激素治疗子宫内膜癌已有30余年的历史，并取得比较明显的疗效。长期使用孕激素可使子宫内膜癌向正常内膜方向转化，癌组织逐渐萎缩，以至许多病例从形态上已不能诊断为癌。临床上，孕激素主要用于下列病例：①子宫内膜癌之癌前病变即子宫内膜不典型增生者。②不适宜接受标准的外科治疗者。③晚期病例。④复发病例。当今临床采用的孕激素主要有3种：①醋酸羟孕酮（MPA），500～1000mg/d口服。②醋酸甲地孕酮（MA），160mg/d口服。③已酸羟孕酮（HPC），250～500mg/d。这几种孕激素通常要使用2个月以上才能产生疗效。Randall等报道17例子宫内膜非典型增生患者，用孕激素治疗。结果16例得到缓解，1例未控（肿瘤持续存在）。12例高分化子宫内膜癌用孕激素治疗，9例缓解，3例未控。孕激素治疗时间为9个月（中数时间），随访40个月，患者皆存活，未控者病灶无进展。这些病例治疗后25例想妊娠者已有5例足月分娩健康婴儿。Gotlieh等报道的13例经孕激素治疗的患者，平均3.5个月子宫内膜病理恢复正常，13例中有6例复发，其中4例再次孕激素治疗得到病理完全缓解，中数复发时间4个月，本组病例已得健康婴儿9个，所有患者目前皆无瘤生存。
孕激素类药物大剂量用于子宫内膜癌，有肯定之疗效，不少晚期或复发之病例经治疗后，肺、骨或腹腔内的病变完全消失，病情持续缓解，甚至生存多年无复发迹象，其敏感性与孕激素受体有关，高分化较低分化者受体水平高，敏感性也高。