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[摘要] 目的 探讨某三级甲等医院非计划再次手术的发生原因及预防对策，降低非计划再次手术的发生率。 方法 运用FOCUS-PDCA程序分析医院非计划再次手术病例发生的主要原因，成立持续质量改进管理小组，在保证医疗质量安全的前提下，通过加强术前准备和术后护理工作等一系列干预措施，合理有效地减少非计划再次手术。为提高医院手术病例的医疗质量、降低非计划再手术的发生率提供依据。 结果 应用FOCUS-PDCA程序管理，非计划再次手术病例发生率由2.74‰下降到1.27‰，干预措施合理有效的减少了非计划再次手术（x2=6.1，P<0.01）。 结论 FOCUS-PDCA程序的应用可有效的减少非计划再次手术。
[关键词] 非计划再次手术；FOCUS-PDCA程序；质量改进
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-150-04
[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital's management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan， Do， Check， and Action） model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation， and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation， reduced the occurrence of adverse events， and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1， P<0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.
[Key words] Unplanned reoperation； FOCUS-PDCA process； Quality improvement
非计划再次手术是指因为手术或者有创操作后由于并发症等原因，导致患者需进行计划外的再手术。国外研究表明，非计划再手术是非常重要的医疗质量评价指标[1]。原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》[2]在第四章《医院医疗质量安全管理与持续改进》章节中的第六条——手术治疗管理与持续改进中明确提出，医院手术科室应定期分析影響围手术期质量与安全管理的因素，医院质量管理部门应定期对“非计划再次手术”进行管理与评价。
PDCA循环，即戴明环，是管理学中的通用模型，是全面品质管理最常用的科学的程序，包括P-plan（计划），D-do（做），C-check（检查），A-action（行动及反思）的首字母[3]。其中持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）科学的探讨潜在的问题，整理因果关系。通过采取一系列干预
措施，使质量达到一个新的水平和高度。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织创造的一种CQI模型，将PDCA循环分为发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤[4]，在国外已被证实为一种有效的改进工作的策略。我院将FOCUS-PDCA程序应用于医院减少非计划再次手术患者管理，收到良好的效果，具体做法如下。
医疗质量评价负性指标[5]。据我院医患纠纷调解办公室统计2011年度医院因非计划再次手术所导致的医疗纠纷占所有纠纷总量的35%。故此确立持续质量改进题目，即减少非计划再次手术患者。
1.2.2 组织（organize） 医院在医务部医疗质量与安全控制办公室成立减少非计划再次手术患者管理小组（CQI），由医务部部长任组长，负责整个计划的实施，主持每一阶段工作总结会议。医务部设立两名专职质控人员，负责协调工作和具体工作落实、进行非计划再次手术上报数据的收集，安排会议地点及记录会议纪要[6]。依据原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》的规定，制定医院《非计划再次手术管理与评价制度》文件。
1.2.3 澄清（clarify） 通过收集2012年7～10月全院手术患者非计划再次手术病例，召集各相关人员由管理小组组长负责主持专题会议，手术医生和专职质控人员从手术前疾病的评估、手术方式的选择、围手术期的管理和手术后并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，找出导致非计划再次手术的根本原因[7]。2012年11月开始当科室发生非计划再次手术时，科室立即上报减少非计划再次手术患者管理小组，诊疗小组的负责人就有关非计划再次手术情况作必要说明。专职质控人员对科室上报的非计划再次手术病案信息进行回顾性质控，对产生非计划再次手术的原因进行初步分析，并将结果向相应科室进行反馈。
1.2.5 选择（select） 通过表1可以看出，手术后出血，伤口愈合不良和手术后切口感染是导致我院非计划再次手术的主要原因。经管理小组讨论分析发现上述非计划再次手术发生的出现主要是由于医务人员对医院核心制度落实不到位，手术医生手术操作不够熟练和围手术期感染控制不严格等[8]。 1.2.6 计划（plan） 结合前期调研发现的问题，我们计划采用制定预案的方法即评估、干预措施、知识普及三步法，通过落实核心制度等方法使非计划再次手术病例显著下降。在医务部质量控制办公室和护理部手术室及麻醉科共同努力下，督促各手术科室加强术前准备和严格执行手术无菌操作，严格执行三方核查制度，切实落实手术医师分级管理制度，深入分析，重点讨论导致非计划再次手术的原因，完善进一步诊疗方案。CQI每月召开1次，对前一段时间的工作进行总结。对下一阶段工作制定计划和整改措施。
1.2.7 实施（do） （1）开通非计划再次手术上报平台。通过医院嘉禾电子病历系统开展对非计划再次手术电子病历系统中的实时监管。非计划再次手术除了由科室主动上报外，管理小组通过信息中心在手术麻醉系统中加入“是否非计划再次手术”必选项，开展非计划再次手术的实时监控。在做病历质控时对非计划再次手术病历重点进行监管，杜绝超时上报、漏报或者瞒报现象，让医院质量管理部门做到随时发现，早期进行风险干预。对收集到的非计划再次手术病历定期组织讨论，并以书面形式报告管理小组。报告内容重点为术前评估内容；手术操作规程，抗菌药物的使用和手术并发症发生的原因分析及采取的再次手术方式为内容。（2）落实核心制度。由医务部统一组织进一步学习医院核心制度，学习结束后进行考核。科室质量安全管理小组把核心制度的落实当做科室质量控制工作中的重点进行手术质量的动态管理。（3）做好手术前准备。做好術前评估、严格执行手术分级管理制度严审医师资质准入。要求手术者落实好围手术期的管理制度，认真贯彻术前讨论制度，做好术前评估[9]。（4）加强手术医生手术操作培训。强化三基三严培训，严格手术操作规程[10]。通过模拟操作加强手术操作的规范性，做到缝合结扎的准确可靠。（5）加强围手术期感染管理。通过加强手术室消毒，加强医护人员预防感染知识培训。改进切口及缝合技术，尽量避免电刀切开皮下脂肪层，防止脂肪电灼烧后液化继发感染。关腹时，做好皮下冲洗，缝合时确保脂肪层对合良好。手术后及时换药，检查伤口，做到及时发现，及时处理皮下积液和感染[11]。严格无菌操作，合理使用抗菌药物。
经过实施FOCUS-PDCA持续改进管理工作后，医院非计划再次手术例数呈明显的下降趋势。因非计划再次手术产生的医疗纠纷下降到10%。使现有的卫生资源得到充分有效的利用，使医院的技术优势得到充分发挥。
3 讨论
全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA循环是全面质量管理的有效工作方式[12]。我院通过等级医院复审工作和创建国家级优质医院工作，PDCA的管理方法已经深入人心。我们把PDCA循环理论运用到非计划再次手术管理工作中，通过学习使用管理工具推动医务人员不断地增强自觉开展负性指标分析管理的氛围。PDCA每循环1次，医疗质量和管理水平都提高一步。
非计划再次手术指标是国外重要的医疗质量评价指标。北京大学医学部马谢民教授于2007年在《国际医疗质量指标体系及其特点》[13]一文中将其引入国内。现在也逐步被国内医院管理研究者所重视。但受诸多因素的影响，非计划再次手术管理实施难度大，成为医疗管理中的难点。国内对非计划再次手术管理工作的开展应用还处于起步阶段，多数医院在围手术期管理工作中对此项工作没有进行专项管理。依据国内文献资料报道，三级综合型医院手术科室导致非计划再次手术的主要原因为术后出血、术后感染、术后梗阻、术后愈合不良、术后瘘和术后植入管堵塞等[11]。从本次研究结果看我院导致非计划再次手术的首要原因有术后出血、伤口愈合不良、吻合口瘘和手术后血栓形成几个方面，这与国内相关文献报道一致。但是发生率低于国内同级医院非计划再次手术发生率4.23‰的水平[14]。这与医院在此次研究过程中正在经历创建国家级优质医院，全院职工对落实核心制度较为重视有关。
为了进一步提高医疗质量，我们将PDCA管理工具应用于非计划再次手术管理中。发现存在的问题后，干预重点放在提高手术医生诊疗水平和规范外科各项操作上。同时，对高危复杂病例高度重视，由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，进行充分的术前准备，降低再次手术的医疗风险。再次手术实施前，科室必须主动书面上报医务部，填写非计划再次手术审批申请单。同时按照医疗不良事件报告制度的要求一并申报[15]。医务部定期对非计划再次手术进行监控，分析原因，提出改进措施，保证患者安全。对非计划再次手术全过程进行有效监管。在现有的医疗条件和技术条件下，非计划再次手术无法完全避免，但通过采用先进的管理工具找出存在的问题进行有效监管，非计划再次手术的发生率是可以降低的。
通过此次PDCA循环理论应用于我院非计划再次手术管理实践，证明PDCA循环是医院全面质量管理应遵循的科学程序。从CQI计划实施的结果来看，医院经过实施FOCUS-PDCA程序干预后，医院非计划再次手术的患者明显下降，由干预前的2.74‰下降到干预后的1.27‰。非计划再次手术得到了有效控制并呈明显的下降趋势。在确保医疗质量和医疗安全的前提下，干预措施合理有效地减少了非计划再次手术。PDCA循环理论在提高医院手术病例的医疗质量，提高患者满意度，降低患者花费和缩短平均住院日，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力等方面，具有十分现实和重要的意义。
[参考文献]
[1] William H，Isbister.Unplanned return to the operating room[J].Aust NZJ Surg，1998，68（2）： 143-146.
[2] 卫生部.卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知[S].2011-11-25.
[3] 杨柯君.PDCA循环理论[J].上海医药，2013，10（5）：53.
[4] 斯欣宇.PDCA循环理论在质量管理工作中的运用[J].中国检验检疫，2004，13（6）：35-36.
[5] Birkmeyer JD，Hamby LS，Birkmeyer CM，et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J].Arch Surg，2001，136（11）： 405-411.
[6] 陆叶珍，余华，杨燕，等.关于加强非计划再次手术监管的探讨[J].中国医院管理，2012，32（4）：32-33.
[7] 梁万宁.降低非计划再次手术的风险[J].中国医院院长，2009，10（24）：61-63.
[8] 蓝光会，谢有志，周洪株，等.腹部损伤非计划再剖腹手术的临床分析[J].实用医学杂志，2008，24（4）：631-632.
[9] 赵继顺，张晓纲，刘学勇，等.围手术期医疗质量管理策略[J].中国病案，2008，9（9）：41-42.
[10] 张华.关于外科手术后出血原因分析及治疗措施的探讨[J].中国卫生产业，2012，9（1）：121.
[11] 闯利，陈黎晨，宋计，等.手术并发症15l例原因分析[J].临床军医杂志，2009，37（3）：435-437.
[12] 许建国，朱华，束余声，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用——以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-59.
[13] 马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理，2007，27（11）：22-24.
[14] 陈虎，焦雅辉，赵明钢，等.北京市五家大型综合医院“重返类”指标的比较分析[J].中国卫生质量管理，2010，17（1）：4-7.
[15] 潘文胜，余华，何晓华，等.实施手术并发症报告制度的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2010，26（6）：432-434.
（收稿日期：2014-03-19）
[关键词] 非计划再次手术；FOCUS-PDCA程序；质量改进
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-150-04
[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital's management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan， Do， Check， and Action） model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation， and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation， reduced the occurrence of adverse events， and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1， P<0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.
[Key words] Unplanned reoperation； FOCUS-PDCA process； Quality improvement
非计划再次手术是指因为手术或者有创操作后由于并发症等原因，导致患者需进行计划外的再手术。国外研究表明，非计划再手术是非常重要的医疗质量评价指标[1]。原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》[2]在第四章《医院医疗质量安全管理与持续改进》章节中的第六条——手术治疗管理与持续改进中明确提出，医院手术科室应定期分析影響围手术期质量与安全管理的因素，医院质量管理部门应定期对“非计划再次手术”进行管理与评价。
PDCA循环，即戴明环，是管理学中的通用模型，是全面品质管理最常用的科学的程序，包括P-plan（计划），D-do（做），C-check（检查），A-action（行动及反思）的首字母[3]。其中持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）科学的探讨潜在的问题，整理因果关系。通过采取一系列干预
措施，使质量达到一个新的水平和高度。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织创造的一种CQI模型，将PDCA循环分为发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤[4]，在国外已被证实为一种有效的改进工作的策略。我院将FOCUS-PDCA程序应用于医院减少非计划再次手术患者管理，收到良好的效果，具体做法如下。
医疗质量评价负性指标[5]。据我院医患纠纷调解办公室统计2011年度医院因非计划再次手术所导致的医疗纠纷占所有纠纷总量的35%。故此确立持续质量改进题目，即减少非计划再次手术患者。
1.2.2 组织（organize） 医院在医务部医疗质量与安全控制办公室成立减少非计划再次手术患者管理小组（CQI），由医务部部长任组长，负责整个计划的实施，主持每一阶段工作总结会议。医务部设立两名专职质控人员，负责协调工作和具体工作落实、进行非计划再次手术上报数据的收集，安排会议地点及记录会议纪要[6]。依据原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》的规定，制定医院《非计划再次手术管理与评价制度》文件。
1.2.3 澄清（clarify） 通过收集2012年7～10月全院手术患者非计划再次手术病例，召集各相关人员由管理小组组长负责主持专题会议，手术医生和专职质控人员从手术前疾病的评估、手术方式的选择、围手术期的管理和手术后并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，找出导致非计划再次手术的根本原因[7]。2012年11月开始当科室发生非计划再次手术时，科室立即上报减少非计划再次手术患者管理小组，诊疗小组的负责人就有关非计划再次手术情况作必要说明。专职质控人员对科室上报的非计划再次手术病案信息进行回顾性质控，对产生非计划再次手术的原因进行初步分析，并将结果向相应科室进行反馈。
1.2.5 选择（select） 通过表1可以看出，手术后出血，伤口愈合不良和手术后切口感染是导致我院非计划再次手术的主要原因。经管理小组讨论分析发现上述非计划再次手术发生的出现主要是由于医务人员对医院核心制度落实不到位，手术医生手术操作不够熟练和围手术期感染控制不严格等[8]。 1.2.6 计划（plan） 结合前期调研发现的问题，我们计划采用制定预案的方法即评估、干预措施、知识普及三步法，通过落实核心制度等方法使非计划再次手术病例显著下降。在医务部质量控制办公室和护理部手术室及麻醉科共同努力下，督促各手术科室加强术前准备和严格执行手术无菌操作，严格执行三方核查制度，切实落实手术医师分级管理制度，深入分析，重点讨论导致非计划再次手术的原因，完善进一步诊疗方案。CQI每月召开1次，对前一段时间的工作进行总结。对下一阶段工作制定计划和整改措施。
1.2.7 实施（do） （1）开通非计划再次手术上报平台。通过医院嘉禾电子病历系统开展对非计划再次手术电子病历系统中的实时监管。非计划再次手术除了由科室主动上报外，管理小组通过信息中心在手术麻醉系统中加入“是否非计划再次手术”必选项，开展非计划再次手术的实时监控。在做病历质控时对非计划再次手术病历重点进行监管，杜绝超时上报、漏报或者瞒报现象，让医院质量管理部门做到随时发现，早期进行风险干预。对收集到的非计划再次手术病历定期组织讨论，并以书面形式报告管理小组。报告内容重点为术前评估内容；手术操作规程，抗菌药物的使用和手术并发症发生的原因分析及采取的再次手术方式为内容。（2）落实核心制度。由医务部统一组织进一步学习医院核心制度，学习结束后进行考核。科室质量安全管理小组把核心制度的落实当做科室质量控制工作中的重点进行手术质量的动态管理。（3）做好手术前准备。做好術前评估、严格执行手术分级管理制度严审医师资质准入。要求手术者落实好围手术期的管理制度，认真贯彻术前讨论制度，做好术前评估[9]。（4）加强手术医生手术操作培训。强化三基三严培训，严格手术操作规程[10]。通过模拟操作加强手术操作的规范性，做到缝合结扎的准确可靠。（5）加强围手术期感染管理。通过加强手术室消毒，加强医护人员预防感染知识培训。改进切口及缝合技术，尽量避免电刀切开皮下脂肪层，防止脂肪电灼烧后液化继发感染。关腹时，做好皮下冲洗，缝合时确保脂肪层对合良好。手术后及时换药，检查伤口，做到及时发现，及时处理皮下积液和感染[11]。严格无菌操作，合理使用抗菌药物。
经过实施FOCUS-PDCA持续改进管理工作后，医院非计划再次手术例数呈明显的下降趋势。因非计划再次手术产生的医疗纠纷下降到10%。使现有的卫生资源得到充分有效的利用，使医院的技术优势得到充分发挥。
3 讨论
全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA循环是全面质量管理的有效工作方式[12]。我院通过等级医院复审工作和创建国家级优质医院工作，PDCA的管理方法已经深入人心。我们把PDCA循环理论运用到非计划再次手术管理工作中，通过学习使用管理工具推动医务人员不断地增强自觉开展负性指标分析管理的氛围。PDCA每循环1次，医疗质量和管理水平都提高一步。
非计划再次手术指标是国外重要的医疗质量评价指标。北京大学医学部马谢民教授于2007年在《国际医疗质量指标体系及其特点》[13]一文中将其引入国内。现在也逐步被国内医院管理研究者所重视。但受诸多因素的影响，非计划再次手术管理实施难度大，成为医疗管理中的难点。国内对非计划再次手术管理工作的开展应用还处于起步阶段，多数医院在围手术期管理工作中对此项工作没有进行专项管理。依据国内文献资料报道，三级综合型医院手术科室导致非计划再次手术的主要原因为术后出血、术后感染、术后梗阻、术后愈合不良、术后瘘和术后植入管堵塞等[11]。从本次研究结果看我院导致非计划再次手术的首要原因有术后出血、伤口愈合不良、吻合口瘘和手术后血栓形成几个方面，这与国内相关文献报道一致。但是发生率低于国内同级医院非计划再次手术发生率4.23‰的水平[14]。这与医院在此次研究过程中正在经历创建国家级优质医院，全院职工对落实核心制度较为重视有关。
为了进一步提高医疗质量，我们将PDCA管理工具应用于非计划再次手术管理中。发现存在的问题后，干预重点放在提高手术医生诊疗水平和规范外科各项操作上。同时，对高危复杂病例高度重视，由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，进行充分的术前准备，降低再次手术的医疗风险。再次手术实施前，科室必须主动书面上报医务部，填写非计划再次手术审批申请单。同时按照医疗不良事件报告制度的要求一并申报[15]。医务部定期对非计划再次手术进行监控，分析原因，提出改进措施，保证患者安全。对非计划再次手术全过程进行有效监管。在现有的医疗条件和技术条件下，非计划再次手术无法完全避免，但通过采用先进的管理工具找出存在的问题进行有效监管，非计划再次手术的发生率是可以降低的。
通过此次PDCA循环理论应用于我院非计划再次手术管理实践，证明PDCA循环是医院全面质量管理应遵循的科学程序。从CQI计划实施的结果来看，医院经过实施FOCUS-PDCA程序干预后，医院非计划再次手术的患者明显下降，由干预前的2.74‰下降到干预后的1.27‰。非计划再次手术得到了有效控制并呈明显的下降趋势。在确保医疗质量和医疗安全的前提下，干预措施合理有效地减少了非计划再次手术。PDCA循环理论在提高医院手术病例的医疗质量，提高患者满意度，降低患者花费和缩短平均住院日，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力等方面，具有十分现实和重要的意义。
[参考文献]
[1] William H，Isbister.Unplanned return to the operating room[J].Aust NZJ Surg，1998，68（2）： 143-146.
[2] 卫生部.卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知[S].2011-11-25.
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[4] 斯欣宇.PDCA循环理论在质量管理工作中的运用[J].中国检验检疫，2004，13（6）：35-36.
[5] Birkmeyer JD，Hamby LS，Birkmeyer CM，et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery[J].Arch Surg，2001，136（11）： 405-411.
[6] 陆叶珍，余华，杨燕，等.关于加强非计划再次手术监管的探讨[J].中国医院管理，2012，32（4）：32-33.
[7] 梁万宁.降低非计划再次手术的风险[J].中国医院院长，2009，10（24）：61-63.
[8] 蓝光会，谢有志，周洪株，等.腹部损伤非计划再剖腹手术的临床分析[J].实用医学杂志，2008，24（4）：631-632.
[9] 赵继顺，张晓纲，刘学勇，等.围手术期医疗质量管理策略[J].中国病案，2008，9（9）：41-42.
[10] 张华.关于外科手术后出血原因分析及治疗措施的探讨[J].中国卫生产业，2012，9（1）：121.
[11] 闯利，陈黎晨，宋计，等.手术并发症15l例原因分析[J].临床军医杂志，2009，37（3）：435-437.
[12] 许建国，朱华，束余声，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用——以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-59.
[13] 马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点[J].中国医院管理，2007，27（11）：22-24.
[14] 陈虎，焦雅辉，赵明钢，等.北京市五家大型综合医院“重返类”指标的比较分析[J].中国卫生质量管理，2010，17（1）：4-7.
[15] 潘文胜，余华，何晓华，等.实施手术并发症报告制度的实践与体会[J].中华医院管理杂志，2010，26（6）：432-434.
（收稿日期：2014-03-19）