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【摘 要】 马武开教授临床教学经验颇丰，对仲景教术有较高的造诣，擅长风湿免疫类疾病的治疗，尤其对类风湿关节炎的治疗积累丰富的临床经验。马武开教授重视从肝论治，脾胃兼顾，辨证论治，从而有效地提高治疗效果。对马武开教授类风湿关节炎学术思想和临证经验进行系统总结，以提高临床诊疗疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；从肝论治；诊疗经验；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省中西医结合青年委员会常委兼秘书、贵阳中医学院青年学术骨干，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种缠绵持久性疾病，禀赋不足是发病的重要因素。马武开教授重视从肝论治，脾胃兼顾，辨证论治，从而有效提高治疗效果。笔者有幸跟师学习，受益颇多。本文就马武开教授诊治RA的临床经验介绍如下。
1 前贤之论
《景岳全书·风痹论》曰：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之。”肝脏血虚不足是痹证发病的主要原因，外淫邪气只是发病的外在条件。《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛是血虚。”指出肝血亏虚是痹证发病的主要因素。《傅青主男科》进一步提出：“手足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝经之郁结，而手足之痛自去。”以治肝为主，则肝气舒，诸痛自去，不可头痛治头，脚痛治脚。从前贤示可见，肝脏在痹证发病的重要地位，足以说明风寒湿是痹证发病原因的局限性。
2 肝主疏泄是发病的基础
肝脏的生理功能主要是主疏泄，表现为调节情志、助消化吸收、促进气血津液的正常运行。RA的发病主要与情志有关，多数RA患者发病季节在每年的春分和秋分前后，中医学认为，这正是肝主时节。由于患者性格情绪的原因，焦虑、抑郁、激动可使病情加重，尤其多见于女性患者。鉴于女性特殊的生理特点，经、孕、产、乳与肝关系密切，肝主疏泄失常，多伤于肝血。《临证指南医案》曰：“女子肝脏，阴性凝结，易于佛郁，郁则气滞，血亦滞。”肝失疏泄，变生痰痕，痹阻经络，不通则痛，导致RA的发生。
2.1 肝脏的疏泄正常，气机则顺畅，气血平和，五脏协调 若肝脏失于疏泄，则气机不畅，出现“肝气郁结”“肝火亢盛”，临床表现为两胁胀痛、急躁易怒、失眠多梦等症状。
2.2 肝助消化吸收 胆汁的排泄依赖于肝之余气，通过疏泄作用溢之于胆。脾胃同居于中焦，脾胃本是一体，脾主升，胃主降，气机升降协调，食物的消化过程才可正常。
2.3 肝促进气血津液的正常运行，也发挥着重要作用 《素问·五脏生成》亦云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝藏血的病理反应是肝血虚，肝血不足失去濡养作用，则可能出现视物不清，眼睛干涩，四肢关节活动不利、麻木，手指不能拳握。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜。”筋膜是联络肌肉与关节之间的组织，有赖于肝血的滋养与濡润；肝血充盈，濡养筋膜维持正常的运动；肝气不足筋膜濡养不畅，肢体麻木不仁屈伸不利，毒热伤津血，血不养筋，四肢抽搐，角弓反张[1]。肝血充盈，肝气疏泄正常，筋膜得到充分濡养。肝促进血液失常，四肢血液不足，筋脉失于濡养，若肝血不足，不能及时充养四肢筋脉，不荣则痛，临床RA患者可出现肢体关节，尤其是掌指小关节疼痛、痉挛、僵硬、屈伸不利等，以晨起为重[2]。
叶天士提出：“女子以肝为先天。”肝为先天的意指在于肝主疏泄，肝主藏血的特殊生理功能决定。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也。”天癸的运行和肝的关系密切，二七天癸至，七七天癸竭。在这一阶段，正是女性独特的生理功能和病理特征的时期，朱丹溪提出“司疏泄者肝也”的直接因素在于他临证时郁证患者骤然增多，其表现虽错综复杂，却以抑郁、情绪波动为核心[3]。由于女性生理上的特殊性，RA患者以女性居多，年龄多居于30～50岁，RA症状具有周期性特点[4]，发作与缓解交替出现，临床上常有贫血症状，是关节外表现之一。贫血常常与RA的活动度有关，血红蛋白常作为评估指标[5]。
3 肝体阴而用阳是RA发病的潜在因素
体阴指肝脏藏阴血，用阳即肝主疏泄、升发之性。一方面，气血津液运行失常、闭阻而痹是RA的发病潜在条件；另一方面，“肝脏喜条达而恶抑郁”的特性需要我们治疗时重视患者的心理调节。RA是慢性进展性疾病，这给患者带来较大的心理负担，患者经常会出现中重度抑郁，并与病情活动度呈正相关[6]。无论是从经济方面还是治疗效果而言，很多患者对治疗失去信心，以至于造成严重的心理负担甚至放弃治疗。马武开教授在临证过程中，注重对患者心理方面的治疗，教会患者以手指功能操为锻炼方法，给予患者信心，鼓励坚持治疗，树立良好的心态[7]。
根据本病源于肝失疏泄和肝气郁结的病理基础，马武开教授常以养肝清肝，佐以祛邪通络为治则，标本兼顾，用逍遥散、芍药甘草汤为主方，随症加减治疗RA。因患者初中期往往伴有不同程度的血癖表现，常选柴胡、赤芍、白芍，有先安未受邪之地之意；为防止血癖进一步加重，佐以当归、木瓜、香附疏肝理气，地龙、蚕砂通络止痛，姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等通经活络化瘀。
4 病案举例
患者，女，35岁，2015年10月22日至贵阳中医学院第二附属医院门诊初诊。患者诉左手掌指关节疼痛2个月余，局部肿胀灼热，握拳受限，伴晨僵，活动后症状缓解，因工作原因病情有所反复，晨起后活动关节时疼痛加剧，主要位于掌指关节、腕关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，T 37.1～37.9 ℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹、红斑，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难。纳差，大便稀，舌质淡，苔白，脉沉细，经期偶有提前，经量正常，无血块，腰部酸软无力。辅助检查：红细胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，类风湿因子（RF）36.1 U·L-1，C-反应蛋白（CRP） 9.07 mg·L-1，肝肾功能均正常。中医辨证为肝肾亏虚型，治宜滋补肝肾，方以逍遥散加减。处方：当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、红花10 g、青风藤10 g、
黑骨藤10 g、炒白术15 g、香附15 g、秦艽15 g、乌梢蛇10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。中药口服7剂后复诊，疼痛已减轻，发热症状消失。诉脘腹胀、纳差，加陈皮10 g、炒麦芽20 g、神曲20 g，服法同上。1个月后，关节肿痛基本缓解，晨僵时间缩短，复查血常规正常，肝肾
功能正常，RF 17 U·L-1，ESR 12 mm·h-1，CRP
1.1 mg·L-1，关节肿痛减，胃纳佳，药物如上随症加减。嘱患者坚持按前方服药继续巩固治疗半年，进一步综合调理。
按语：马武开教授认为，RA是一种发作与缓解交替出现的难治性疾病，患者往往需要长期服药控制[8]。本例患者为女性，处于RA初期，症状明显，属于肝郁血虚、寒滞络脉证，方中用药滋阴而不柔腻、活血而不峻猛，攻补温清之法权衡于寒热虚实之间，寒热虚实兼转之变调和于理法方药之中。
5 参考文献
[1] 侯雷，马武开.类风湿关节炎中医病因病机的研究评述[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：63-64.
[2] 孙利霞，金桂兰，汪悦.论类风湿性关节炎从肝论治的理论基础[J].吉林中医药，2009，29（9）：741-742.
[3] 何裕民.中医性别差异病理学[M].上海：上海科学普及出版社，1997：100.
[4] Alamanos Y，Drosos AA.Epidemiology of adult rheumatoid arthritis[J].Autoimmun Rev，2005，4（3）：130-136.
[5] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿性关节炎病情中的作用[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（1）：48-49.
[6] 姚血明，马武开，唐芳，等.贵阳市区类风湿关节炎患者抑郁情况调查分析[J].广州中医药大学学报，2011，28（3）：222.
[7] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.
[8] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.
收稿日期：2016-03-04；修回日期：2016-10-25
【关键词】 关节炎，类风湿；从肝论治；诊疗经验；马武开
马武开教授为贵阳中医学院第二附属医院风湿科主任，贵州省中西医结合青年委员会常委兼秘书、贵阳中医学院青年学术骨干，贵州省优秀青年科技人才培养对象，贵州省中医特色治疗风湿病科技创新人才团队领衔人。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种缠绵持久性疾病，禀赋不足是发病的重要因素。马武开教授重视从肝论治，脾胃兼顾，辨证论治，从而有效提高治疗效果。笔者有幸跟师学习，受益颇多。本文就马武开教授诊治RA的临床经验介绍如下。
1 前贤之论
《景岳全书·风痹论》曰：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之。”肝脏血虚不足是痹证发病的主要原因，外淫邪气只是发病的外在条件。《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛是血虚。”指出肝血亏虚是痹证发病的主要因素。《傅青主男科》进一步提出：“手足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝经之郁结，而手足之痛自去。”以治肝为主，则肝气舒，诸痛自去，不可头痛治头，脚痛治脚。从前贤示可见，肝脏在痹证发病的重要地位，足以说明风寒湿是痹证发病原因的局限性。
2 肝主疏泄是发病的基础
肝脏的生理功能主要是主疏泄，表现为调节情志、助消化吸收、促进气血津液的正常运行。RA的发病主要与情志有关，多数RA患者发病季节在每年的春分和秋分前后，中医学认为，这正是肝主时节。由于患者性格情绪的原因，焦虑、抑郁、激动可使病情加重，尤其多见于女性患者。鉴于女性特殊的生理特点，经、孕、产、乳与肝关系密切，肝主疏泄失常，多伤于肝血。《临证指南医案》曰：“女子肝脏，阴性凝结，易于佛郁，郁则气滞，血亦滞。”肝失疏泄，变生痰痕，痹阻经络，不通则痛，导致RA的发生。
2.1 肝脏的疏泄正常，气机则顺畅，气血平和，五脏协调 若肝脏失于疏泄，则气机不畅，出现“肝气郁结”“肝火亢盛”，临床表现为两胁胀痛、急躁易怒、失眠多梦等症状。
2.2 肝助消化吸收 胆汁的排泄依赖于肝之余气，通过疏泄作用溢之于胆。脾胃同居于中焦，脾胃本是一体，脾主升，胃主降，气机升降协调，食物的消化过程才可正常。
2.3 肝促进气血津液的正常运行，也发挥着重要作用 《素问·五脏生成》亦云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝藏血的病理反应是肝血虚，肝血不足失去濡养作用，则可能出现视物不清，眼睛干涩，四肢关节活动不利、麻木，手指不能拳握。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜。”筋膜是联络肌肉与关节之间的组织，有赖于肝血的滋养与濡润；肝血充盈，濡养筋膜维持正常的运动；肝气不足筋膜濡养不畅，肢体麻木不仁屈伸不利，毒热伤津血，血不养筋，四肢抽搐，角弓反张[1]。肝血充盈，肝气疏泄正常，筋膜得到充分濡养。肝促进血液失常，四肢血液不足，筋脉失于濡养，若肝血不足，不能及时充养四肢筋脉，不荣则痛，临床RA患者可出现肢体关节，尤其是掌指小关节疼痛、痉挛、僵硬、屈伸不利等，以晨起为重[2]。
叶天士提出：“女子以肝为先天。”肝为先天的意指在于肝主疏泄，肝主藏血的特殊生理功能决定。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属少阴经也。”天癸的运行和肝的关系密切，二七天癸至，七七天癸竭。在这一阶段，正是女性独特的生理功能和病理特征的时期，朱丹溪提出“司疏泄者肝也”的直接因素在于他临证时郁证患者骤然增多，其表现虽错综复杂，却以抑郁、情绪波动为核心[3]。由于女性生理上的特殊性，RA患者以女性居多，年龄多居于30～50岁，RA症状具有周期性特点[4]，发作与缓解交替出现，临床上常有贫血症状，是关节外表现之一。贫血常常与RA的活动度有关，血红蛋白常作为评估指标[5]。
3 肝体阴而用阳是RA发病的潜在因素
体阴指肝脏藏阴血，用阳即肝主疏泄、升发之性。一方面，气血津液运行失常、闭阻而痹是RA的发病潜在条件；另一方面，“肝脏喜条达而恶抑郁”的特性需要我们治疗时重视患者的心理调节。RA是慢性进展性疾病，这给患者带来较大的心理负担，患者经常会出现中重度抑郁，并与病情活动度呈正相关[6]。无论是从经济方面还是治疗效果而言，很多患者对治疗失去信心，以至于造成严重的心理负担甚至放弃治疗。马武开教授在临证过程中，注重对患者心理方面的治疗，教会患者以手指功能操为锻炼方法，给予患者信心，鼓励坚持治疗，树立良好的心态[7]。
根据本病源于肝失疏泄和肝气郁结的病理基础，马武开教授常以养肝清肝，佐以祛邪通络为治则，标本兼顾，用逍遥散、芍药甘草汤为主方，随症加减治疗RA。因患者初中期往往伴有不同程度的血癖表现，常选柴胡、赤芍、白芍，有先安未受邪之地之意；为防止血癖进一步加重，佐以当归、木瓜、香附疏肝理气，地龙、蚕砂通络止痛，姜黄、苏木、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝、威灵仙、秦艽等通经活络化瘀。
4 病案举例
患者，女，35岁，2015年10月22日至贵阳中医学院第二附属医院门诊初诊。患者诉左手掌指关节疼痛2个月余，局部肿胀灼热，握拳受限，伴晨僵，活动后症状缓解，因工作原因病情有所反复，晨起后活动关节时疼痛加剧，主要位于掌指关节、腕关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，T 37.1～37.9 ℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹、红斑，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难。纳差，大便稀，舌质淡，苔白，脉沉细，经期偶有提前，经量正常，无血块，腰部酸软无力。辅助检查：红细胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，类风湿因子（RF）36.1 U·L-1，C-反应蛋白（CRP） 9.07 mg·L-1，肝肾功能均正常。中医辨证为肝肾亏虚型，治宜滋补肝肾，方以逍遥散加减。处方：当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、红花10 g、青风藤10 g、
黑骨藤10 g、炒白术15 g、香附15 g、秦艽15 g、乌梢蛇10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、中、晚分服。中药口服7剂后复诊，疼痛已减轻，发热症状消失。诉脘腹胀、纳差，加陈皮10 g、炒麦芽20 g、神曲20 g，服法同上。1个月后，关节肿痛基本缓解，晨僵时间缩短，复查血常规正常，肝肾
功能正常，RF 17 U·L-1，ESR 12 mm·h-1，CRP
1.1 mg·L-1，关节肿痛减，胃纳佳，药物如上随症加减。嘱患者坚持按前方服药继续巩固治疗半年，进一步综合调理。
按语：马武开教授认为，RA是一种发作与缓解交替出现的难治性疾病，患者往往需要长期服药控制[8]。本例患者为女性，处于RA初期，症状明显，属于肝郁血虚、寒滞络脉证，方中用药滋阴而不柔腻、活血而不峻猛，攻补温清之法权衡于寒热虚实之间，寒热虚实兼转之变调和于理法方药之中。
5 参考文献
[1] 侯雷，马武开.类风湿关节炎中医病因病机的研究评述[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：63-64.
[2] 孙利霞，金桂兰，汪悦.论类风湿性关节炎从肝论治的理论基础[J].吉林中医药，2009，29（9）：741-742.
[3] 何裕民.中医性别差异病理学[M].上海：上海科学普及出版社，1997：100.
[4] Alamanos Y，Drosos AA.Epidemiology of adult rheumatoid arthritis[J].Autoimmun Rev，2005，4（3）：130-136.
[5] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿性关节炎病情中的作用[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（1）：48-49.
[6] 姚血明，马武开，唐芳，等.贵阳市区类风湿关节炎患者抑郁情况调查分析[J].广州中医药大学学报，2011，28（3）：222.
[7] 李东晓，马武开，宁乔怡，等.马武开教授从脾论治类风湿关节炎的经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：29-31.
[8] 宁乔怡，马武开.马武开教授中西医结合治疗类风湿关节炎经验撷菁[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：43-44，47.
收稿日期：2016-03-04；修回日期：2016-10-25