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科研项目 深圳市宝安区科技计划项目(编号:2008305)
摘 要 目的:探讨快速有效治疗剖宫产术后出血的临床效果。方法:将2007年1月～2009年1月剖宫产术后2小时内总出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml的41例患者作为治疗组,并采用宫颈钳钳夹宫颈治疗;同时将同期剖宫产同样出血量的40例作为对照组,采用宫缩剂、钙剂及止血药等联合治疗。比较两组治疗后的出血量、血止时间、2小时及24小时内出血量。结果:治疗组较对照组治疗后,出血量明显减少,止血时间缩短,产后出血的发生率及出血量大于1000ml的发生率也明显减少,治疗有效率达100%。结论:宫颈钳钳夹宫颈治疗剖宫产术后出血止血时间短、迅速可靠、成功率高、容易掌握,患者易接受,值得临床推广。
关键词 宫颈钳钳夹宫颈 剖宫产 术后出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.079
AbstyactObjective:To explore the most costeffective treatment for the most rapid method of hemorrhage after cesarean section.Methods:the caesarean section in our hospital within 2 hours the amount of bleeding over 400ml or the amount of vaginal bleeding surgery completed a single readings of over 100-200ml of 41 patients with cervical clamp pliers clip cervical treatment,since January 2007 to January 2009,while,at the same time 40 patients who the amount of bleeding over the same period in cesarean section has been a compare group, using contractions agent,calcium,dexamethasone,and hemostatic and so combination therapy in the control groups after treatment amount of bleeding,compare with two grops blood quantity and the hematischesis time,within 2h ours and 24h our bleeding volume.Results:The amount of bleeding treatment group much less than the other, bleeding time was significantly shorter,theincidence of post partumhe morrh age and the amount of bleeding over1000mlisreducedthe incidence,treatment efficiency was 100%.Conclusion:The cervical clamp cervical clamp treatment of hemorrhage after cesarean section is the shortest time to stop bleeding,the most fast and reliable,high success rate,easy to grasp and easy for the majority of patients received worthy to be popularized.
Key words C-section;bleeding afher operation;he palace neck ring pliers clamp the cervix of the uterus
资料与方法
选择2007年1月～2009年1月我科剖宫产术后出血41例患者为治疗组,年龄19～41岁,平均28岁。其中初产妇24例,经产妇17例,孕周35～42周。剖宫产术中出血量180～350ml常规采用缩宫素10U宫体注射和静滴缩宫素20U,术后用卡前列甲酯栓1mg塞阴道,观察术后2小时出血量。若阴道流血增多或术中术后2小时内出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml,即行宫颈钳钳夹宫颈治疗。同时选择同期住院剖宫产出血的40例做为对照组,采用止血药、钙剂及宫颈注射卡前素氨丁三醇等联合用药。观察两组在止血时间、治疗后总出血量、2小时内出血量、24小时总出血量及总出血量≥1000ml发病率对比情况。两组在年龄、孕周、产次、出血高危因素等方面差异均无显著性(P>005)。
诊断标准:胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml者为产后出血[1];术中术后2小时内出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml称之为剖宫产术后出血。对剖宫产术后出血量的估计采用容积法与称重法相结合。容积法为直接观察术中吸血瓶吸出的出血量;称重法将术中所用无菌纱布增加的重量以及从手术开始于患者臀下放置计血纸所增加的重量,算出规定时间内的出血量,每105g算100ml[2],臀下的计血纸观察至术后24小时,以便准确计算出24小时总出血量。若短时间内出血较多,则直接于患者臀下放置聚血盆直接观察出血量。因目测法较实际出血量往往少50%[3],所以目前已不采用。
方法:取膀胱截石位,按摩子宫排出宫腔内积血,由助手固定宫底及用阴道拉钩暴露宫颈,术者经阴道用左手捏持宫颈前后唇,右手持宫颈钳。在左手引导下,用两把消毒无齿卵圆钳分别钳夹宫颈前后唇3点及9点处,上齿1～2格,并稍往宫颈中间偏0.5cm,深度距膀胱腹膜反折约0.5～1cm,钳夹后重新检查阴道以防钳夹到阴道组织。上钳后无齿卵圆钳用沙布包在一起固定。无齿卵圆钳与产妇身体纵轴保持平衡,密切观察宫底高度和阴道流血,排除可能引起继发子宫收缩不良因素。每15～30分钟按压宫底1次,避免宫腔隐性出血及排出宫腔积血促进子宫复旧;若出现产妇严重不适或宫腔积血无法排出时应重新钳夹,患者平卧观察4～6小时宫缩好和无活动性,取出宫颈钳。
统计学方法:采用SPSS11.0进行统计处理。计数资料采用X2检验,组间比较用t检验。
结 果
术后出血的高危因素:两组在年龄、孕周、产次、出血高危因素等方面均无显著差异性,见表1。
两组治疗后血止时间比较:治疗组有18例在5分钟内止血,15例10分钟内血止,5例15分钟内止血,2例15分钟后血止,1例在治疗5分钟阴道流血明显减少,但25分钟后阴道仍有少许血液流出,按压宫底未见明显活动性出血,松开宫颈钳探查阴道清出宫腔积血块250g,重新钳夹宫颈及加强宫缩治疗5分钟后血止。而对照组5分钟内血止的只有2例,10分钟内血止的8例,15分钟和20分钟以内血止的各12例,25分钟后仍有6例血未止,药物治疗无效,后加用宫颈钳钳夹宫颈治疗。治疗5分钟后有3例血止,2例15分钟后血止,1例阴道流血超过3000ml,查血红蛋白下降到5.1g/L,阴道流血逐渐由血凝块变为不凝血,即急输冷沉淀、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆后血未止,急诊剖腹探查术发现子宫收缩较差,经子宫按摩、宫颈注射卡前列素氨丁三醇及子宫动脉结扎缝合术后,阴道仍活动性出血,经征求病人同意后,行全子宫切除术。两组止血时间及治疗效果比较有显著差异(P<0.05),见表2。
两组治疗后出血量比较:治疗组患者治疗后出血量50～1000ml,2小时出血量405～1200ml,24小时总出血量大于500ml的22例,大于1000ml的1例,且无全子宫切除病例。而对照组治疗后出血量为120～2000ml,2小时出血量为455～3000ml,全部病例均发展为产后出血,24小时总出血量大于1000ml的5例,全子宫切除1例。两组治疗后阴道流血量比较有显著差异(P<0.05),见表3。
讨 论
产后出血原因:产后出血为分娩期严重并发症,是孕产妇死亡的主要原因。一旦出现产后出血,要及时抢救处理,这对减少产妇身心伤害或降低死亡率具有重要意义。剖宫产术最主要的产后出血原因为宫缩乏力引起,主要高危因素有胎方位异常和产程停滞对子宫下段长时间压迫,导致子宫下段水肿、巨大儿、多胎妊娠及产后子宫收缩不良等。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压、瘢痕子宫宫体以及产妇精神紧张、疲劳或镇静药的使用等因素,均易导致子宫收缩不良。因产后2小时内出血量占产后24小时累计出血量的75%左右,故术后2小时内总出血量达到或超过400ml或剖宫产术后再次阴道出血量超过100ml时,应寻找原因并积极治疗。如达到400ml或短时间大量失血,可发生失血性休克,严重者危及生命。
产后出血治疗:目前临床常用米索前列醇、卡前列甲酯栓及钙剂等预防产后出血,使产后出血发生率明显下降。但临床观察显示,使用上述药物后,一旦出现产后出血或较凶猛的阴道流血,再次用上述药多无效。本观察发现,采用宫颈钳钳夹宫颈治疗剖宫产术后出血,多能迅速有效止血,有效率达100%,且大部分血止时间在10分钟以内。若宫颈钳夹后10分钟内阴道流血不能完全停止者,应及早加用子宫收缩剂及止血药等联合治疗;若剖宫产术后出血经药物治疗后,阴道流血超过20分钟未止或反复使用子宫收缩剂仍未止血,可能是个体对药物敏感性较差等原因[4],所以应及时加用其它止血药,否则阴道流血时间过长过多,造成不可逆转的产后出血。若24小时阴道流血量超过1000ml或出血较凶猛的阴道流血,应果断行宫颈钳钳夹宫颈迅速减少出血,同时加用子宫收缩药及止血药,并迅速查找出血原因。
钳夹宫颈的止血机理:①通过钳夹压迫宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢,使下丘脑及垂体后叶释放更多内源性催产素,反射性引起子宫收缩,快速止血;若加用子宫收缩剂,使子宫收缩进一步加强,可迅速有效止血。②宫颈的血供主要来自子宫两侧的子宫动脉下行支及宫旁血管,本法用无齿卵圆钳将子宫颈前后唇3点及9点处并拢钳夹,可闭合开放的血窦,压迫出血的创面阻断供血,快速减少出血或止血。③无齿卵圆钳直接钳夹宫颈及子宫下段,对宫颈局部刺激引起内源性FG2及FGF2释放,可提高子宫平滑肌细胞对缩宫素的敏感性,加强子宫收缩。实践证明,宫颈钳钳夹子宫颈术治疗剖宫产术后出血,具有止血迅速彻底、创伤小、费用低、成功率高、操作简便易行等优点,值得推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社. 2003,12.
2 庄依亮,李笑天.主编.病理产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003,12.
3 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版,2004,11.
4 陈伟芳,朱宁湖.钳夹宫颈防治剖宫术术后出血的效果.中国妇幼保健,2005,20(23):3076.
摘 要 目的:探讨快速有效治疗剖宫产术后出血的临床效果。方法:将2007年1月～2009年1月剖宫产术后2小时内总出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml的41例患者作为治疗组,并采用宫颈钳钳夹宫颈治疗;同时将同期剖宫产同样出血量的40例作为对照组,采用宫缩剂、钙剂及止血药等联合治疗。比较两组治疗后的出血量、血止时间、2小时及24小时内出血量。结果:治疗组较对照组治疗后,出血量明显减少,止血时间缩短,产后出血的发生率及出血量大于1000ml的发生率也明显减少,治疗有效率达100%。结论:宫颈钳钳夹宫颈治疗剖宫产术后出血止血时间短、迅速可靠、成功率高、容易掌握,患者易接受,值得临床推广。
关键词 宫颈钳钳夹宫颈 剖宫产 术后出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.079
AbstyactObjective:To explore the most costeffective treatment for the most rapid method of hemorrhage after cesarean section.Methods:the caesarean section in our hospital within 2 hours the amount of bleeding over 400ml or the amount of vaginal bleeding surgery completed a single readings of over 100-200ml of 41 patients with cervical clamp pliers clip cervical treatment,since January 2007 to January 2009,while,at the same time 40 patients who the amount of bleeding over the same period in cesarean section has been a compare group, using contractions agent,calcium,dexamethasone,and hemostatic and so combination therapy in the control groups after treatment amount of bleeding,compare with two grops blood quantity and the hematischesis time,within 2h ours and 24h our bleeding volume.Results:The amount of bleeding treatment group much less than the other, bleeding time was significantly shorter,theincidence of post partumhe morrh age and the amount of bleeding over1000mlisreducedthe incidence,treatment efficiency was 100%.Conclusion:The cervical clamp cervical clamp treatment of hemorrhage after cesarean section is the shortest time to stop bleeding,the most fast and reliable,high success rate,easy to grasp and easy for the majority of patients received worthy to be popularized.
Key words C-section;bleeding afher operation;he palace neck ring pliers clamp the cervix of the uterus
资料与方法
选择2007年1月～2009年1月我科剖宫产术后出血41例患者为治疗组,年龄19～41岁,平均28岁。其中初产妇24例,经产妇17例,孕周35～42周。剖宫产术中出血量180～350ml常规采用缩宫素10U宫体注射和静滴缩宫素20U,术后用卡前列甲酯栓1mg塞阴道,观察术后2小时出血量。若阴道流血增多或术中术后2小时内出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml,即行宫颈钳钳夹宫颈治疗。同时选择同期住院剖宫产出血的40例做为对照组,采用止血药、钙剂及宫颈注射卡前素氨丁三醇等联合用药。观察两组在止血时间、治疗后总出血量、2小时内出血量、24小时总出血量及总出血量≥1000ml发病率对比情况。两组在年龄、孕周、产次、出血高危因素等方面差异均无显著性(P>005)。
诊断标准:胎儿娩出后24小时内出血量达到或超过500ml者为产后出血[1];术中术后2小时内出血量超过400ml或术毕阴道流血量单次超过100～200ml称之为剖宫产术后出血。对剖宫产术后出血量的估计采用容积法与称重法相结合。容积法为直接观察术中吸血瓶吸出的出血量;称重法将术中所用无菌纱布增加的重量以及从手术开始于患者臀下放置计血纸所增加的重量,算出规定时间内的出血量,每105g算100ml[2],臀下的计血纸观察至术后24小时,以便准确计算出24小时总出血量。若短时间内出血较多,则直接于患者臀下放置聚血盆直接观察出血量。因目测法较实际出血量往往少50%[3],所以目前已不采用。
方法:取膀胱截石位,按摩子宫排出宫腔内积血,由助手固定宫底及用阴道拉钩暴露宫颈,术者经阴道用左手捏持宫颈前后唇,右手持宫颈钳。在左手引导下,用两把消毒无齿卵圆钳分别钳夹宫颈前后唇3点及9点处,上齿1～2格,并稍往宫颈中间偏0.5cm,深度距膀胱腹膜反折约0.5～1cm,钳夹后重新检查阴道以防钳夹到阴道组织。上钳后无齿卵圆钳用沙布包在一起固定。无齿卵圆钳与产妇身体纵轴保持平衡,密切观察宫底高度和阴道流血,排除可能引起继发子宫收缩不良因素。每15～30分钟按压宫底1次,避免宫腔隐性出血及排出宫腔积血促进子宫复旧;若出现产妇严重不适或宫腔积血无法排出时应重新钳夹,患者平卧观察4～6小时宫缩好和无活动性,取出宫颈钳。
统计学方法:采用SPSS11.0进行统计处理。计数资料采用X2检验,组间比较用t检验。
结 果
术后出血的高危因素:两组在年龄、孕周、产次、出血高危因素等方面均无显著差异性,见表1。
两组治疗后血止时间比较:治疗组有18例在5分钟内止血,15例10分钟内血止,5例15分钟内止血,2例15分钟后血止,1例在治疗5分钟阴道流血明显减少,但25分钟后阴道仍有少许血液流出,按压宫底未见明显活动性出血,松开宫颈钳探查阴道清出宫腔积血块250g,重新钳夹宫颈及加强宫缩治疗5分钟后血止。而对照组5分钟内血止的只有2例,10分钟内血止的8例,15分钟和20分钟以内血止的各12例,25分钟后仍有6例血未止,药物治疗无效,后加用宫颈钳钳夹宫颈治疗。治疗5分钟后有3例血止,2例15分钟后血止,1例阴道流血超过3000ml,查血红蛋白下降到5.1g/L,阴道流血逐渐由血凝块变为不凝血,即急输冷沉淀、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆后血未止,急诊剖腹探查术发现子宫收缩较差,经子宫按摩、宫颈注射卡前列素氨丁三醇及子宫动脉结扎缝合术后,阴道仍活动性出血,经征求病人同意后,行全子宫切除术。两组止血时间及治疗效果比较有显著差异(P<0.05),见表2。
两组治疗后出血量比较:治疗组患者治疗后出血量50～1000ml,2小时出血量405～1200ml,24小时总出血量大于500ml的22例,大于1000ml的1例,且无全子宫切除病例。而对照组治疗后出血量为120～2000ml,2小时出血量为455～3000ml,全部病例均发展为产后出血,24小时总出血量大于1000ml的5例,全子宫切除1例。两组治疗后阴道流血量比较有显著差异(P<0.05),见表3。
讨 论
产后出血原因:产后出血为分娩期严重并发症,是孕产妇死亡的主要原因。一旦出现产后出血,要及时抢救处理,这对减少产妇身心伤害或降低死亡率具有重要意义。剖宫产术最主要的产后出血原因为宫缩乏力引起,主要高危因素有胎方位异常和产程停滞对子宫下段长时间压迫,导致子宫下段水肿、巨大儿、多胎妊娠及产后子宫收缩不良等。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压、瘢痕子宫宫体以及产妇精神紧张、疲劳或镇静药的使用等因素,均易导致子宫收缩不良。因产后2小时内出血量占产后24小时累计出血量的75%左右,故术后2小时内总出血量达到或超过400ml或剖宫产术后再次阴道出血量超过100ml时,应寻找原因并积极治疗。如达到400ml或短时间大量失血,可发生失血性休克,严重者危及生命。
产后出血治疗:目前临床常用米索前列醇、卡前列甲酯栓及钙剂等预防产后出血,使产后出血发生率明显下降。但临床观察显示,使用上述药物后,一旦出现产后出血或较凶猛的阴道流血,再次用上述药多无效。本观察发现,采用宫颈钳钳夹宫颈治疗剖宫产术后出血,多能迅速有效止血,有效率达100%,且大部分血止时间在10分钟以内。若宫颈钳夹后10分钟内阴道流血不能完全停止者,应及早加用子宫收缩剂及止血药等联合治疗;若剖宫产术后出血经药物治疗后,阴道流血超过20分钟未止或反复使用子宫收缩剂仍未止血,可能是个体对药物敏感性较差等原因[4],所以应及时加用其它止血药,否则阴道流血时间过长过多,造成不可逆转的产后出血。若24小时阴道流血量超过1000ml或出血较凶猛的阴道流血,应果断行宫颈钳钳夹宫颈迅速减少出血,同时加用子宫收缩药及止血药,并迅速查找出血原因。
钳夹宫颈的止血机理:①通过钳夹压迫宫颈旁的压力感受器及宫颈管的神经末梢,使下丘脑及垂体后叶释放更多内源性催产素,反射性引起子宫收缩,快速止血;若加用子宫收缩剂,使子宫收缩进一步加强,可迅速有效止血。②宫颈的血供主要来自子宫两侧的子宫动脉下行支及宫旁血管,本法用无齿卵圆钳将子宫颈前后唇3点及9点处并拢钳夹,可闭合开放的血窦,压迫出血的创面阻断供血,快速减少出血或止血。③无齿卵圆钳直接钳夹宫颈及子宫下段,对宫颈局部刺激引起内源性FG2及FGF2释放,可提高子宫平滑肌细胞对缩宫素的敏感性,加强子宫收缩。实践证明,宫颈钳钳夹子宫颈术治疗剖宫产术后出血,具有止血迅速彻底、创伤小、费用低、成功率高、操作简便易行等优点,值得推广。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社. 2003,12.
2 庄依亮,李笑天.主编.病理产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003,12.
3 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版,2004,11.
4 陈伟芳,朱宁湖.钳夹宫颈防治剖宫术术后出血的效果.中国妇幼保健,2005,20(23):3076.