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摘要：目的：探讨精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用。方法：收集我院近3年200例治疗肝胆管结石的患者作为研究对象，按患者的手术类型分为2组，50例对照组和150例研究组，研究组接受精准肝切除，对照组接受非精准肝切除。对比两组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间。结果：研究组和对照组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：本次研究认为精准肝切除虽然手术时间长，但术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间明显优于非精准肝切除。
关键词：精准肝切除；非精准肝切除；肝胆管结石
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0120-01
随着肝切除技术的成熟，从既往非规则性切除向现代精准性切除发展，因此肝内胆管结石逐步在各大医院推广，广泛用于现代肝胆外科学。精准肝切除手术通过从解剖学、生理学和病理学对患者进行精确的术前评估，并结合传统肝脏外科经验，制订个体化最佳手术方案。我们查阅文献，发现精准肝切除用于肝胆管结石方面报道较少。因此本次研究拟收集我院近3年精准肝切除治疗肝胆管结石患者的临床资料，探讨精准肝切除在肝胆管结石病的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集我院近3年200例治疗肝胆管结石的患者作为研究对象，其中左侧结石123例，右侧46例，双侧31例，按患者的手术类型分为2组，50例对照组和150例研究组，研究组接受精准肝切除，对照组接受非精准肝切除。研究组平均年龄（43.8±12.4）岁，男性89人，女性61人；对照组平均年龄（44.9±11.7）岁，男性33人，女性17人；2组人员性别，年龄差异无统计学意义。
1.2 入选标准 （1）年龄大于18周岁，本次就诊手术经过完整。（2）200例患者肝功能Child-Pugh分级为A或B级，白蛋白>150 mg/L和胆碱酯酶>3 500 U/L（3）每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）恶性肿瘤，自身免疫性疾病者。
1.4 精准肝切除术 术前采用CT及MRI评估病变与肝脏血管等重要组织的解剖关系，术中胆道镜了解结石与胆管关系，确定切面、脉管结构，计算剩余肝体积。手术过程：横断式切断病变所在肝Glisson鞘，解剖第二肝门。切除时，超声刀对小管道止血，大管道给予结扎。保证剩余肝脏结构完整。
1.5 非规则肝切除 不以肝段、肝叶为单位实施肝切除。术中阻断第一肝门，大块钳夹肝组织，缝扎创面。
1.6 术后管理 术后严密观察患者生命体征，保持引流管通畅，早期活动、早期进食、早停输液等措施。
1.7 评价指标 对比两组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间。
1.8 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间比较 研究组和对照组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间差异有统计学意义（P<0.05），见表1，表2。
3 讨论
黄志强院士提出肝内胆管结石手术原则为清除病灶、解除梗阻、通畅引流[1]。根据这一原则，肝段或肝叶切除术是治疗肝内胆管结石效果最好的手术方法。但肝内胆管结石并不单纯盲目行肝切除术，还要关注患者术后胆管的恢复。因肝胆管结石肝组织多有萎缩或纤维化，因此病变范围与正常肝组织有着分界线，此界线是保证肝切除术取得良好疗效的基础，也是精准肝切除技术的基础[2]。目前微创外科与外科微创化是外科主旋律。精准肝切除依据病变胆管树呈区域性分布，在切除病灶的同时，使剩余肝脏功能最大化。这就要求手术医生做好以下几点[3]：（1）术前准确评估，依靠影像学知识评估病变周围解剖，如使用CT三维重建或CT二维图像重建。（2）手术依靠B超和胆道镜了解结石及胆管病变范围，确定切缘、切面及保证脉管完整性，确保应对各种复杂解剖关系，提高手术有效性。（3）术中利用超声刀对于肝内小的管道进行切除止血，大管道给予结扎，保证术后预留肝脏功能能充分代偿。
本次研究发现研究组和对照组术中出血量、结石清除率、术后并发症差异有统计学意义（P<0.05）。即相对于非精准肝切除，精准肝切除优点为[4，5]：（1）准确避开大的血管及胆管，减少术中出血及术后并发症。（2）准确分界病灶划线，完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，避免损伤主要肝静脉。而非规则肝切除术以清除病灶为手术目的，切除范围划定模糊，因此结石清除率低。
综上所述，本次研究认为精准肝切除虽然手术时间长，但术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院時间明显优于非精准肝切除。
参考文献
[1] 董家鸿，黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科学杂志， 2009， 47（21）： 1601-1605.
[2] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志， 1994， 14（3）： 136-138.
[3] Chen DW， Tung-Ping Poon R， Liu CL，etal. Immediate andlong-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis [J].Surgery， 2004， 135（4）： 386-393.
[4] 韩殿冰，董家鸿.肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析[J].消化外科， 2006， 5（3）： 194-196.
[5] Uchiyama K， Onishi H， Tani M，etal. Indication and proce-dure for treatment of hepatolithiasis [J]. Arch Surg， 2002，137（2）： 149-153.
关键词：精准肝切除；非精准肝切除；肝胆管结石
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0120-01
随着肝切除技术的成熟，从既往非规则性切除向现代精准性切除发展，因此肝内胆管结石逐步在各大医院推广，广泛用于现代肝胆外科学。精准肝切除手术通过从解剖学、生理学和病理学对患者进行精确的术前评估，并结合传统肝脏外科经验，制订个体化最佳手术方案。我们查阅文献，发现精准肝切除用于肝胆管结石方面报道较少。因此本次研究拟收集我院近3年精准肝切除治疗肝胆管结石患者的临床资料，探讨精准肝切除在肝胆管结石病的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集我院近3年200例治疗肝胆管结石的患者作为研究对象，其中左侧结石123例，右侧46例，双侧31例，按患者的手术类型分为2组，50例对照组和150例研究组，研究组接受精准肝切除，对照组接受非精准肝切除。研究组平均年龄（43.8±12.4）岁，男性89人，女性61人；对照组平均年龄（44.9±11.7）岁，男性33人，女性17人；2组人员性别，年龄差异无统计学意义。
1.2 入选标准 （1）年龄大于18周岁，本次就诊手术经过完整。（2）200例患者肝功能Child-Pugh分级为A或B级，白蛋白>150 mg/L和胆碱酯酶>3 500 U/L（3）每个研究对象能配合医务人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）恶性肿瘤，自身免疫性疾病者。
1.4 精准肝切除术 术前采用CT及MRI评估病变与肝脏血管等重要组织的解剖关系，术中胆道镜了解结石与胆管关系，确定切面、脉管结构，计算剩余肝体积。手术过程：横断式切断病变所在肝Glisson鞘，解剖第二肝门。切除时，超声刀对小管道止血，大管道给予结扎。保证剩余肝脏结构完整。
1.5 非规则肝切除 不以肝段、肝叶为单位实施肝切除。术中阻断第一肝门，大块钳夹肝组织，缝扎创面。
1.6 术后管理 术后严密观察患者生命体征，保持引流管通畅，早期活动、早期进食、早停输液等措施。
1.7 评价指标 对比两组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间。
1.8 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间比较 研究组和对照组手术时间、术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院时间差异有统计学意义（P<0.05），见表1，表2。
3 讨论
黄志强院士提出肝内胆管结石手术原则为清除病灶、解除梗阻、通畅引流[1]。根据这一原则，肝段或肝叶切除术是治疗肝内胆管结石效果最好的手术方法。但肝内胆管结石并不单纯盲目行肝切除术，还要关注患者术后胆管的恢复。因肝胆管结石肝组织多有萎缩或纤维化，因此病变范围与正常肝组织有着分界线，此界线是保证肝切除术取得良好疗效的基础，也是精准肝切除技术的基础[2]。目前微创外科与外科微创化是外科主旋律。精准肝切除依据病变胆管树呈区域性分布，在切除病灶的同时，使剩余肝脏功能最大化。这就要求手术医生做好以下几点[3]：（1）术前准确评估，依靠影像学知识评估病变周围解剖，如使用CT三维重建或CT二维图像重建。（2）手术依靠B超和胆道镜了解结石及胆管病变范围，确定切缘、切面及保证脉管完整性，确保应对各种复杂解剖关系，提高手术有效性。（3）术中利用超声刀对于肝内小的管道进行切除止血，大管道给予结扎，保证术后预留肝脏功能能充分代偿。
本次研究发现研究组和对照组术中出血量、结石清除率、术后并发症差异有统计学意义（P<0.05）。即相对于非精准肝切除，精准肝切除优点为[4，5]：（1）准确避开大的血管及胆管，减少术中出血及术后并发症。（2）准确分界病灶划线，完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，避免损伤主要肝静脉。而非规则肝切除术以清除病灶为手术目的，切除范围划定模糊，因此结石清除率低。
综上所述，本次研究认为精准肝切除虽然手术时间长，但术中出血量、结石清除率、术后并发症及住院時间明显优于非精准肝切除。
参考文献
[1] 董家鸿，黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科学杂志， 2009， 47（21）： 1601-1605.
[2] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志， 1994， 14（3）： 136-138.
[3] Chen DW， Tung-Ping Poon R， Liu CL，etal. Immediate andlong-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis [J].Surgery， 2004， 135（4）： 386-393.
[4] 韩殿冰，董家鸿.肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析[J].消化外科， 2006， 5（3）： 194-196.
[5] Uchiyama K， Onishi H， Tani M，etal. Indication and proce-dure for treatment of hepatolithiasis [J]. Arch Surg， 2002，137（2）： 149-153.