论文部分内容阅读
摘要2014年1月本院神经外科为1例83岁有脑梗塞史合并有慢性心功能不全的患者施行颈动脉内膜剥脱术，手术顺利，现将护理报告如下。
关键词：高龄脑梗塞慢性心功能不全颈内动脉内膜切除术围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.342
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0205-02
脑组织（包括神经细胞、胶质细胞和血管）由于缺血而发生坏死称为脑梗死。正常脑血管靠扩张和收缩来调节脑血流量（cerebral blood flow，CBF）。脑梗死包括①可逆性神经功能障碍（reversible ischemic neurological deficit.RIND）。②发展性卒中（Stroke in evolution，SIE）。③完全性卒中（complete stroke，CS）。脑梗死的原因是脑血管严重狭窄或闭塞，侧支循环不足，CBF不能维持脑组织的代谢需要，以致发生脑组织结构上的破坏。颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。自1951年Spence首次手术成功以来，经过60多年大量手术病例总结，证明颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。颈动脉分叉部的粥样硬化斑块主要引起两方面脑损害，第一，脑供血减少；第二，脑栓塞。尤以后者最具危险性，栓子来源于脱落的粥样硬化斑块及其附着的血小板凝块、附壁血栓或胆固醇碎片。手术既解除了颈动脉的狭窄，又消除了脑栓子的来源。临床上此类患者往往由于年龄、遗传或不好的生活习惯而导致机体本身基础疾病较多，例如高血压，高血糖，心肺功能不全等，而造成对选择手术治疗时的绊脚石。2014年1月本院神经外科为1例83岁有脑梗塞史合并有慢性心功能不全的患者施行颈动脉内膜剥脱术，手术顺利，现将护理报告如下。
1病例简介
患者，女，83岁。因“发作性左侧肢体无力10天”入院，患者发病后在当地医院行头颅核磁共振检查示“右枕叶，右侧基底节区及右侧小脑半球小片亚急性脑梗塞，右侧大脑中动脉闭塞考虑。“血管B超：”双侧颈动脉粥样硬化伴双侧斑块形成，右侧颈动脉局部狭窄，双侧椎动脉超声未见异常发现。当地医院予营养神经，改善微循环，抗凝等治疗，病情好转，为求进一步治疗，于2014年1月2日门诊拟“颈动脉狭窄”收治入院。患者既往有高血压病，服用培朵普利4mg qd 治疗。入科后积极完善各项术前检查，辅检：钾3.49mmol/L↓、血栓弹力图K3.80min↑、血栓弹力图CI-4.30↓、 谷丙转氨酶54U/L↑、r-谷氨酰转肽酶80U/L↑、总胆汁酸11.8μmol/L↑、谷草转氨酶42U/L↑、国际标准化比率1.66↑；心电图：①心房颤动；②室性早搏；心超：①双房增大；②三尖瓣、肺动脉瓣少量反流；③轻中度肺动脉高压；④考虑房颤；胸片：两肺纹理增多增粗，左下肺渗出，心影增大；左侧胸腔积液，右下胸膜改变；（磁共振）检查提示：右侧颈内动脉起始部斑块形成（钙化为主，较稳定可能大），管腔重度狭窄（90-95%），扫描范围上缘右侧颞骨颈动脉管内段颈内动脉重度狭窄。完善术前检查后科室对该病例进行疑难病危病例讨论，讨论意见：患者手术指征明确，考虑患者年龄较大，基础疾病较多，手术风险较大，但循证医学表明，年龄越大，病人手术收益越大，告知病人及家属手术风险，病人及家属要求手术，于1月14日全麻下行右侧颈内动脉内膜剥脱术，术后诊断脑梗塞后，右侧颈内动脉狭窄，胸腔积液，房颤，高血压病，术中失血量约100ml，术后返回普通病房治疗，术后当天血压高达179/99，医嘱予硝酸甘油针10mg静脉用药，使血压维持在140/90mmHg左右。次日患者辅检：T38.2℃； 白细胞计数14.3×109/L↑、淋巴细胞绝对值0.77×109/L↓、中性粒细胞绝对值13.30×109/L↑、总胆红素21.6μmol/L↑、直接胆红素10.8μmol/L↑、谷丙转氨酶65U/L↑、r-谷氨酰转肽酶79U/L↑、谷草转氨酶53U/L↑，主治医师查房示患者體温及血象高，考虑感染可能，予特治星抗感染治疗并复查胸部CT了解肺部情况。1月18日患者反复胸闷，呼吸稍急促，夜间入睡困难症状出现，当日呼吸科急会诊，次日上午在B超定位下行胸腔穿刺引流，彩超示双侧胸腔扫查均可见片状液性暗区，液深均为8cm左右，属于中-大量积液。胸腔置管后的3日内患者胸闷主诉及气急情况较前明显好转，于1月21日晚拔除双侧胸腔引流管。拔除后次日患者再度出现气急情况，请呼吸科会诊意见考虑胸腔积液与慢性心功能不全有关，予速尿10mg静推qd，安体舒通20mg 口服qd利尿处理。心内科会诊意见：监测24小时尿量，停用美托洛尔，监测血压、心率，监测电解质，复查心超。心超提示：①左室心肌非均匀性肥厚，心尖肥厚型心肌病考虑；②双房增大；③主动脉瓣退行性变；④三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，轻度肺动脉高压治疗无殊。经过药物治疗后，患者胸闷气急症状改善，于1月28日出院。患者于3月3日门诊复查时辅检：双侧胸腔彩超：双侧胸腔扫查胸腔内未见明显游离液性暗区，未见明显积液；双侧颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉动脉壁呈弥漫性增厚，内膜不光整、增厚，在颈动脉内可见多个等回声斑块，附着于动脉壁，以右侧颈动脉明显，右侧较大者约1.6*0.2cm，位于颈总动脉前壁；左侧较大者约1.1*0.4cm，位于颈动脉分叉处，CDFI示动脉内彩色多普勒血流充填良好，动脉腔未见狭窄，右侧颈内动脉VS=54.9cm/s，RI=0.85。
2护理
2.1术前护理。
2.1.1心理护理。高龄患者本身由于知识的缺乏对手术治疗有恐惧感，不了解相关疾病的注意事项，护士主动关心患者，用容易交流的语言方式向患者解释疾病及手术相关知识，介绍成功的案例，帮助患者及家属树立预后良好的信心，提高配合治疗及护理的积极性。 2.1.2术前宣教。此患者基础疾病较多，术前需完善的检查较多，除了常规术前检查外，还有脏器声学B超，检查时需要带药注射用六氟化硫微泡，颈部磁共振增强血管造影，颈部CT血管成像，需要用到造影剂欧乃影针等特殊检查项目，及各项心肺功能的检查，护士需告知患者及家属配合的方法及注意事项，合理安排检查的时间，取得患者及家属的全面配合。
2.2术后护理。
2.2.1術区伤口及引流管的观察。颈内动脉内膜切除术后切口周围肿胀较常见，如果表现弥漫性肿胀，触之松软，多考虑为切口周围组织水肿，仅 引起轻微不适，则无 需特殊处理。若切口周围肿胀触之硬感或肿胀急剧增大者考虑血肿形成，需紧急处理，若气道被血肿堵塞则应先在床旁打开切口排除积血保持呼吸道通畅，再送手术室紧急行血肿清除。术后常规皮下有留置伤口引流管一根，局部沙袋压迫24-48小时，观察引流液的量、 颜色、性状，引流管高度低于颈部切口，麻醉清醒后患者取头高 30度卧位，应注意观察患者有无声嘶及进食呛咳。本例患者伤口无局部血肿发生，仅有轻度软组织水肿，术后2-3天自行消退。因此，在术后早期应特别注意 颈部不适和切 口膨胀。
2.2.2监测生命体征。严密观察患者的意识、 瞳孔、 生命体征及血氧饱和度，肢体活动情况运用格拉斯哥评分法正确评估患者的情况，术后脑出血和脑缺血均可表现为意识障碍，肢体肌力改变。由于术后颈动脉压力感受 器功能丧失，易导致血压改变，采用多功能监护仪持续 心电监护，测量血压1次/5～10min。病情平稳后 1次/15～30min。参考术前患者血压监测的结果，维持血压在正常范围，收缩压可允许增加 20%，本例患者采用微量泵应用药物，血压控制在110～140/60～90mmHg，患者术后给予硝酸甘油持续泵入。血压均控制满意。术后由于颈部伤口疼痛，患者不能用力咳嗽，易造成分泌物坠积肺部而影响呼吸，再加之患者高龄、卧床不起、慢性心功能不全 等影响因素患者发生了肺部感染及胸腔积液增多的症状，护士通过对患者主诉及血氧饱和度及体温的变化，及时发现问题，汇报主管医生，予积极对症治疗，留置胸腔闭式引流，合理运用抗生素，监测出入量，加强翻身扣背及雾化吸入等护理手段后有效控制肺部感染及胸腔积液的再度发生。
2.2.3特殊药物使用。患者术后常规需口服阿司匹林抗凝，100mg/次/日，用药期间观察有无出血倾向，定期监测血药浓度及凝血功能指标。另外，此患者还口服呋塞米片、螺内酯片调节心功能的药物，口服雅施达及可定片降压，盐酸莫西沙星片继续控制感染治疗，出院带药也配以上药物继续巩固治疗。
2.3出院指导。告知患者伤口拆线后一周不能碰水，避免抓挠，清淡易消化饮食，低脂少油腻，加之患者本身高血压，慢性心功能不全，更要控制盐分摄入，一天不超过3g。活动量也要适宜，以不感疲劳为度，避免情绪激动，烟酒等不良刺激，身边最好有家人陪伴照顾，尽量避免独住防止不良事件发生。一至三月后门诊复查，如有不适立即就医。
3小结
颈内动脉狭窄是由于颈内动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管 腔狭窄，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，可引起偏瘫 、失语等一系列严重的并发症，是引起 脑梗塞的主要病因，颈内动脉内膜剥脱术能有效的预 防脑梗死发生。颈动脉内膜切除术（earo tidendartereetomy，CEA）是治疗缺血性脑血管病的主要手段之一，虽然近年来颈动脉支架成形术（CAS）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈动脉内膜剥脱术（CEA）仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。但往往此类患者年龄较大，基础疾病较多，术前术后需要重视的因素也多，术前积极配合检查，术后加强并发症的观察对于护士来说尤为重要，若问题发现及时，解决及时，能大大提高患者的治疗成功率，加强颈内动脉内膜剥脱术围手术期的护理在保障患者顺利康复，减少手术并发症 出现，提 高患者生存 质量等方面起到不可忽视 的作用。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[CM].武汉：湖北科学技术出版社，2002.679～683
[2]Ge lbaW.An e s t h e t i c c o ns i d e r a t i o n s for c a r o t i d e nd q r t e r e c t o my C J 3.Zn t An e s t h e s i o l di n，1984，22：153～164
[3]张秀英.颈动脉内膜切除术病人围手术期的护理[J].内蒙古医学.2007.39（9）：1131～1132
[4]杜翠英.颈动脉内膜 剥脱术围手术期护理[J].山西大 同大学学报（自然科学版），2009，25（2）：57～59
[5]张亚忠.倪信，乐陈，秀芳.颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理[J].浙江临床医学，2008，10（3）：4 23～424
[6]何峰.王瑛.动脉内膜剥脱术病人围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：69～70
关键词：高龄脑梗塞慢性心功能不全颈内动脉内膜切除术围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.342
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0205-02
脑组织（包括神经细胞、胶质细胞和血管）由于缺血而发生坏死称为脑梗死。正常脑血管靠扩张和收缩来调节脑血流量（cerebral blood flow，CBF）。脑梗死包括①可逆性神经功能障碍（reversible ischemic neurological deficit.RIND）。②发展性卒中（Stroke in evolution，SIE）。③完全性卒中（complete stroke，CS）。脑梗死的原因是脑血管严重狭窄或闭塞，侧支循环不足，CBF不能维持脑组织的代谢需要，以致发生脑组织结构上的破坏。颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。自1951年Spence首次手术成功以来，经过60多年大量手术病例总结，证明颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。颈动脉分叉部的粥样硬化斑块主要引起两方面脑损害，第一，脑供血减少；第二，脑栓塞。尤以后者最具危险性，栓子来源于脱落的粥样硬化斑块及其附着的血小板凝块、附壁血栓或胆固醇碎片。手术既解除了颈动脉的狭窄，又消除了脑栓子的来源。临床上此类患者往往由于年龄、遗传或不好的生活习惯而导致机体本身基础疾病较多，例如高血压，高血糖，心肺功能不全等，而造成对选择手术治疗时的绊脚石。2014年1月本院神经外科为1例83岁有脑梗塞史合并有慢性心功能不全的患者施行颈动脉内膜剥脱术，手术顺利，现将护理报告如下。
1病例简介
患者，女，83岁。因“发作性左侧肢体无力10天”入院，患者发病后在当地医院行头颅核磁共振检查示“右枕叶，右侧基底节区及右侧小脑半球小片亚急性脑梗塞，右侧大脑中动脉闭塞考虑。“血管B超：”双侧颈动脉粥样硬化伴双侧斑块形成，右侧颈动脉局部狭窄，双侧椎动脉超声未见异常发现。当地医院予营养神经，改善微循环，抗凝等治疗，病情好转，为求进一步治疗，于2014年1月2日门诊拟“颈动脉狭窄”收治入院。患者既往有高血压病，服用培朵普利4mg qd 治疗。入科后积极完善各项术前检查，辅检：钾3.49mmol/L↓、血栓弹力图K3.80min↑、血栓弹力图CI-4.30↓、 谷丙转氨酶54U/L↑、r-谷氨酰转肽酶80U/L↑、总胆汁酸11.8μmol/L↑、谷草转氨酶42U/L↑、国际标准化比率1.66↑；心电图：①心房颤动；②室性早搏；心超：①双房增大；②三尖瓣、肺动脉瓣少量反流；③轻中度肺动脉高压；④考虑房颤；胸片：两肺纹理增多增粗，左下肺渗出，心影增大；左侧胸腔积液，右下胸膜改变；（磁共振）检查提示：右侧颈内动脉起始部斑块形成（钙化为主，较稳定可能大），管腔重度狭窄（90-95%），扫描范围上缘右侧颞骨颈动脉管内段颈内动脉重度狭窄。完善术前检查后科室对该病例进行疑难病危病例讨论，讨论意见：患者手术指征明确，考虑患者年龄较大，基础疾病较多，手术风险较大，但循证医学表明，年龄越大，病人手术收益越大，告知病人及家属手术风险，病人及家属要求手术，于1月14日全麻下行右侧颈内动脉内膜剥脱术，术后诊断脑梗塞后，右侧颈内动脉狭窄，胸腔积液，房颤，高血压病，术中失血量约100ml，术后返回普通病房治疗，术后当天血压高达179/99，医嘱予硝酸甘油针10mg静脉用药，使血压维持在140/90mmHg左右。次日患者辅检：T38.2℃； 白细胞计数14.3×109/L↑、淋巴细胞绝对值0.77×109/L↓、中性粒细胞绝对值13.30×109/L↑、总胆红素21.6μmol/L↑、直接胆红素10.8μmol/L↑、谷丙转氨酶65U/L↑、r-谷氨酰转肽酶79U/L↑、谷草转氨酶53U/L↑，主治医师查房示患者體温及血象高，考虑感染可能，予特治星抗感染治疗并复查胸部CT了解肺部情况。1月18日患者反复胸闷，呼吸稍急促，夜间入睡困难症状出现，当日呼吸科急会诊，次日上午在B超定位下行胸腔穿刺引流，彩超示双侧胸腔扫查均可见片状液性暗区，液深均为8cm左右，属于中-大量积液。胸腔置管后的3日内患者胸闷主诉及气急情况较前明显好转，于1月21日晚拔除双侧胸腔引流管。拔除后次日患者再度出现气急情况，请呼吸科会诊意见考虑胸腔积液与慢性心功能不全有关，予速尿10mg静推qd，安体舒通20mg 口服qd利尿处理。心内科会诊意见：监测24小时尿量，停用美托洛尔，监测血压、心率，监测电解质，复查心超。心超提示：①左室心肌非均匀性肥厚，心尖肥厚型心肌病考虑；②双房增大；③主动脉瓣退行性变；④三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，轻度肺动脉高压治疗无殊。经过药物治疗后，患者胸闷气急症状改善，于1月28日出院。患者于3月3日门诊复查时辅检：双侧胸腔彩超：双侧胸腔扫查胸腔内未见明显游离液性暗区，未见明显积液；双侧颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉动脉壁呈弥漫性增厚，内膜不光整、增厚，在颈动脉内可见多个等回声斑块，附着于动脉壁，以右侧颈动脉明显，右侧较大者约1.6*0.2cm，位于颈总动脉前壁；左侧较大者约1.1*0.4cm，位于颈动脉分叉处，CDFI示动脉内彩色多普勒血流充填良好，动脉腔未见狭窄，右侧颈内动脉VS=54.9cm/s，RI=0.85。
2护理
2.1术前护理。
2.1.1心理护理。高龄患者本身由于知识的缺乏对手术治疗有恐惧感，不了解相关疾病的注意事项，护士主动关心患者，用容易交流的语言方式向患者解释疾病及手术相关知识，介绍成功的案例，帮助患者及家属树立预后良好的信心，提高配合治疗及护理的积极性。 2.1.2术前宣教。此患者基础疾病较多，术前需完善的检查较多，除了常规术前检查外，还有脏器声学B超，检查时需要带药注射用六氟化硫微泡，颈部磁共振增强血管造影，颈部CT血管成像，需要用到造影剂欧乃影针等特殊检查项目，及各项心肺功能的检查，护士需告知患者及家属配合的方法及注意事项，合理安排检查的时间，取得患者及家属的全面配合。
2.2术后护理。
2.2.1術区伤口及引流管的观察。颈内动脉内膜切除术后切口周围肿胀较常见，如果表现弥漫性肿胀，触之松软，多考虑为切口周围组织水肿，仅 引起轻微不适，则无 需特殊处理。若切口周围肿胀触之硬感或肿胀急剧增大者考虑血肿形成，需紧急处理，若气道被血肿堵塞则应先在床旁打开切口排除积血保持呼吸道通畅，再送手术室紧急行血肿清除。术后常规皮下有留置伤口引流管一根，局部沙袋压迫24-48小时，观察引流液的量、 颜色、性状，引流管高度低于颈部切口，麻醉清醒后患者取头高 30度卧位，应注意观察患者有无声嘶及进食呛咳。本例患者伤口无局部血肿发生，仅有轻度软组织水肿，术后2-3天自行消退。因此，在术后早期应特别注意 颈部不适和切 口膨胀。
2.2.2监测生命体征。严密观察患者的意识、 瞳孔、 生命体征及血氧饱和度，肢体活动情况运用格拉斯哥评分法正确评估患者的情况，术后脑出血和脑缺血均可表现为意识障碍，肢体肌力改变。由于术后颈动脉压力感受 器功能丧失，易导致血压改变，采用多功能监护仪持续 心电监护，测量血压1次/5～10min。病情平稳后 1次/15～30min。参考术前患者血压监测的结果，维持血压在正常范围，收缩压可允许增加 20%，本例患者采用微量泵应用药物，血压控制在110～140/60～90mmHg，患者术后给予硝酸甘油持续泵入。血压均控制满意。术后由于颈部伤口疼痛，患者不能用力咳嗽，易造成分泌物坠积肺部而影响呼吸，再加之患者高龄、卧床不起、慢性心功能不全 等影响因素患者发生了肺部感染及胸腔积液增多的症状，护士通过对患者主诉及血氧饱和度及体温的变化，及时发现问题，汇报主管医生，予积极对症治疗，留置胸腔闭式引流，合理运用抗生素，监测出入量，加强翻身扣背及雾化吸入等护理手段后有效控制肺部感染及胸腔积液的再度发生。
2.2.3特殊药物使用。患者术后常规需口服阿司匹林抗凝，100mg/次/日，用药期间观察有无出血倾向，定期监测血药浓度及凝血功能指标。另外，此患者还口服呋塞米片、螺内酯片调节心功能的药物，口服雅施达及可定片降压，盐酸莫西沙星片继续控制感染治疗，出院带药也配以上药物继续巩固治疗。
2.3出院指导。告知患者伤口拆线后一周不能碰水，避免抓挠，清淡易消化饮食，低脂少油腻，加之患者本身高血压，慢性心功能不全，更要控制盐分摄入，一天不超过3g。活动量也要适宜，以不感疲劳为度，避免情绪激动，烟酒等不良刺激，身边最好有家人陪伴照顾，尽量避免独住防止不良事件发生。一至三月后门诊复查，如有不适立即就医。
3小结
颈内动脉狭窄是由于颈内动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管 腔狭窄，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，可引起偏瘫 、失语等一系列严重的并发症，是引起 脑梗塞的主要病因，颈内动脉内膜剥脱术能有效的预 防脑梗死发生。颈动脉内膜切除术（earo tidendartereetomy，CEA）是治疗缺血性脑血管病的主要手段之一，虽然近年来颈动脉支架成形术（CAS）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈动脉内膜剥脱术（CEA）仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。但往往此类患者年龄较大，基础疾病较多，术前术后需要重视的因素也多，术前积极配合检查，术后加强并发症的观察对于护士来说尤为重要，若问题发现及时，解决及时，能大大提高患者的治疗成功率，加强颈内动脉内膜剥脱术围手术期的护理在保障患者顺利康复，减少手术并发症 出现，提 高患者生存 质量等方面起到不可忽视 的作用。
参考文献
[1]王忠诚主编.神经外科学[CM].武汉：湖北科学技术出版社，2002.679～683
[2]Ge lbaW.An e s t h e t i c c o ns i d e r a t i o n s for c a r o t i d e nd q r t e r e c t o my C J 3.Zn t An e s t h e s i o l di n，1984，22：153～164
[3]张秀英.颈动脉内膜切除术病人围手术期的护理[J].内蒙古医学.2007.39（9）：1131～1132
[4]杜翠英.颈动脉内膜 剥脱术围手术期护理[J].山西大 同大学学报（自然科学版），2009，25（2）：57～59
[5]张亚忠.倪信，乐陈，秀芳.颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理[J].浙江临床医学，2008，10（3）：4 23～424
[6]何峰.王瑛.动脉内膜剥脱术病人围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（2）：69～70