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例1：患者，男，14岁，体重45kg，中学生。因头枕部外伤、意识昏迷住院。入院时CT检查发现枕部颅内板下可见梭型高密度影约8.2cm×2.8cm×5cm,于2004年11月1日做开颅探查、去骨瓣减压、血肿清除手术。
术前麻醉访视：神志昏迷，T36.5℃，R22次/分，P78次/分，BP110/70mmHg，双肺可闻及少许湿鸣音，胸部X片未查，心电图、肝、肾功未见异常，检验WBC10.9×109/L、RBC 4.38×1012/L、HGb 126g/L、PLT133.00×109/L、PT 26.2、APTT 27.0、B型血。电解质Na+ 129mmol/L、K+ 5.0mmol/L、Cl-100mmol/L、CO2CP41.9mmol/L。
A·S·A病情估计分级Ⅲ级，麻醉选择：气管内插管静吸复合麻醉，9：20诱导，诱导用药2.5%硫喷妥钠10ml，司可林100mg，插管顺利，无呛咳及误吸，机控呼吸，14次/分，多参数无创监护仪监测，麻醉维持用芬太尼、氨氟醚、维库溴铵，手术体位俯卧头位略低。手术9：55开始，10：00时血压下降至75/65mmHg，脉搏120次/分，静脉注射麻黄素5mg后血压回升，术中血压维持在90～110/60～75mmHg。手术12：30结束，历时2小时35分钟，术中补液复方氯化钠注射液1500ml、409代血浆500ml、B型悬浮红细胞400ml、0.9%生理盐水200ml，术中失血约600ml，尿量900ml。12∶[KG-*2]20病人自主呼吸恢复，术中间断监听双肺呼吸音无明显改变。
手术结束，体位由俯卧改变为仰卧时，气管内出现白色泡沫痰，随之加重并呈粉红色，呼吸困难，R22次/分，P从130次/分逐渐至180次/分。减慢输液速度，静脉注射地塞米松20mg、速尿40mg、山莨菪碱10mg，吗啡10mg分2次注射，静脉缓慢推注西地兰0.4mg、氨茶碱0.25g，静脉滴注20%甘露醇250ml，同时作气管内吸引，间断正压给氧。经抢救治疗，病情逐渐稳定，呼吸平稳，气管内分泌物明显减少，14：15病员呼吸道通畅，呼吸稳定，R22次/分，P150次/分，BP102/65mmHg，血氧饱和度98%，带管送回病房。回病房后两度出现烦躁，给予静脉注射安定后安静，18：00拔除气管导管，拔管后病员安静，病情稳定，呼吸平稳，生命体征基本正常。其他未见异常。2005年1月29日二次做颅骨修补术后痊愈出院。
例2：患者，男，30岁，体重约70kg，商人。因被刀砍伤胸腹部，双侧多根肋骨开放性骨折、血气胸、脾脏破裂、急性失血性休克，于2006年11月22日8：45因病情危重，由门诊直接入手术室。在气管内插管静吸复合麻醉下行胸腔探查、闭式引流，腹腔探查、脾切除、腹腔引流手术。入手术室前抽血检查：WBC12.4×109/L，RBC3.89×1012/L、HGb114.0g/L、HCT0.3L/H、PLT160.00×109/L、PT14.8、APTT27.9、B型血，心电图未查。胸部X片：右胸9、10肋骨骨折、伴积液，左胸9、10、11肋骨骨折、伴创伤性湿肺、胸腔积液。入手术室时A·S·A病情估计分级Ⅳ级。R23次/分，P140次/分，BP78/40mmHg，血氧饱和度56%，面罩加压给氧，同时迅速建立静脉双通道，输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。因是饱食病员，为防止呕吐误吸，静脉注射格拉斯琼3mg，用芬太尼0.1mg、维库溴铵8mg、咪达唑仑5mg、丙泊酚100mg诱导气管内插管，插管顺利，无呛咳及误吸（插管时血压85/60mmHg），机控呼吸，14次/分，潮气量580ml，多参数无创监护仪监测，麻醉维持瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵、氨氟醚。手术22日9：10开始,历时3小时10分钟,23日0：20结束,受伤至手术完全止住伤口出血时，大约失血4000ml，术中尿量2200ml，输入晶体液3000ml，胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液2000ml、聚明胶肽注射液1500ml、代血浆500ml），悬浮红细胞400ml、全血300ml，手术麻醉过程中P120次/分左右，BP 80～90/40～60mmHg，术中2次出血较剧时，血压一度降至60/40mmHg，给予升压药多巴胺和加快补液速度维持，23日0：10停用麻醉药,0：15自主呼吸恢复，0：20出現气管导管内分泌物增多，呈白色泡沫样，双肺湿鸣音，诊断为急性肺水肿。减慢输液速度，静脉注射地塞米20mg、速尿40mg、山莨菪碱10mg、吗啡5mg，用药后症状缓解，0：25患者意识恢复。R22次/分、P100次/分、BP90/50mmHg，血氧饱和度97%，急查全血图，因病人不能耐受导管的刺激，0：40拔除气管导管，面罩给氧辅助呼吸。1：10病情加重，呼吸道泡沫痰增多，呼吸困难加重，R26次/分、P130次/分、BP70/40mmHg，血氧饱和度80%。全血图结果：WBC 14.3×109/L、RBC 1.9×1012/L、HGb56.0g/L、HCT0.2L/H、RLT69.00×109/L。静脉缓慢注射氨茶碱0.25g，西地兰0.4mg，效果不佳，再次用芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵诱导后作气管内插管机控呼吸，静脉滴注多巴胺、间羟胺升压，输入5%碳酸氢钠150ml、20%甘露醇150ml,全血200ml，悬浮红细胞1200ml，地塞米松20mg。手术结束后在手术室抢救治疗5个多小时，输血共计2100ml。23日5：30时呼吸道分泌物明显减少，呼吸平稳，R20次/分，P125次/分，BP100/60mmHg，血氧饱和度在脱氧状态下95%，意识未恢复，全血图：WBC16.0×109/L、RBC4.07×1012/L、HGb114.0g/L、HCT0.4L/L、RLT111.00×109/L、K+4.77mmol/L、Na+147mmol/L、Cl-104mmol/L、CO2CP 25.90mmol/L、UREA5.19mmol/L、CREA70μmol/L。带管送回病房，呼吸机辅助呼吸，8：00患者意识完全清醒，呼吸道通畅，呼吸平稳，呼吸道分泌物少许，拔除气管导管，拔管后生命体征无异常变化，直至康复出院。
讨论
根据手术麻醉中急性肺水肿原因分析，肺水肿的发生都不是单一因素。
例1头枕部硬膜外血肿，术前双肺就有少许湿鸣音，在做后颅凹血肿清除时，可能是手术刺激中枢神经，释放大量神经冲动，引起交感神经兴奋，导致外周血管收缩，使肺毛细血管压升高；另外，可能病人保持头略低的俯卧位2个多小时，补充液体和血共3100ml，虽然术中失血>600ml，尿>900ml，但液体量相对较多，速度相对较快，加之体位对肺有一定压迫，血液在肺部瘀滞，使肺毛细血管压升高。两个因素的存在致急性肺水肿的发生。
例2因急性失血性休克，虽然在手术过程中输血，术毕查严重贫血，低蛋白血症，血浆蛋白减少，以致血浆胶体渗透压降低，是导致肺水肿重要原因之一；加之我院血源匮乏，此例急性严重失血，得不到血液的及时补充，依赖加快输液维持，造成液体负荷过重。两个重要因素的存在，致急性肺水肿发生。
防范与教训：①危重病人手术麻醉时，在有条件的医院，最好作动脉压和中心静脉压监测，防止液体负荷过重而发生肺水肿。②危重病员手术麻醉过程中须密切观察肺部情况，如有异常及时处理。③失血性休克病员应及时补充血液，有效纠正低蛋白血症。④根据我科发生的两例肺水肿原因分析，肺水肿的发生都是综合因素，在基层医院条件限制，难以避免，但在手术麻醉过程中，麻醉者还是需要尽一切努力，消除致肺水肿的因素。⑤手术麻醉中并发肺水肿，要及时用有效药物治疗外，病员意识恢复不能耐受气管导管时，应使用药物消除病员意识，甚至可用肌松剂后作控制呼吸，不能过早拔除气管导管。否则，可能会导致不可预料的严重后果。
参考文献
1上海市《实用麻醉学》编写组，编.实用麻醉学.上海：上海科学技术出版社，1978：441-443.
术前麻醉访视：神志昏迷，T36.5℃，R22次/分，P78次/分，BP110/70mmHg，双肺可闻及少许湿鸣音，胸部X片未查，心电图、肝、肾功未见异常，检验WBC10.9×109/L、RBC 4.38×1012/L、HGb 126g/L、PLT133.00×109/L、PT 26.2、APTT 27.0、B型血。电解质Na+ 129mmol/L、K+ 5.0mmol/L、Cl-100mmol/L、CO2CP41.9mmol/L。
A·S·A病情估计分级Ⅲ级，麻醉选择：气管内插管静吸复合麻醉，9：20诱导，诱导用药2.5%硫喷妥钠10ml，司可林100mg，插管顺利，无呛咳及误吸，机控呼吸，14次/分，多参数无创监护仪监测，麻醉维持用芬太尼、氨氟醚、维库溴铵，手术体位俯卧头位略低。手术9：55开始，10：00时血压下降至75/65mmHg，脉搏120次/分，静脉注射麻黄素5mg后血压回升，术中血压维持在90～110/60～75mmHg。手术12：30结束，历时2小时35分钟，术中补液复方氯化钠注射液1500ml、409代血浆500ml、B型悬浮红细胞400ml、0.9%生理盐水200ml，术中失血约600ml，尿量900ml。12∶[KG-*2]20病人自主呼吸恢复，术中间断监听双肺呼吸音无明显改变。
手术结束，体位由俯卧改变为仰卧时，气管内出现白色泡沫痰，随之加重并呈粉红色，呼吸困难，R22次/分，P从130次/分逐渐至180次/分。减慢输液速度，静脉注射地塞米松20mg、速尿40mg、山莨菪碱10mg，吗啡10mg分2次注射，静脉缓慢推注西地兰0.4mg、氨茶碱0.25g，静脉滴注20%甘露醇250ml，同时作气管内吸引，间断正压给氧。经抢救治疗，病情逐渐稳定，呼吸平稳，气管内分泌物明显减少，14：15病员呼吸道通畅，呼吸稳定，R22次/分，P150次/分，BP102/65mmHg，血氧饱和度98%，带管送回病房。回病房后两度出现烦躁，给予静脉注射安定后安静，18：00拔除气管导管，拔管后病员安静，病情稳定，呼吸平稳，生命体征基本正常。其他未见异常。2005年1月29日二次做颅骨修补术后痊愈出院。
例2：患者，男，30岁，体重约70kg，商人。因被刀砍伤胸腹部，双侧多根肋骨开放性骨折、血气胸、脾脏破裂、急性失血性休克，于2006年11月22日8：45因病情危重，由门诊直接入手术室。在气管内插管静吸复合麻醉下行胸腔探查、闭式引流，腹腔探查、脾切除、腹腔引流手术。入手术室前抽血检查：WBC12.4×109/L，RBC3.89×1012/L、HGb114.0g/L、HCT0.3L/H、PLT160.00×109/L、PT14.8、APTT27.9、B型血，心电图未查。胸部X片：右胸9、10肋骨骨折、伴积液，左胸9、10、11肋骨骨折、伴创伤性湿肺、胸腔积液。入手术室时A·S·A病情估计分级Ⅳ级。R23次/分，P140次/分，BP78/40mmHg，血氧饱和度56%，面罩加压给氧，同时迅速建立静脉双通道，输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。因是饱食病员，为防止呕吐误吸，静脉注射格拉斯琼3mg，用芬太尼0.1mg、维库溴铵8mg、咪达唑仑5mg、丙泊酚100mg诱导气管内插管，插管顺利，无呛咳及误吸（插管时血压85/60mmHg），机控呼吸，14次/分，潮气量580ml，多参数无创监护仪监测，麻醉维持瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵、氨氟醚。手术22日9：10开始,历时3小时10分钟,23日0：20结束,受伤至手术完全止住伤口出血时，大约失血4000ml，术中尿量2200ml，输入晶体液3000ml，胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液2000ml、聚明胶肽注射液1500ml、代血浆500ml），悬浮红细胞400ml、全血300ml，手术麻醉过程中P120次/分左右，BP 80～90/40～60mmHg，术中2次出血较剧时，血压一度降至60/40mmHg，给予升压药多巴胺和加快补液速度维持，23日0：10停用麻醉药,0：15自主呼吸恢复，0：20出現气管导管内分泌物增多，呈白色泡沫样，双肺湿鸣音，诊断为急性肺水肿。减慢输液速度，静脉注射地塞米20mg、速尿40mg、山莨菪碱10mg、吗啡5mg，用药后症状缓解，0：25患者意识恢复。R22次/分、P100次/分、BP90/50mmHg，血氧饱和度97%，急查全血图，因病人不能耐受导管的刺激，0：40拔除气管导管，面罩给氧辅助呼吸。1：10病情加重，呼吸道泡沫痰增多，呼吸困难加重，R26次/分、P130次/分、BP70/40mmHg，血氧饱和度80%。全血图结果：WBC 14.3×109/L、RBC 1.9×1012/L、HGb56.0g/L、HCT0.2L/H、RLT69.00×109/L。静脉缓慢注射氨茶碱0.25g，西地兰0.4mg，效果不佳，再次用芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵诱导后作气管内插管机控呼吸，静脉滴注多巴胺、间羟胺升压，输入5%碳酸氢钠150ml、20%甘露醇150ml,全血200ml，悬浮红细胞1200ml，地塞米松20mg。手术结束后在手术室抢救治疗5个多小时，输血共计2100ml。23日5：30时呼吸道分泌物明显减少，呼吸平稳，R20次/分，P125次/分，BP100/60mmHg，血氧饱和度在脱氧状态下95%，意识未恢复，全血图：WBC16.0×109/L、RBC4.07×1012/L、HGb114.0g/L、HCT0.4L/L、RLT111.00×109/L、K+4.77mmol/L、Na+147mmol/L、Cl-104mmol/L、CO2CP 25.90mmol/L、UREA5.19mmol/L、CREA70μmol/L。带管送回病房，呼吸机辅助呼吸，8：00患者意识完全清醒，呼吸道通畅，呼吸平稳，呼吸道分泌物少许，拔除气管导管，拔管后生命体征无异常变化，直至康复出院。
讨论
根据手术麻醉中急性肺水肿原因分析，肺水肿的发生都不是单一因素。
例1头枕部硬膜外血肿，术前双肺就有少许湿鸣音，在做后颅凹血肿清除时，可能是手术刺激中枢神经，释放大量神经冲动，引起交感神经兴奋，导致外周血管收缩，使肺毛细血管压升高；另外，可能病人保持头略低的俯卧位2个多小时，补充液体和血共3100ml，虽然术中失血>600ml，尿>900ml，但液体量相对较多，速度相对较快，加之体位对肺有一定压迫，血液在肺部瘀滞，使肺毛细血管压升高。两个因素的存在致急性肺水肿的发生。
例2因急性失血性休克，虽然在手术过程中输血，术毕查严重贫血，低蛋白血症，血浆蛋白减少，以致血浆胶体渗透压降低，是导致肺水肿重要原因之一；加之我院血源匮乏，此例急性严重失血，得不到血液的及时补充，依赖加快输液维持，造成液体负荷过重。两个重要因素的存在，致急性肺水肿发生。
防范与教训：①危重病人手术麻醉时，在有条件的医院，最好作动脉压和中心静脉压监测，防止液体负荷过重而发生肺水肿。②危重病员手术麻醉过程中须密切观察肺部情况，如有异常及时处理。③失血性休克病员应及时补充血液，有效纠正低蛋白血症。④根据我科发生的两例肺水肿原因分析，肺水肿的发生都是综合因素，在基层医院条件限制，难以避免，但在手术麻醉过程中，麻醉者还是需要尽一切努力，消除致肺水肿的因素。⑤手术麻醉中并发肺水肿，要及时用有效药物治疗外，病员意识恢复不能耐受气管导管时，应使用药物消除病员意识，甚至可用肌松剂后作控制呼吸，不能过早拔除气管导管。否则，可能会导致不可预料的严重后果。
参考文献
1上海市《实用麻醉学》编写组，编.实用麻醉学.上海：上海科学技术出版社，1978：441-443.