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摘要 目的：探讨闭合性十二指肠损伤的诊断及治疗方法。方法：回顾分析闭合性十二指肠损伤患者21例的临床资料，其中合并胰腺损伤2例，根据损伤部位，程度。采用单纯十二指肠修补术，十二指肠憩室化，胰空肠吻合术。胰十二指肠切除等术式。结果：治愈19例，治愈率90.47%，术后并发症6例(28.57%)。结论：早期诊断，及时手术及合理手术方式是疗效的关键。
关键词 十二指肠 胰腺 损伤
近年来，随着交通事故的增多及意外伤害致十二指肠损伤逐渐增多。十二指肠损伤占腹部闭合性损伤3%～5%［1］。1998～2009年收治十二指肠损伤患者21例，现报告如下。
资料与方法
本组患者21例，男16例，女5例，年龄18～58岁，平均39.5岁。其中交通事故伤16例，腹部挤压伤3例，高空堕落伤2例。损伤部位，十二指肠水平部10例，球部4例，降部7例。十二指肠前壁9例，后壁10例，记录不详2例。合并其他脏器损伤：除6例单纯十二指肠损伤，其余病例均有多处复合伤。肝破裂5例；脾破裂4例；胃小肠损伤4例；肾损伤3例；胰腺损伤2例。结肠损伤1例。肋骨骨折1例。
临床症状及体症：本组病例均有右上腹绞痛，同时伴有右腰背部疼痛，恶心呕吐，腹胀消化道症状。呕吐物呈咖啡样。入院时伴发腹膜炎10例，休克4例。
辅助检查：腹穿，在闭合性腹部损伤中是一项重要的辅助检查方法。如果十二指肠损伤在二、三段，由于流出的液体在腹膜后间隙。腹穿可为阴性。本组3例腹穿抽出胆汁样的液体。与文献报道相似［2］。腹部X线检查，本组病例出现右肾周围积气，腰大肌影模糊，膈下游离气体4例。B超及CT检查，腹腔积液6例，主要在胰周及肝肾隐离，CT表现胰周积液，胰腺肥大，腹膜后胀气。胃管内碘剂造影：胃管内注入稀释的造影剂，保留1～2小时后摄片，证实十二指肠损伤2例。
受伤至手术时间：2小时内手术10例，8小时内6例，24小时内3例，48小时3例。
结 果
单纯十二指肠修补术10例，胃窦切除，胃空肠吻合术3例；十二指肠空肠Roux-en-y吻合术3例，十二指肠修补加“三管”造瘘3例，胰十二指切除2例。同时在修补处放置双套管引流。术后并发肠瘘4例；休克2例，死亡2例。其余均治愈出院。
讨 论
十二指肠的早期诊断：早期診断早期手术是提高治疗效果的关键。本组超过24小时处理的十二指肠损伤2例，经过抢救无效死亡。因此手术时机选择十分重要，手术越早越好。反之病死率增加。主张凡腹部损伤，尤其上腹部创伤一经证实有内脏损伤征象应及时手术探查。疑有内脏损伤者严密观察≤8小时，如无效或加重则应立即手术。十二指肠损伤术前诊断相当困难，本组只有5例术前明确诊断。究其原因：①因为十二指扬损伤的临床表现大多数被腹腔内脏器伤的症状掩盖。②十二指肠损伤无明显特异性表现。③闭合性腹膜后十二指肠损伤早期症状不明显，虽然有人报道X线及CT检查可见膈下或腹膜后积气者，本组只有3例有此征象。这可能与发生症状较晚有关。故早期无此症状征象。④诊断性腹腔穿刺虽然对胶腔内脏器损伤的诊断有重要意义，但难以判断有无十二指肠损伤。由于十二指肠损伤在二，三段位于腹膜后，很少有胆汁液体进入腹腔。
加之医生缺乏警惕和经验也是重要原因之一，总结本组病例，以下几点要想到十二指肠损伤的可能：①上腹部撞伤及高空堕落尤其在右上腹部损伤要想到有十二指肠损伤的可能性；②上腹部创伤伴会阴部阴囊或肩部放射性痛，右侧腰大肌内缘压痛要想到十二指肠损伤的可能。③诊断性腹穿，抽出淡黄色液体多为十二指肠及胆道损伤。④碘剂造影，患者可口服或从胃管内注入稀释的泛影葡胺1～2小时后，摄片检查可见造影剂外溢。本组3例造影证实。⑤闭合性腹部伤有持续性的右上腹压痛经保守治疗，全身情况不改善，反而加重者应想到腹膜外的十二指肠损伤。⑥B超及CT检查提示胰周及肝肾隐窝腹膜后积气积液、胰腺边界模糊。手术中探查一定要细致防漏诊。有文献报道十二指肠创伤手术探查漏诊率到达25%～30%［3］。
本组无1例漏诊。因此认为：①凡严重的腹部创伤，必须仔细探查腹内器官，不能满足于已发现的腹内脏器伤的修复处理。②开腹后发现游离气体，或混有胆汁样黄色液体，十二指肠周围严重水肿或该处浆膜后腹膜黄绿色染色，伴有捻发感，十二指肠附近腹膜后血肿，一定要探查十二指肠及胆道。并作Kocher切口打开后腹膜并切断屈氏韧带，仔细探查十二指肠各段。③亚甲兰试验，术中将胃管引入十二指肠再注入美兰稀释液，注意十二指肠周围组织的变化，如发现兰色则提示十二指肠破裂。利用本法术中发现3例小的十二指肠裂口，给予处理。
手术方式的选择，应根据患者的全身情况，损伤的部位，程度，范围，合并伤情况。受伤后至手术时间及腹腔内污染情况等综合考虑。采用相应的手术方法［4］：①单纯缝合修补术，适宜予受伤＜12小时，破口＜十二指肠管径1/3，但需强调不管破裂伤在十二指肠前壁或后壁。修补时均宜作Kocher切口，甚至切断屈氏韧带，松解十二指肠的张力利于操作和愈合。同时要将胃管头部前几个侧孔插到十二指肠的修补处，达到有效减少消化液对吻合口的刺激和减轻十二指肠腔内压力。利于修补处愈合。②胃窦切除胃空肠吻合术；此术不受破口大小限制，手术难度不大，即使受伤时间>24小时也可采用。本组2例24小时后采用本术式治愈出院。③十二指肠修补加“三管”造
口引流术，主要适宜术中修补不满意，这种术式可减少术后肠瘘的发生。④十二指肠Roux-en-y吻合术，该术可用于破口大，组织缺损多，缝合修补困难，勉强缝合又易造成狭窄或裂开者，可在清创后行空肠组织补片修补法［5］及Roux-en-y吻术。⑤胰十二指肠切除术，如胰肠损伤严重，作胰十二指肠切除术，本组2例，1例因出血过多，手术创伤大，而死于休克，所以该手术操作复杂，基层医院条件不具备，有一定的难度，因此应用应慎重。
总之，不论选用何种手术方式，还是选用简单、安全、实用、效果好的手术方式。同时术后维持水电解质，酸碱平衡，以及营养支持应用生长抑素减少消化道分泌液，选用有效地抗生素控制感染。
参考文献
1 陈福真,刘英义.十二指肠损伤的诊断与治疗［J］.中国急救医学,1988,6:342-343.
2 任怀珍,左长增.闭合性十二指肠损伤诊治体会［J］.河北医药,2009,31(7):820-821.
3 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:192.
4 李海民,窦科锋.十二指肠损伤的术式选择［J］.中国实用外科杂志,2002,22(1):696.
5 杨维良,张窑,王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价［J］.中日普通外科杂志,1995,4(5):257.
关键词 十二指肠 胰腺 损伤
近年来，随着交通事故的增多及意外伤害致十二指肠损伤逐渐增多。十二指肠损伤占腹部闭合性损伤3%～5%［1］。1998～2009年收治十二指肠损伤患者21例，现报告如下。
资料与方法
本组患者21例，男16例，女5例，年龄18～58岁，平均39.5岁。其中交通事故伤16例，腹部挤压伤3例，高空堕落伤2例。损伤部位，十二指肠水平部10例，球部4例，降部7例。十二指肠前壁9例，后壁10例，记录不详2例。合并其他脏器损伤：除6例单纯十二指肠损伤，其余病例均有多处复合伤。肝破裂5例；脾破裂4例；胃小肠损伤4例；肾损伤3例；胰腺损伤2例。结肠损伤1例。肋骨骨折1例。
临床症状及体症：本组病例均有右上腹绞痛，同时伴有右腰背部疼痛，恶心呕吐，腹胀消化道症状。呕吐物呈咖啡样。入院时伴发腹膜炎10例，休克4例。
辅助检查：腹穿，在闭合性腹部损伤中是一项重要的辅助检查方法。如果十二指肠损伤在二、三段，由于流出的液体在腹膜后间隙。腹穿可为阴性。本组3例腹穿抽出胆汁样的液体。与文献报道相似［2］。腹部X线检查，本组病例出现右肾周围积气，腰大肌影模糊，膈下游离气体4例。B超及CT检查，腹腔积液6例，主要在胰周及肝肾隐离，CT表现胰周积液，胰腺肥大，腹膜后胀气。胃管内碘剂造影：胃管内注入稀释的造影剂，保留1～2小时后摄片，证实十二指肠损伤2例。
受伤至手术时间：2小时内手术10例，8小时内6例，24小时内3例，48小时3例。
结 果
单纯十二指肠修补术10例，胃窦切除，胃空肠吻合术3例；十二指肠空肠Roux-en-y吻合术3例，十二指肠修补加“三管”造瘘3例，胰十二指切除2例。同时在修补处放置双套管引流。术后并发肠瘘4例；休克2例，死亡2例。其余均治愈出院。
讨 论
十二指肠的早期诊断：早期診断早期手术是提高治疗效果的关键。本组超过24小时处理的十二指肠损伤2例，经过抢救无效死亡。因此手术时机选择十分重要，手术越早越好。反之病死率增加。主张凡腹部损伤，尤其上腹部创伤一经证实有内脏损伤征象应及时手术探查。疑有内脏损伤者严密观察≤8小时，如无效或加重则应立即手术。十二指肠损伤术前诊断相当困难，本组只有5例术前明确诊断。究其原因：①因为十二指扬损伤的临床表现大多数被腹腔内脏器伤的症状掩盖。②十二指肠损伤无明显特异性表现。③闭合性腹膜后十二指肠损伤早期症状不明显，虽然有人报道X线及CT检查可见膈下或腹膜后积气者，本组只有3例有此征象。这可能与发生症状较晚有关。故早期无此症状征象。④诊断性腹腔穿刺虽然对胶腔内脏器损伤的诊断有重要意义，但难以判断有无十二指肠损伤。由于十二指肠损伤在二，三段位于腹膜后，很少有胆汁液体进入腹腔。
加之医生缺乏警惕和经验也是重要原因之一，总结本组病例，以下几点要想到十二指肠损伤的可能：①上腹部撞伤及高空堕落尤其在右上腹部损伤要想到有十二指肠损伤的可能性；②上腹部创伤伴会阴部阴囊或肩部放射性痛，右侧腰大肌内缘压痛要想到十二指肠损伤的可能。③诊断性腹穿，抽出淡黄色液体多为十二指肠及胆道损伤。④碘剂造影，患者可口服或从胃管内注入稀释的泛影葡胺1～2小时后，摄片检查可见造影剂外溢。本组3例造影证实。⑤闭合性腹部伤有持续性的右上腹压痛经保守治疗，全身情况不改善，反而加重者应想到腹膜外的十二指肠损伤。⑥B超及CT检查提示胰周及肝肾隐窝腹膜后积气积液、胰腺边界模糊。手术中探查一定要细致防漏诊。有文献报道十二指肠创伤手术探查漏诊率到达25%～30%［3］。
本组无1例漏诊。因此认为：①凡严重的腹部创伤，必须仔细探查腹内器官，不能满足于已发现的腹内脏器伤的修复处理。②开腹后发现游离气体，或混有胆汁样黄色液体，十二指肠周围严重水肿或该处浆膜后腹膜黄绿色染色，伴有捻发感，十二指肠附近腹膜后血肿，一定要探查十二指肠及胆道。并作Kocher切口打开后腹膜并切断屈氏韧带，仔细探查十二指肠各段。③亚甲兰试验，术中将胃管引入十二指肠再注入美兰稀释液，注意十二指肠周围组织的变化，如发现兰色则提示十二指肠破裂。利用本法术中发现3例小的十二指肠裂口，给予处理。
手术方式的选择，应根据患者的全身情况，损伤的部位，程度，范围，合并伤情况。受伤后至手术时间及腹腔内污染情况等综合考虑。采用相应的手术方法［4］：①单纯缝合修补术，适宜予受伤＜12小时，破口＜十二指肠管径1/3，但需强调不管破裂伤在十二指肠前壁或后壁。修补时均宜作Kocher切口，甚至切断屈氏韧带，松解十二指肠的张力利于操作和愈合。同时要将胃管头部前几个侧孔插到十二指肠的修补处，达到有效减少消化液对吻合口的刺激和减轻十二指肠腔内压力。利于修补处愈合。②胃窦切除胃空肠吻合术；此术不受破口大小限制，手术难度不大，即使受伤时间>24小时也可采用。本组2例24小时后采用本术式治愈出院。③十二指肠修补加“三管”造
口引流术，主要适宜术中修补不满意，这种术式可减少术后肠瘘的发生。④十二指肠Roux-en-y吻合术，该术可用于破口大，组织缺损多，缝合修补困难，勉强缝合又易造成狭窄或裂开者，可在清创后行空肠组织补片修补法［5］及Roux-en-y吻术。⑤胰十二指肠切除术，如胰肠损伤严重，作胰十二指肠切除术，本组2例，1例因出血过多，手术创伤大，而死于休克，所以该手术操作复杂，基层医院条件不具备，有一定的难度，因此应用应慎重。
总之，不论选用何种手术方式，还是选用简单、安全、实用、效果好的手术方式。同时术后维持水电解质，酸碱平衡，以及营养支持应用生长抑素减少消化道分泌液，选用有效地抗生素控制感染。
参考文献
1 陈福真,刘英义.十二指肠损伤的诊断与治疗［J］.中国急救医学,1988,6:342-343.
2 任怀珍,左长增.闭合性十二指肠损伤诊治体会［J］.河北医药,2009,31(7):820-821.
3 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:192.
4 李海民,窦科锋.十二指肠损伤的术式选择［J］.中国实用外科杂志,2002,22(1):696.
5 杨维良,张窑,王夫景.闭合性十二指肠损伤几种术式的选择与评价［J］.中日普通外科杂志,1995,4(5):257.