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随着建筑和交通的发展，近年来，腹部损伤日益增多。小肠由于其解剖上的特点及其所处位置的特殊性，其受伤机会比较多。1996年3月～2010年10月收治小肠破裂患者83例，其诊治体会如下。
资料与方法
本组患者83例，男72例，女11例，年龄15～65岁，平均年龄33岁；其中挤压伤30例，撞击伤12例，刀刺伤5例，动物咬伤3例，跌落伤21例，交通事故伤12例，闭合性损伤75例，开放性损伤8例；其中十二指肠破裂5例，空肠破裂42例，回肠破裂36例，小肠1处破裂62例，2处以上破裂15例，肠管与肠系膜分离6例，合并胃损伤3例，肝挫裂伤3例，脾破裂或脾被膜下血肿5例，肾挫伤2例，肋骨及骨盆骨折4例。
症状体征：大部分病例有不同程度的腹膜炎表现。本组统计93%。恶心呕吐53例，腹胀21例。体温升高，脉率增加，血压下降也是普遍病例存在的问题。诊断性腹腔穿刺75例，阳性病例75例(92%)，X线检查发现膈下游离气体32例，其阳性率并不高，约38.6%。
治疗方法：小肠破裂行单纯缝合修补术62例，肠部分切除肠吻合术21例。腹腔放置引流管83例。修补吻合处置引流管65例，其他重要器管损伤一并处理。胃、肾损伤行原位缝合术，脾切除3例，肝部分缝合、填塞压迫3例。
结 果
本组83例病例全部经手术治疗，Ⅰ期愈合75例，切口感染Ⅱ期愈合8例，发生肠黏连肠梗阻5例，行胃肠减压保守治愈。
讨 论
小肠解剖特点：小肠及其系膜占据着腹腔内最大空间［1］，分布广泛，缺乏坚强的保护，故受伤的机会比较多。据统计，其受伤率仅次于肝脾创伤。
临床诊断：有明显的外伤史，腹部症状，腹膜炎体征。辅助行腹腔诊断性穿刺，穿刺液送检，腹部X线检查，B超检查。一般诊断并不困难，统计分析本组83例，仍有部分诊断困难，易延误治疗。①暴力或钝器伤常常致小肠全层或部分层的裂伤、挫伤或肠壁血肿，临床腹膜炎表现不明显，但可因损伤后肠腔内积气、积液、肠壁挫伤处小血管的痉挛、栓塞导致延迟出现腹膜刺激征。②直径小于1cm的小穿孔，可被纤维素、肠内容物、食物残渣、凝血块、外翻的黏膜等所堵塞，无腹膜炎表现，腹腔穿刺也呈阴性，但待到肠功能恢复、肠蠕动增强后可出现穿孔外溢液，致延迟性腹膜炎出现。③系膜损伤严重，较重的肠管、肠系膜撕裂、分离，腹腔内只有少量的血性液，不出现腹膜炎表现，但很容易发生系膜血管的血栓形成，造成肠管缺血坏死。患者可在24小时或数日后发生肠坏死、肠穿孔，出现明显的腹膜炎表现。
所以在临床工作中会到在诊断小肠破裂时应特别注意：①详尽的病史询问、明显的受伤部位、受伤力量的大小、具体的致伤物等都非常重要，提供了第一手临床资料。②细致的腹部查体，注意最明显压痛点，体会到最明显压痛点往往就是小肠破裂处，还要注意肝浊音界变化、移动性浊音、肠鸣音变化等情况；③诊断性腹腔穿刺具有简单、快捷、易于操作、诊断率高等特点，故认为这是诊断小肠破裂最可靠、最切实可行的方法之一，有报告称阳性率可达97%以上，本组统计阳性率达93%；④辅助检查，据报道B超检查实质性脏器损伤的诊断符合率93.3%～100%［2］，这样对于判断有无内出血提供了重要依据。B超对小肠破裂后气体逸出致腹腔内存在游离气体，超声表现为膈下腹壁后方气体回声，尤其显示肝前间隙的气体回声，使肝实质显示不清，诊断意义较大。B超如检出腹腔积液的液性区多位于肠袢之间，为局限性的不规则区；液性暗区内有较多的强弱不等的回声；或腹腔积液征伴有肠曲充液扩张等征象时，应较多地考虑系小肠破裂所致。X线检查提示膈下游离气体，能起到进一步确诊的作用。
及时探查：①围手术期包含了腹部创伤患者处理的全过程［3］，以挽救生命为主，有休克者迅速恢复有效血容量。当血压升高，脉压差大于30mmHg，脉搏＜120次/分，呼吸平稳，皮肤色泽改善，尿量明显增加，便立即手术探查。对合并实质性器官出血时要按照先止血后修补的原则进行，检查肠管要全面、细致。从最初发现破裂处开始作出标记，然后从远近两个方向进行检查，严禁重复翻动肠袢，避免加重肠管损伤，防止术后肠黏连，特别应注意系膜侧隐蔽的小穿孔。
术式选择：体会到手术以简单有效为原则。对于单纯的小肠破裂，受伤时间在6小时以内，无广泛肠系膜损伤，无严重的多脏器损伤，实施单纯缝合修补术。对于下列情况，则实施肠切除、肠吻合术［4］：①一段肠管上有多处不规则穿孔；②严重挫伤或出血的肠段；③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法横形缝合或缝合后发生狭窄；④肠管系膜缘有大血肿；⑤肠壁内大血肿；⑥肠壁与系膜间撕脱＞3cm；⑦系膜严重挫伤或断裂导致肠壁血运障碍。
腹腔冲洗及引流：肠破裂后严重污染腹腔，实验证明，腹腔内渗液的细菌数在105/ml以下一般不引起感染，欲低于这个数字需用大量生理盐水冲洗。一般认为冲洗到吸出“清水”为止，然后用0.5%活力碘浸泡3～5分钟，随之吸尽，在小肠破裂口处及腹腔低位常规放置引流管。
抗生素治疗：本组83例病例，术后联合应用广谱抗生素，头孢类+喹诺酮类+抗厌氧菌类，效果较好。
参考文献
1 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议.腹部外科,1998,11(2):49.
2 华积德,沈炎明.申历恩等腹部内脏伤468例的救治.中华创伤杂志,1992,8:278-279.
3 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社,1993:1.
4 金凌应,胡国斌.小肠外科学.北京:中国科学技术出版社,1994:193.
资料与方法
本组患者83例，男72例，女11例，年龄15～65岁，平均年龄33岁；其中挤压伤30例，撞击伤12例，刀刺伤5例，动物咬伤3例，跌落伤21例，交通事故伤12例，闭合性损伤75例，开放性损伤8例；其中十二指肠破裂5例，空肠破裂42例，回肠破裂36例，小肠1处破裂62例，2处以上破裂15例，肠管与肠系膜分离6例，合并胃损伤3例，肝挫裂伤3例，脾破裂或脾被膜下血肿5例，肾挫伤2例，肋骨及骨盆骨折4例。
症状体征：大部分病例有不同程度的腹膜炎表现。本组统计93%。恶心呕吐53例，腹胀21例。体温升高，脉率增加，血压下降也是普遍病例存在的问题。诊断性腹腔穿刺75例，阳性病例75例(92%)，X线检查发现膈下游离气体32例，其阳性率并不高，约38.6%。
治疗方法：小肠破裂行单纯缝合修补术62例，肠部分切除肠吻合术21例。腹腔放置引流管83例。修补吻合处置引流管65例，其他重要器管损伤一并处理。胃、肾损伤行原位缝合术，脾切除3例，肝部分缝合、填塞压迫3例。
结 果
本组83例病例全部经手术治疗，Ⅰ期愈合75例，切口感染Ⅱ期愈合8例，发生肠黏连肠梗阻5例，行胃肠减压保守治愈。
讨 论
小肠解剖特点：小肠及其系膜占据着腹腔内最大空间［1］，分布广泛，缺乏坚强的保护，故受伤的机会比较多。据统计，其受伤率仅次于肝脾创伤。
临床诊断：有明显的外伤史，腹部症状，腹膜炎体征。辅助行腹腔诊断性穿刺，穿刺液送检，腹部X线检查，B超检查。一般诊断并不困难，统计分析本组83例，仍有部分诊断困难，易延误治疗。①暴力或钝器伤常常致小肠全层或部分层的裂伤、挫伤或肠壁血肿，临床腹膜炎表现不明显，但可因损伤后肠腔内积气、积液、肠壁挫伤处小血管的痉挛、栓塞导致延迟出现腹膜刺激征。②直径小于1cm的小穿孔，可被纤维素、肠内容物、食物残渣、凝血块、外翻的黏膜等所堵塞，无腹膜炎表现，腹腔穿刺也呈阴性，但待到肠功能恢复、肠蠕动增强后可出现穿孔外溢液，致延迟性腹膜炎出现。③系膜损伤严重，较重的肠管、肠系膜撕裂、分离，腹腔内只有少量的血性液，不出现腹膜炎表现，但很容易发生系膜血管的血栓形成，造成肠管缺血坏死。患者可在24小时或数日后发生肠坏死、肠穿孔，出现明显的腹膜炎表现。
所以在临床工作中会到在诊断小肠破裂时应特别注意：①详尽的病史询问、明显的受伤部位、受伤力量的大小、具体的致伤物等都非常重要，提供了第一手临床资料。②细致的腹部查体，注意最明显压痛点，体会到最明显压痛点往往就是小肠破裂处，还要注意肝浊音界变化、移动性浊音、肠鸣音变化等情况；③诊断性腹腔穿刺具有简单、快捷、易于操作、诊断率高等特点，故认为这是诊断小肠破裂最可靠、最切实可行的方法之一，有报告称阳性率可达97%以上，本组统计阳性率达93%；④辅助检查，据报道B超检查实质性脏器损伤的诊断符合率93.3%～100%［2］，这样对于判断有无内出血提供了重要依据。B超对小肠破裂后气体逸出致腹腔内存在游离气体，超声表现为膈下腹壁后方气体回声，尤其显示肝前间隙的气体回声，使肝实质显示不清，诊断意义较大。B超如检出腹腔积液的液性区多位于肠袢之间，为局限性的不规则区；液性暗区内有较多的强弱不等的回声；或腹腔积液征伴有肠曲充液扩张等征象时，应较多地考虑系小肠破裂所致。X线检查提示膈下游离气体，能起到进一步确诊的作用。
及时探查：①围手术期包含了腹部创伤患者处理的全过程［3］，以挽救生命为主，有休克者迅速恢复有效血容量。当血压升高，脉压差大于30mmHg，脉搏＜120次/分，呼吸平稳，皮肤色泽改善，尿量明显增加，便立即手术探查。对合并实质性器官出血时要按照先止血后修补的原则进行，检查肠管要全面、细致。从最初发现破裂处开始作出标记，然后从远近两个方向进行检查，严禁重复翻动肠袢，避免加重肠管损伤，防止术后肠黏连，特别应注意系膜侧隐蔽的小穿孔。
术式选择：体会到手术以简单有效为原则。对于单纯的小肠破裂，受伤时间在6小时以内，无广泛肠系膜损伤，无严重的多脏器损伤，实施单纯缝合修补术。对于下列情况，则实施肠切除、肠吻合术［4］：①一段肠管上有多处不规则穿孔；②严重挫伤或出血的肠段；③破口大而不规整或长的纵形裂伤无法横形缝合或缝合后发生狭窄；④肠管系膜缘有大血肿；⑤肠壁内大血肿；⑥肠壁与系膜间撕脱＞3cm；⑦系膜严重挫伤或断裂导致肠壁血运障碍。
腹腔冲洗及引流：肠破裂后严重污染腹腔，实验证明，腹腔内渗液的细菌数在105/ml以下一般不引起感染，欲低于这个数字需用大量生理盐水冲洗。一般认为冲洗到吸出“清水”为止，然后用0.5%活力碘浸泡3～5分钟，随之吸尽，在小肠破裂口处及腹腔低位常规放置引流管。
抗生素治疗：本组83例病例，术后联合应用广谱抗生素，头孢类+喹诺酮类+抗厌氧菌类，效果较好。
参考文献
1 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议.腹部外科,1998,11(2):49.
2 华积德,沈炎明.申历恩等腹部内脏伤468例的救治.中华创伤杂志,1992,8:278-279.
3 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社,1993:1.
4 金凌应,胡国斌.小肠外科学.北京:中国科学技术出版社,1994:193.