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【关键词】急性脑出血；MOF；救治
脑出血是指出血进入脑组织及造成脑组织破坏，急性脑出血病发病急、进展快、死亡率高，且亦并发多脏器衰竭，亦是老年人常见死因之一，一旦发生，需积极抢救治疗，以提高急性脑出血的抢救成功率。
1病例资料
患者，男，70岁，因突然头痛、昏迷4小时，于2012年6月10日由本院急诊科收入住院。急诊科诊断为急性脑出血。患者有高血压及心肌梗死病史。急诊科给予脱水降颅内压，积极防治脑水肿，调整血压，改善循环，2时后患者醒来，并实施对症治疗。次日，患者突然意识不清，高热、恶心呕吐，呼吸急促，四肢肌张力增高，随转入ICU病房。
2ICU科诊断
本例脑出血患者经头颅CT证实。多器官功能衰竭（MOF）诊断标准，肺功能衰竭：指低氧血症需机械通气维持48h以上，呼吸频率28次/min，Pa0234mmol/L，丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均在正常值2倍以上。肾功能衰竭：尿素氮>17.5mmol/L，肌酐>442.01mmol/L，且伴有少尿或高钾血症。消化道功能衰竭：消化道大出血，24h内输血1000ml以上。中枢神经系统功能衰竭：仅对疼痛刺激有反应、昏迷或脑疝形成。
3ICU科救治原则
吸氧、心电监护，降低颅内压，甘露醇125mlQ8h、甘油果糖250mlQ12h，乌拉地尔泵入控制血压，保护胃粘膜（法莫替丁），补液纠正电解质紊乱。多器官功能障碍综合征治疗原则：尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种支持治疗；减轻应急激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；防止感染是预防MODS的重要措施；尽可能改善病人的全身营养状况。及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。
4结果
ICU科2天后，患者神志有所好转，可唤醒，不语，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力III级，左侧肢体肌力V级，饮水无呛咳，可进少量流食。加用硝苯地平缓释片10mgQ12h及卡托普利12.5mgQ8h口服，血压波动于180/110mmHg左右。
5天后，患者出现躁动谵妄，间断肌肉注射安定，效差，予咪唑安定间断泵入，根据病情调节速度（最大剂量15mg/h），患者仍间断躁动。高血压难以控制，乌拉地尔泵入速度最大为12ml/h（60mg/h），并加大口服降压药物剂量（硝苯地平20mgQ8h，倍他乐克12.5mgQ12h），血压190/110mmHg左右。
7天后，患者出现发热，T38.4℃，伴呼吸急促，痰黏稠不易咳出，血气示PH7.46，PO253mmHg，PCO248mmHg，SO288%，经口插管未成功，纤支镜协助经鼻气管插管（型号7.5），接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，f10次/分，VT55Oml，PS 12cmH2O，PEEP3.0cmH20，FiO250%。
予以泰能0.5Q8h静点抗感染，同时给予冰囊物理降温、消炎痛栓入肛，能全力鼻饲，并加强补液，脱水药物调整为甘露醇125mlQ12h，甘油果糖250mlQ12h。咪唑安定、乌拉地尔泵入，同时给予亚冬眠合剂（异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg溶于0.9%Nacl500ml静点50ml/h）。
第10天，患者仍躁动，发热，体温波动于37.5℃-38.8℃之间，血气改善，试脱机，未成功，继续SPONT模式辅助呼吸。后出现插管堵管，更换气管插管（经口、型号7.0）。
第12天，仍发热，呼吸机辅助呼吸。WBC16.2×109/L，N86.1%，HGB138g/L，PLT172×109/L；ALT39U/L，Cr165umoL/L，Na+149mmoL/L，K+3.8mmoL/L。加用万古霉素0.5Bid。能全力加量至1000ml，加用静脉营养.停用甘露醇。加用溴隐亭1.25mgBid入胃管。
第13天，体温渐降至正常，痰量减少，意识状态改善，减少镇静剂用量并逐渐停用。
第15天，脱机，气管插管接人工鼻給氧，12月10日拔除氣管插管。
第16天，停用泰能。单用口服降压药，血压140/90mmHg左右，转留观室继续治疗。
第20天，患者生命体征稳定，情绪佳，出院。
5讨论
积极有效地抢救治疗，维持生命基本功能，改善脑出血与其他脑血管病鉴别脑缺氧，降低颅内压，控制脑水肿，降低过高的血压，同时预防其并发症，并积极治疗并发的脏器衰竭。
脑出血后应激性SIRS是多脏器功能不全（MODS）发病，进而进展为多脏器功能衰竭（MOF）的基础。急性脑血管病发生后引起机体应激反应，活化巨噬细胞产生促炎性细胞因子及介质；缺血再灌注损伤与微循环障碍；内毒素血症。脑出血造成重要脏器的毛细血管痉挛，微循环障碍，加重缺氧加速SIRS的发生。造成机体组织的低灌注状态，引起组织的缺血缺氧，从而导致器官功能损害，最终引起脏器功能衰竭。
本例患者为年龄较大，既往有高血压病史10年以上。合并有冠心病，心功能不全，有糖尿病史。累及脑、肺、心、肾等器官，一个脏器功能衰竭而影响其他脏器功能不全，MOF受累脏器越多，其病死率越高。高龄、既往有心、脑、肾基础疾病的患者易发生MOF。肺部感染、感染、肾功能不全、电解质紊乱、高渗综合征部是MOF发生死亡的原因。因此，MOF的预防比治疗更重要，主要的预防措施：①保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气不足可酌情行气管插管或气管切开，行人工辅助呼吸，及时纠正低氧血症；②维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心负荷；③维持适当的血压水平，保证有效循环血量及心输出量，肾血流量和尿量，监测肾功能，避免使用各种有可能损害肾功能的药物；④用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂降低胃液酸度，减少激素的使用。而对MOF的治疗主要以积极治疗原发病及对重要器官进行功能监测、支持及对症为主。
参考文献
[1]肖坤.急性脑血管病并发多脏器功能衰竭临床分析.中国实用神经疾病志，2010，21：28-30.
[2]赵性泉，龙洁.208例急性脑血管病并发多脏器衰竭死亡病例分析.首都医科大学学报，2000，2：144-146.
脑出血是指出血进入脑组织及造成脑组织破坏，急性脑出血病发病急、进展快、死亡率高，且亦并发多脏器衰竭，亦是老年人常见死因之一，一旦发生，需积极抢救治疗，以提高急性脑出血的抢救成功率。
1病例资料
患者，男，70岁，因突然头痛、昏迷4小时，于2012年6月10日由本院急诊科收入住院。急诊科诊断为急性脑出血。患者有高血压及心肌梗死病史。急诊科给予脱水降颅内压，积极防治脑水肿，调整血压，改善循环，2时后患者醒来，并实施对症治疗。次日，患者突然意识不清，高热、恶心呕吐，呼吸急促，四肢肌张力增高，随转入ICU病房。
2ICU科诊断
本例脑出血患者经头颅CT证实。多器官功能衰竭（MOF）诊断标准，肺功能衰竭：指低氧血症需机械通气维持48h以上，呼吸频率28次/min，Pa0234mmol/L，丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶均在正常值2倍以上。肾功能衰竭：尿素氮>17.5mmol/L，肌酐>442.01mmol/L，且伴有少尿或高钾血症。消化道功能衰竭：消化道大出血，24h内输血1000ml以上。中枢神经系统功能衰竭：仅对疼痛刺激有反应、昏迷或脑疝形成。
3ICU科救治原则
吸氧、心电监护，降低颅内压，甘露醇125mlQ8h、甘油果糖250mlQ12h，乌拉地尔泵入控制血压，保护胃粘膜（法莫替丁），补液纠正电解质紊乱。多器官功能障碍综合征治疗原则：尽快进行有效的抢救、清创，防止感染，防止缺血再灌注损伤，采用各种支持治疗；减轻应急激反应，减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间；重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧；防止感染是预防MODS的重要措施；尽可能改善病人的全身营养状况。及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭。
4结果
ICU科2天后，患者神志有所好转，可唤醒，不语，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力III级，左侧肢体肌力V级，饮水无呛咳，可进少量流食。加用硝苯地平缓释片10mgQ12h及卡托普利12.5mgQ8h口服，血压波动于180/110mmHg左右。
5天后，患者出现躁动谵妄，间断肌肉注射安定，效差，予咪唑安定间断泵入，根据病情调节速度（最大剂量15mg/h），患者仍间断躁动。高血压难以控制，乌拉地尔泵入速度最大为12ml/h（60mg/h），并加大口服降压药物剂量（硝苯地平20mgQ8h，倍他乐克12.5mgQ12h），血压190/110mmHg左右。
7天后，患者出现发热，T38.4℃，伴呼吸急促，痰黏稠不易咳出，血气示PH7.46，PO253mmHg，PCO248mmHg，SO288%，经口插管未成功，纤支镜协助经鼻气管插管（型号7.5），接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV，f10次/分，VT55Oml，PS 12cmH2O，PEEP3.0cmH20，FiO250%。
予以泰能0.5Q8h静点抗感染，同时给予冰囊物理降温、消炎痛栓入肛，能全力鼻饲，并加强补液，脱水药物调整为甘露醇125mlQ12h，甘油果糖250mlQ12h。咪唑安定、乌拉地尔泵入，同时给予亚冬眠合剂（异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg溶于0.9%Nacl500ml静点50ml/h）。
第10天，患者仍躁动，发热，体温波动于37.5℃-38.8℃之间，血气改善，试脱机，未成功，继续SPONT模式辅助呼吸。后出现插管堵管，更换气管插管（经口、型号7.0）。
第12天，仍发热，呼吸机辅助呼吸。WBC16.2×109/L，N86.1%，HGB138g/L，PLT172×109/L；ALT39U/L，Cr165umoL/L，Na+149mmoL/L，K+3.8mmoL/L。加用万古霉素0.5Bid。能全力加量至1000ml，加用静脉营养.停用甘露醇。加用溴隐亭1.25mgBid入胃管。
第13天，体温渐降至正常，痰量减少，意识状态改善，减少镇静剂用量并逐渐停用。
第15天，脱机，气管插管接人工鼻給氧，12月10日拔除氣管插管。
第16天，停用泰能。单用口服降压药，血压140/90mmHg左右，转留观室继续治疗。
第20天，患者生命体征稳定，情绪佳，出院。
5讨论
积极有效地抢救治疗，维持生命基本功能，改善脑出血与其他脑血管病鉴别脑缺氧，降低颅内压，控制脑水肿，降低过高的血压，同时预防其并发症，并积极治疗并发的脏器衰竭。
脑出血后应激性SIRS是多脏器功能不全（MODS）发病，进而进展为多脏器功能衰竭（MOF）的基础。急性脑血管病发生后引起机体应激反应，活化巨噬细胞产生促炎性细胞因子及介质；缺血再灌注损伤与微循环障碍；内毒素血症。脑出血造成重要脏器的毛细血管痉挛，微循环障碍，加重缺氧加速SIRS的发生。造成机体组织的低灌注状态，引起组织的缺血缺氧，从而导致器官功能损害，最终引起脏器功能衰竭。
本例患者为年龄较大，既往有高血压病史10年以上。合并有冠心病，心功能不全，有糖尿病史。累及脑、肺、心、肾等器官，一个脏器功能衰竭而影响其他脏器功能不全，MOF受累脏器越多，其病死率越高。高龄、既往有心、脑、肾基础疾病的患者易发生MOF。肺部感染、感染、肾功能不全、电解质紊乱、高渗综合征部是MOF发生死亡的原因。因此，MOF的预防比治疗更重要，主要的预防措施：①保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气不足可酌情行气管插管或气管切开，行人工辅助呼吸，及时纠正低氧血症；②维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心负荷；③维持适当的血压水平，保证有效循环血量及心输出量，肾血流量和尿量，监测肾功能，避免使用各种有可能损害肾功能的药物；④用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂降低胃液酸度，减少激素的使用。而对MOF的治疗主要以积极治疗原发病及对重要器官进行功能监测、支持及对症为主。
参考文献
[1]肖坤.急性脑血管病并发多脏器功能衰竭临床分析.中国实用神经疾病志，2010，21：28-30.
[2]赵性泉，龙洁.208例急性脑血管病并发多脏器衰竭死亡病例分析.首都医科大学学报，2000，2：144-146.