【摘  要】病毒性心肌炎屬中医“心悸”、“胸痹”、“水肿”、“虚劳”等范畴，根据前驱呼吸道和消化道病毒感染病史、感染症状及心脏受累症状、心律失常等体征、心肌酶心电图等辅查进行诊断和必要的鉴别诊断给予确诊，治疗方法包括⑴卧床休息等一般治疗;⑵α-干扰素抗病毒治疗，经中医辨证为毒瘀虚的给予宣肺解表清热解毒的桑菊银翘散化裁广谱抗病毒抗菌治疗、丹参等活血化瘀即改善冠脉及微循环治疗、黄芪生脉饮补益气阴抗病毒兼保护心肌治疗;⑶西药的维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪等心肌保护治疗;⑷必要时的糖皮质激素免疫抑制剂治疗;⑸小剂量洋地黄和血管紧张素转换酶抑制剂抗心衰治疗，安装临时起搏器对抗完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征者，以及短期使用地塞米松抑制免疫反应引起的心律失常等的对症治疗。对于病毒性心肌炎，西医西药辨病治疗，结合中医中药辨证施治的诊治方法，可优势互补，疗效显著。

【关键词】病毒性心肌炎;心悸;胸痹;虚劳;中医中药辨证施治;毒、瘀、虚;清热解毒、活血化瘀、补益气阴

【中图分类号】R198      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）07-0319-02

【Abstract】Viral myocarditis belongs to the description of “heart palpitations”， “chest blocking”， “edema” and “weak fatigue” in Traditional Chinese Medicine. It can be diagnosed based on the history of precursor respiratory tract and digestive tract viral infections，signs of infection and symptoms of cardiac involvement， the signs of arrhythmia， and myocardial enzyme electrocardiogram etc. The treatment methods can consist of ⑴General treatment （like let the patient rest in bed），⑵A-interferon antiviral treatment （for the patient diagnosed as Poison， Stasis and Faintness by Traditional Chinese Medicine， using Sangju Yinqiao San to disperse lung qi， clearing heat and detoxification， using Radix Salviae Miltiorrhizae to promote blood circulation and remove blood stasis to improve coronary and microcirculation， and using Astragalus Membranaceus Pulse-activating Decoction to improve Qi and Yin to protect myocardium），⑶ Using Western Medicine to protect myocardium like Vitamin C， Coenzyme Q10， and Trimetazidine etc，⑷ Glucocorticoid immunosuppressive therapy when necessary， ⑸Heart treatment （using little Digitalis and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor for anti-heart failure， installing a temporary pacemaker to resist Complete Atrioventricular Block and Sick Sinus Node， and using Dexamethasone for short time to inhibit arrhythmia caused by immune response）. For viral myocarditis， Western Medicine treatment， combined with Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation， can complement each other and the effect is significant.

【Keywords】Viral myocarditis; Heart palpitations; Chest blocking; Weak fatigue; Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation; Poison， Stasis， Faintness; Clearing heat and detoxification， Promoting blood circulation for removing blood stasis， improving Qi and Yin 　　病毒性心肌炎是指嗜心肌病毒感染所致的局限性或弥散性心肌炎性改变。约占心肌炎的50%。本病轻者可无症状，重者可并发严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死，亦可演变成扩张性心肌病，严重危害生命健康。其见于各年龄段，以儿童及青少年多见。本病属中医“心悸”、“胸痹”、“虚劳”、“水肿”等范畴。
　　1 中西医病因病机：
　　1.1 体质虚弱  “邪之所凑，其气必虚”。先天禀赋不足、素体虚弱，或情志损伤、剧烈运动疲劳过度或后天营养不良、妊娠、因病使用类固醇激素，久病体虚，致使正气虚损，抵抗力下降，不能抵御外邪，对邪毒即嗜心肌病毒易感，邪毒由表入里，侵入血脉，内舍于心，直接损伤心肌，发生病毒性心肌炎。
　　1.2 外感湿热毒邪，急性上呼吸道病毒感染;湿热毒邪内犯胃腸，急性消化道病毒感染
　　湿热毒邪即嗜心肌病毒如柯萨奇B组病毒、艾柯病毒、腺病毒和流感病毒等30多种病毒，或从卫表而入，或从口鼻上受，导致肺卫不和，正邪相争，发生急性上呼吸道病毒感染，体强者御邪外达，病愈;若正气虚损抵抗力下降者，邪毒留恋侵里，循肺朝百脉之经，由肺卫入血脉，进而入心，产生全身性病毒血症和相关的血管炎症反应，病毒吸附于心肌细胞膜上的相应受体后，开始脱衣壳进入心肌细胞复制和释放病毒，复制过程中破坏心肌细胞，或耗气血，或损阴阳，致心脉瘀阻，发为病毒性心肌炎。
　　饮食不洁，湿毒之邪即嗜心肌病毒由口而入，蕴结胃肠消化道。若脾胃素弱，邪毒较甚，湿热毒邪可沿脾经支脉，从胃入膈，注入心中，心脏体用即心肌结构和功能俱损，发为病毒性心肌炎。
　　以上临床均初为肺卫呼吸道或脾胃肠消化道症状，后为心系症状。
　　目前认为病毒性心肌炎早期和急性期以病毒直接侵犯心肌为主，同时存在免疫反应，晚期和慢性期，免疫反应是发病的主要机制。
　　2 临床表现：
　　由于病情轻重不同，患者临床表现差异较大，取决于病变的广泛程度与部位，轻者可无症状，重者可并发严重心律失常、心功能不全、心源性休克、甚至猝死。
　　2.1 症状
　　① 病毒感染的表现  约有1/2病例于发病前1?3周内有上呼吸道或消化道病毒感染的病史。患者多有发热（轻或中度）、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状，或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。有时病毒同时侵犯其他系统，可出现相应系统感染的表现。
　　② 心脏受累的表现  病毒感染1?3周后，患者出现头晕，乏力，心悸，呼吸困难，胸部不适，心前区疼痛，浮肿。少数患者无明显自觉症状，大部分患者以心律失常为主诉或首发症状，其中少数患者可发生晕厥或阿-斯综合征。极少数患者可发生心力衰竭，心源性休克或猝死。
　　2.2 体征
　　心率增快与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎可疑征象。 心尖区第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心音样，可听到第三心音。  轻者心脏暂时性增大，心脏增大显著反应心肌炎广泛而严重。 心尖区可闻及收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，是因左心室扩大造成相对性二尖瓣关闭不全或狭窄所致。杂音强度不超过3级，心肌炎好转后可消失。 可出现多种心律失常，以早搏和房室传导阻滞最常见;心房颤动，病态窦房结综合征也可出现。心律失常是引起猝死的主要原因之一。 当炎症累及心包时可闻及心包摩擦音。
　　重症患者可出现心力衰竭、心源性休克，见颈静脉怒张、肺部啰音、肝脏肿大、奔马律、交替脉及血压下降、脉搏细速、四肢厥冷、尿少等体征。
　　3 验室及其他检查
　　3.1 血液生化检查  白细胞计数可升高，急性期患者血沉可加快。急性期或慢性心肌炎活动期患者血清心肌酶CK-MB、肌钙蛋白I或T增高，提示心肌损伤，对诊断有较高的特异性和敏感性。
　　3.2 外周血病原学检查  应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中柯萨奇病毒B-IgM抗体，敏感性高，可用于早期诊断。急性期和恢复期前后2次测定血清病毒中和抗体、血凝抑制抗体或补体结合抗体效价有4倍或以上升高或一次高达1：640，外周血检出肠道病毒核酸，血清中特异性IgM1：320以上阳性等，都是可能而不是肯定的病原学诊断指标。反转录-多聚合酶链反应（RT-PCR）可检测外周血白细胞或血清肠道病毒RNA。肝炎病毒血清学检查对心肌炎病原学诊断也具有临床价值。当心肌组织中病毒基因组检测阴性时，应注意免疫介导的心肌炎或扩张性心肌病，即机体产生心脏特异性抗体损伤心肌。
　　3.3 心电图检查  对心肌炎诊断的敏感性高，但特异性低。心电图改变以心律失常尤其是期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞，若同时伴有束支传导阻滞，常提示病变广泛。此外，心室肥大、QT间期延长、ST-T改变也可出现。
　　3.4 胸部X线检查  患者可有不同程度的心脏扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变，病情严重者可出现肺淤血或肺水肿征象。
　　3.5 超声心动图检查  无特异性。可有心腔扩大、心功能异常、节段性及区域性室壁运动异常，其程度取决于病毒累及心室的程度和范围。
　　3.6 同位素心肌显像  铟单克隆抗肌球蛋白抗体心肌显像，对心肌坏死检测敏感性较高，但特异性较低。
　　3.7 心内膜心肌活检（EMB）  可见心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和（或）临近心肌细胞变性。EMB是确定活动性心肌炎的唯一方法，但对于轻症患者，一般不作为常规检查。
　　3.8 病原学诊断  从咽拭子或心肌组织中分离出病毒，或在血清中检测特异性病毒抗体滴度，以及应用病毒基因探针原位杂交和原位RT-PCR检查，有助于病因学诊断。
　　3.9 MRI检查  主要表现为磁共振成像T₂加权图局灶性信号增高，T₁加权图无明显改变，提示心肌细胞内炎症病灶及水肿。 　　4 诊断
　　主要依靠前驱感染病史、心脏表现、病原学结果、心肌损伤标志物检测等资料综合分析，并排除其他疾病而做出诊断。根据1999年中华心血管病拟定的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准，凡由病毒感染所致心肌炎、病程在3个月以内者为急性病毒性心肌炎。要区分急性病毒性心肌炎、拟诊急性病毒性心肌炎、重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
　　慢性心肌炎的诊断：急性心肌炎发病，炎症持续迁延3个月以上;不显性发病，呈现原因不明的慢性心衰和心律不齐并证实有活动性心肌炎者〔日本循环学会，1996〕;表现为扩张性心肌病的慢性心肌炎，心内膜心肌活检-免疫组织学标准〔ISFC国际心脏病协会〕，>14个淋巴细胞或巨噬细胞/mm²，并具有免疫分子學和病毒学的确认。
　　诊断病毒性心肌炎时，应除外β受体功能亢进、甲亢及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结蹄组织病及克山病等。
　　5 鉴别诊断
　　5.1 风湿性心肌炎  除具有心肌炎的表现外，往往有近期链球菌感染史证据（如咽痛、抗“O”升高、咽试阳性等）;且多为全心受累，杂音多较明显且较恒定;常伴有风湿热的其他特征性表现，如多发性关节炎、皮下结节、环形红斑等;糖皮质激素与抗风湿治疗有效。
　　5.2 冠心病  多为慢性起病，发展缓慢，常有心肌缺血、损伤或坏死的证据;发病年龄多50岁以上，无前驱性上呼吸道及肠道病毒感染的实验室证据;多有肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等易患因素;常有心绞痛，硝酸甘油可缓解;冠状动脉造影可确诊。
　　6 临床分型
　　①亚临床型; ②轻症自限型; ③隐匿进展型; ④急性重症型;  ⑤猝死型
　　7 预后
　　本病大多数患者经过规范治疗后可康复。极少数患者由于心肌弥漫性炎症和坏死，发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡，约12.5%的患者演变为扩张性心肌病。
　　8 治疗
　　治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎主要是根据病情及时采取中西医综合措施，包括以下几方面：
　　8.1 一般治疗  急性病毒性心肌炎尽早卧床休息，可以减轻心脏负担，同时鼓励进食富含维生素和蛋白质食物，心功能不全者需吸氧及每日进食钠盐不超过5克。有严重心律失常、心力衰竭的患者，应卧床休息1个月，半年内不参加体力活动;无心脏形态功能改变者，休息半个月，3个月内不参加重体力活动。对心脏已扩大者，应卧床休息、免除体力活动至心脏不再缩小后尝试活动。
　　8.2 抗病毒治疗  因存在于细胞内的病毒可破坏心肌细胞，且心肌内病毒存在不超过18天，故抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。
　　①干扰素  α-干扰素能够阻段病毒复制和调节细胞免疫功能。于感染前后给予干扰素都显示有抗病毒和保护心肌细胞的作用。α-干扰素每支100-300万U，每天1次，1支/次肌肉注射，2周为1个疗程。但不良反应较多。
　　②中医药辨证施治  因本病病机特点为本虚标实，本虚临床多见气阴两虚为主;标实临床多见心脉瘀阻者。发病途径多先肺系或脾胃肠损伤，继出现心经症状，热毒之邪即嗜心肌病毒内陷心经，致热结血瘀，气阴损伤，心脉瘀阻，心肌受损，心阳不振，发为心肌炎。
　　发病早期正虚不甚，可用宣肺解表、清热解毒、广谱抗病毒、调节免疫的桑菊饮合银翘散加减化裁〔桑叶10g，菊花10g，金银花15?30g，连翘15g，鱼腥草15?30g，荆芥10g，防风10g，牛蒡子10g，薄荷10g，生姜6g，甘草6g，桔梗10g，大青叶15g，板蓝根15g，蒲公英30g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g等〕治疗热毒侵心证;辅以活血化瘀、改善冠脉及微循环、改善心肌供血的以丹参为主的中草药〔丹参30g，川芎10g，红花10g，赤芍10g等〕或中成药治疗心血瘀阻证，应注意心血瘀阻症状不明显者也要给予活血化瘀以增强疗效，可用中成药复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次，口服，服用至心血瘀阻证缓解或心肌炎完全缓解;同时给予益气养阴、改善心功能、降低耗氧量抗心肌缺血、保护心肌细胞、改善微循环、抗心律失常、增强免疫力的黄芪生脉散化裁〔生黄芪10?30g，人参3g，或党参10?30g，或太子参15?30g，麦冬10g，五味子10g，阴虚甚加玉竹10g，黄精10g等〕治疗气阴虚损证，其中黄芪有增强心肌细胞抗病毒的作用，抑制感染细胞的病毒核酸复制，减轻病毒对心肌的直接损伤，改善内皮细胞生长，激活干扰素系统，有正性肌力作用，其安全性较高，但超量可促进凝血。可用黄芪注射液20ml〔20g〕加入5%葡萄糖注射液液250ml，静脉滴注，每日1次，疗程2周;继改用黄芪口服液15g，每日2次，口服，也可用黄芪生脉饮或生脉饮口服液10ml，每日3次，口服，服用至气阴虚损证缓解或心肌炎完全缓解，约3个月。
　　中晚期正虚明显，以补益气阴为主，辅以活血化瘀，或于复感热毒之邪时佐以清心热解毒，清泻余热。
　　8.3 抗菌治疗  病毒感染〔尤其是流感病毒、柯萨奇病毒及腮腺炎病毒〕常继发细菌感染，一般多于早期采用广谱抗生素及时治疗 1周。也可用上述宣肺解表、清热解毒、广谱抗病毒、调节免疫且同时具有广谱抗菌作用的桑菊饮合银翘散加减化裁治疗，其抗菌作用强，不易耐药。此外，栀子、穿心莲、苦参、丹皮等都有抗菌功效，可选用。还可以中西药联合使用，具有协同作用。
　　8.4 保护心肌
　　心肌炎时，自由基产生增多，而超氧化物岐化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤。 　　①维生素C 有明显保护心肌不受自由基和脂质过氧化物损伤，使细胞内外脂质过氧化物明显降低，每次0.2g，每天3次，口服，疗程1?3个月。对于重症心肌炎可尽早、大剂量、短期静脉补充维生素C，0.1g/kg（3?6g）静滴，每日1次，5?10天，缓解后改口服。停药后维生素C缺乏病、腹泻、泌尿系结石、抑制维生素B₁₂吸收为不良反应。
　　②辅酶Q10片 参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗自由基及膜稳定作用。辅酶Q10片10?20mg，每天3次，口服，疗程1?3个月。
　　③曲美他嗪 通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，产生更多ATP，增加冠脉血流储备和稳血压稳心率，减少心绞痛发作频率，增强心脏收缩功能。每次20mg，每天3次，口服，疗程1?3个月。孕妇及哺乳期妇女禁用。④早期使用极化液和1，6-二磷酸果糖也可减轻心肌损伤。
　　8.5 免疫抑制剂治疗 因免疫抑制剂可使病毒复制加剧，小剂量使用糖皮质激素也可加重心肌炎的组织学变化，即心肌重构，所以在病程早期不宜常规使用糖皮质激素，但对于病情较重，出现严重心律失常、心源性休克，心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者，可尽早、足量、短期应用糖皮质激素，抑制非特异免疫反应和血管性水肿。用法：氢化可的松200?300mg、甲泼尼龙20?40mg或地塞米松10?20mg静脉滴注，每日1次，逐渐减量，共7?14天。若使用7天无效可停用;若使用14天后高度房室传导阻滞或病窦未恢复，可考虑植入永久起搏器。应激性溃疡、感染扩散、糖脂代谢异常等为主要不良反应。
　　8.6 对症治疗
　　①心力衰竭 可按照常规的纠正心力衰竭措施治疗。但洋地黄用量宜偏小，达到减慢心率、增强心肌收缩力、减慢房室传导速度、提高浦肯野纤维自律性、抑制肾小管对钠的重吸收目的即可;血管紧张素转换酶抑制剂可有效降低心脏前后负荷，抑制心衰发生，抑制心肌重构，可尽早选用。
　　②心律失常 完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征者，可安装临时起搏器。可短期使用地塞米松等免疫抑制剂[同上⑸]，抑制免疫反应引起的心律失常。不能恢复者可安装永久起搏器。其他类型心律失常者，宜根据心律失常类型选择药物治疗。
　　9 预防与调护
　　接种疫苗可预防病毒感染。对麻疹、脊髓灰质炎、腮腺炎、流感病毒行疫苗接种有一定作用，但柯萨奇病毒、埃可病毒尚无特异疫苗。积极锻炼身体，增强机体抵抗力，可预防呼吸道和消化道病毒感染。表虚肺卫不固即免疫力低的易感患者，可口服玉屏风散化裁，也可以注射较大剂量的丙种球蛋白。已有病毒感染者应充分休息和及时治疗，防止病毒性心肌炎的发生、发展。
　　注意避风保暖，保持居住环境安静、空气流通。饮食宜清淡，忌油腻，避免辛辣燥热刺激食品，戒烟酒。保持心情愉快，避免精神刺激，保证充足睡眠。
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