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摘 要 目的：探讨应用腹腔镜行胃手术的可行性与临床价值。方法：2003年5月～2008年7月应用腹腔镜技术行胃手术27例，年龄27～70岁，平均42．3岁，其中B-Ⅱ式胃大部切除术9例，B-I式胃大部切除术1例，近端胃次全切除术2例，高选择性迷走神经切断术4例，胃造瘘术3例，胃壁良性肿瘤切除术8例。结果：患者手术时间55～300分钟，平均176．5±90．2分钟。术中出血50～600ml，平均255．4±134．6ml。住院5～12天，平均7．3±2．1天。1例早期胃癌，至今存活3．8年。1例胃体上部腺癌,至今存活3．0年。无中转剖腹手术，无手术死亡发生。结论：应用腹腔镜行胃手术操作复杂，难度大，手术指征受限，但其创伤小，恢复快，安全可靠，效果确切，尤其适用于胃良性疾病。
关键词 腹腔镜 胃疾病
临床资料
2003年5月～2008年7月本组患者27例，男18例，女9例，年龄27．0～70．0岁，平均42．3岁。其中十二指肠球部溃疡6例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡5例，早期胃癌1例，胃体上部腺癌1例，胃溃疡伴不典型增生2例，晚期食管癌3例，胃部良性肿瘤8例。
手术方法：本组27例，均行全腹腔镜或腹腔镜辅助下胃手术，手术种类为6种。
B-Ⅱ式胃大部切除术：本组9例患者行腹腔镜下B-Ⅱ式胃大部切除术，其中十二指肠球部溃疡出血2例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡4例，早期胃癌1例，胃溃疡伴不典型增生1例。操作步骤为：病灶定位后，游离网膜、胃网膜右血管及胃右血管处理，十二指肠离断，胃左血管处理，胃空肠吻合，胃大部切除，取出标本，其中十二指肠离断，胃空肠吻合和胃大部切除采用内视镜切割吻合器完成，主要血管处理采用血管根部缝线套扎，动静脉分离后钛夹夹闭等方法。
B-I式胃大部切除术：本组1例胃窦部溃疡患者，应用腹腔镜辅助下行B-I式胃大部切除术，操作要点：在病灶定位，网膜游离和血管处理后，将右肋缘下切口扩大至5cm，直视下横断十二指肠，并置入相应大小管状吻合器，抵钉座后，再行残胃后壁-十二指肠吻合，然后再行胃大部切除术和标本取出。
胃壁良性肿瘤切除术：本组4例平滑肌瘤，2例神经纤维瘤，1例间质瘤，1例血管球瘤，采用腹腔镜手术切除。操作要点：病灶定位，必要时可术中用胃镜检查定位。术野显露，一旦发现肿瘤，通常“8字缝合瘤体中央”，将肿瘤牵起，以利操作，然后电凝切开胃壁浆肌层，并沿肿瘤包膜行钝锐性分离，关闭胃腔，如肿瘤切除后，局部胃黏膜完整，可用钳夹夹闭或镜下缝合胃壁浆肌层，如局部胃黏膜已有溃疡形成，肿瘤切除需胃楔形切除，缺损胃壁可镜下缝合修复。
高选择性迷走神经切断术：本组4例十二指肠球部溃疡患者，采用腹腔镜下高选择性迷走神经切断术，程序是食管腹段右侧的迷走神經后干切断和前面的浆肌层切开，浆肌层切开同常规手术一样保留到胃窦的“鸭爪”神经，不需要引流术。
胃造瘘术：本组3例晚期食管癌患者采用此种手术方法，腹腔镜辅助下胃造瘘术操作简单，通常只需用“针式”腹腔镜探查，然后在左上腹相应部位做1个2～3cm切口，将预定要行造瘘处胃壁提出腹腔，按常规行胃造瘘术。
近端胃次全切除术：1例胃体上部腺癌和1例胃体上部溃疡伴重度不典型增生的患者，采用腹腔镜辅助下近端胃次全切除术。其步骤为网膜游离，血管处理后，将剑突下切口扩大至3～5cm，然后将胃体前壁提出腹壁外，在直视下通过胃腔向食管内置入相似大小EEA抵钉座，于贲门部切断食道再行残胃－食管吻合及胃大部切除和标本取出。
结 果
本组患者腹腔镜胃手术平均手术时间、术中出血量、住院天数，见表1。
讨 论
手术方式可分为全腹腔镜和腹腔镜辅助下两种方式，有时腹腔镜辅助下手术能取得相同的预后效果，且降低手术难度，减少手术时间。手术指征有一定限制，还应以良性疾病为主，因恶性肿瘤想达到根治性，还有一定难度，不能满足无瘤技术的要求，可能引起肿瘤细胞弥散，如要开展恶性肿瘤手术，应尽量限制在早期，肿瘤患者应遵循肿瘤手术的原则。因腹腔镜术野清晰，应用超声刀可更精确地清扫淋巴结，且没有人为的触摸、挤压，使手术能更好地体现无瘤手术的原则。恶性标本则必须装入收集袋中，术中器械切勿触碰肿瘤，气腹压力不要太高，术区及切口用５ＦＵ生理盐水冲洗等可预防、减少切口和Trocar口的肿瘤种植发生。术中十二指肠的闭合切割应一次完成，如需要两次完成时，由于两次钉合切割操作困难易导致衔接部发生遗漏，继而发生术后十二指肠残端漏，因此胃肠吻合采用结肠前B-Ⅱ式，辅助切口应选择在左上腹经腹直肌切口，使腹壁外的胃肠吻合更直接、方便，并可为患者节省大量钉合切割器的费用。在全腹腔镜和手助腹腔镜手术时，输入段肠管的长度在腹腔镜标尺下确定，以克服影像视觉上对长度判断产生误差而致输入襻过长或过短导致的并发症。吻合完成后要向腹腔内注水，将吻合口浸入水中，由胃内充气，检查吻合口有无遗漏。随着技术的更新，器械的改进，应用腹腔镜开展胃手术将是一个趋势，对开展胃癌的治疗前景也是乐观的，并将其同其他内镜联合使用，一定会使它的治疗范围更加扩大，也是我们的努力发展方向。
关键词 腹腔镜 胃疾病
临床资料
2003年5月～2008年7月本组患者27例，男18例，女9例，年龄27．0～70．0岁，平均42．3岁。其中十二指肠球部溃疡6例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡5例，早期胃癌1例，胃体上部腺癌1例，胃溃疡伴不典型增生2例，晚期食管癌3例，胃部良性肿瘤8例。
手术方法：本组27例，均行全腹腔镜或腹腔镜辅助下胃手术，手术种类为6种。
B-Ⅱ式胃大部切除术：本组9例患者行腹腔镜下B-Ⅱ式胃大部切除术，其中十二指肠球部溃疡出血2例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，胃窦部溃疡4例，早期胃癌1例，胃溃疡伴不典型增生1例。操作步骤为：病灶定位后，游离网膜、胃网膜右血管及胃右血管处理，十二指肠离断，胃左血管处理，胃空肠吻合，胃大部切除，取出标本，其中十二指肠离断，胃空肠吻合和胃大部切除采用内视镜切割吻合器完成，主要血管处理采用血管根部缝线套扎，动静脉分离后钛夹夹闭等方法。
B-I式胃大部切除术：本组1例胃窦部溃疡患者，应用腹腔镜辅助下行B-I式胃大部切除术，操作要点：在病灶定位，网膜游离和血管处理后，将右肋缘下切口扩大至5cm，直视下横断十二指肠，并置入相应大小管状吻合器，抵钉座后，再行残胃后壁-十二指肠吻合，然后再行胃大部切除术和标本取出。
胃壁良性肿瘤切除术：本组4例平滑肌瘤，2例神经纤维瘤，1例间质瘤，1例血管球瘤，采用腹腔镜手术切除。操作要点：病灶定位，必要时可术中用胃镜检查定位。术野显露，一旦发现肿瘤，通常“8字缝合瘤体中央”，将肿瘤牵起，以利操作，然后电凝切开胃壁浆肌层，并沿肿瘤包膜行钝锐性分离，关闭胃腔，如肿瘤切除后，局部胃黏膜完整，可用钳夹夹闭或镜下缝合胃壁浆肌层，如局部胃黏膜已有溃疡形成，肿瘤切除需胃楔形切除，缺损胃壁可镜下缝合修复。
高选择性迷走神经切断术：本组4例十二指肠球部溃疡患者，采用腹腔镜下高选择性迷走神经切断术，程序是食管腹段右侧的迷走神經后干切断和前面的浆肌层切开，浆肌层切开同常规手术一样保留到胃窦的“鸭爪”神经，不需要引流术。
胃造瘘术：本组3例晚期食管癌患者采用此种手术方法，腹腔镜辅助下胃造瘘术操作简单，通常只需用“针式”腹腔镜探查，然后在左上腹相应部位做1个2～3cm切口，将预定要行造瘘处胃壁提出腹腔，按常规行胃造瘘术。
近端胃次全切除术：1例胃体上部腺癌和1例胃体上部溃疡伴重度不典型增生的患者，采用腹腔镜辅助下近端胃次全切除术。其步骤为网膜游离，血管处理后，将剑突下切口扩大至3～5cm，然后将胃体前壁提出腹壁外，在直视下通过胃腔向食管内置入相似大小EEA抵钉座，于贲门部切断食道再行残胃－食管吻合及胃大部切除和标本取出。
结 果
本组患者腹腔镜胃手术平均手术时间、术中出血量、住院天数，见表1。
讨 论
手术方式可分为全腹腔镜和腹腔镜辅助下两种方式，有时腹腔镜辅助下手术能取得相同的预后效果，且降低手术难度，减少手术时间。手术指征有一定限制，还应以良性疾病为主，因恶性肿瘤想达到根治性，还有一定难度，不能满足无瘤技术的要求，可能引起肿瘤细胞弥散，如要开展恶性肿瘤手术，应尽量限制在早期，肿瘤患者应遵循肿瘤手术的原则。因腹腔镜术野清晰，应用超声刀可更精确地清扫淋巴结，且没有人为的触摸、挤压，使手术能更好地体现无瘤手术的原则。恶性标本则必须装入收集袋中，术中器械切勿触碰肿瘤，气腹压力不要太高，术区及切口用５ＦＵ生理盐水冲洗等可预防、减少切口和Trocar口的肿瘤种植发生。术中十二指肠的闭合切割应一次完成，如需要两次完成时，由于两次钉合切割操作困难易导致衔接部发生遗漏，继而发生术后十二指肠残端漏，因此胃肠吻合采用结肠前B-Ⅱ式，辅助切口应选择在左上腹经腹直肌切口，使腹壁外的胃肠吻合更直接、方便，并可为患者节省大量钉合切割器的费用。在全腹腔镜和手助腹腔镜手术时，输入段肠管的长度在腹腔镜标尺下确定，以克服影像视觉上对长度判断产生误差而致输入襻过长或过短导致的并发症。吻合完成后要向腹腔内注水，将吻合口浸入水中，由胃内充气，检查吻合口有无遗漏。随着技术的更新，器械的改进，应用腹腔镜开展胃手术将是一个趋势，对开展胃癌的治疗前景也是乐观的，并将其同其他内镜联合使用，一定会使它的治疗范围更加扩大，也是我们的努力发展方向。