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【摘要】 目的：观察关节镜下有限清理术加膝关节腔内注射玻璃酸钠（阿尔治）对中重度软骨退行性改变的膝关节骨性关节炎的治疗作用。方法：28例中重度软骨退变的膝关节骨性关节炎患者，根据关节镜下软骨退变的程度不同，进行不同程度和范围的膝关节腔内有限清理术，术后关节腔内注射玻璃酸钠，并辅以较系统的术前、术后康复训练。结果：随访3个月～2年，平均13个月。按Lysholm评分，良好22例（27膝），尚可4例（6膝），差2例（3膝）。结论：关节镜下膝关节有限清理加膝关节腔内注射玻璃酸钠（阿尔治）配合完善的康复训练措施对中重度软骨退行性改变的膝关节骨性关节炎有一定的治疗效果。
【关键词】 膝关节骨性关节炎； 关节镜； 有限清理术； 玻璃酸钠
膝关节骨性关节炎（OA）是一种慢性关节疾病，以膝关节软骨面退行性改变与继发性的骨质增生为主要临床特点[1]。目前认为，轻度膝关节骨性关节炎经予常规休息和非甾体类消炎镇痛药物等均可治愈，中重度膝关节骨性关节炎则需行全膝人工关节表面置换手术治疗[2]。但受生理、心理、经济、技术条件等因素限制，一些中重度膝关节骨性关节炎患者不愿或不能接受手术治疗[3]。寻找一种安全有效的药物代替手术治疗且不影响疗效显得尤为重要。玻璃酸钠（阿尔治）近年在本病的临床治疗中显示出较好效果[4]。笔者于2010年5月-2011年7月对28例中重度软骨退行性改变的患者采用关节镜下有限清理术加膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗，配合比较系统和完善的术前及术后康复训练，取得了一定的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2011年7月本院骨一科收治的患者28例（36膝），男13例，女15例；年龄47～81岁，平均65.2岁。右膝20例，左膝16例，双膝8例。临床病程2～15年，28例中32膝均有膝关节疼痛，上下楼梯时疼痛明显加剧，尤以下楼梯最明显；28膝均有不同程度的膝关节功能障碍，其中4膝关节处于部分僵直状态，不能主、被动屈伸活动；22膝关节肿胀。体检发现，34个膝关节周围肌肉均有不同程度的萎缩（主要为股四头肌），除部分僵直的膝关节外，其余膝关节周围的肌肉力量均在Ⅲ～Ⅳ级之间；髌骨周围压痛28膝，髌股关节压痛16膝，胫股关节间隙压痛21膝。36膝关节均有不同程度的骨质增生表现，主要分布在髌骨上下极、胫骨平台缘及髁间隆突处。其中18个膝关节可以在股骨髁上缘见到增生的骨赘；4个膝关节可见髌股关节面紧密融合，间隙明显变窄；17个膝关节有不同程度的内或外侧胫股关节间隙狭窄。28例患者中有26个膝关节行MRI检查，发现均有不同程度的关节腔积液、软骨退变和缺损、半月板退变或破裂等表现，其中4例出现关节游离体。28例患者均经过3个月～8年时间的保守治疗，主要方法为口服非甾体类止痛药、口服氨基葡萄糖、关节腔穿刺及封闭、膝关节理疗、针灸等，症状没有明显缓解，部分病例症状逐渐加重
1.2 治疗方法 手术在持续硬膜外麻醉下进行，仰卧位，患肢取下垂式关节镜手术体位，大腿上段上气囊止血带，压力在60 kPa。切口选择髌韧带两侧入路加髌上外侧入路。髌上外侧行生理盐水灌注，常规关节镜探查，对不同程度的滑膜增生、软骨退变或剥脱、部分半月板磨损破裂、滑膜皱襞紧张、大小不同的骨赘、游离体进行相应的处理[5]。关节镜手术结束后，用大量的生理盐水高速冲洗关节腔，再次检查确认关节腔内无游离体及其他悬浮物质，挤压关节周围尽量使关节内的液体排空，每个入口缝合1针，用纱布及弹力绷带加压包扎。术后待麻醉消退后即进行踝泵练习，股四头肌收缩练习，常规应用非甾体类消炎镇痛药物；术后第1天可扶拐杖下地，术后第4天开始关节屈伸活动训练，并适时采用CPM辅助训练。口服非甾体类消炎镇痛药物2周至切口拆线。拆线后即给予关节腔内注射玻璃酸钠（商品名阿尔治，日本生化学工业株式会社生产，规格为2.5 ml/支，含SH 25 mg，为无色澄明的粘稠水性注射液，无臭），此后每周注射玻璃酸钠1次，连续5次为一疗程。出院后长期随访，指导出院后康复训练[6]。
1.3 疗效评价标准 疗效评定按Lysholm评分分为4个等级：优：85分以上，良：76～85分，可：60～75分，差：59分以下[7]。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
28例患者手术过程顺利，术后发生关节内血肿1例，经治疗后痊愈。1例患者注射透明质酸钠后出现关节肿胀疼痛等局部反应，于2 d后自行消除，无感染、血管神经损伤等严重并发症。所有病例均获得最终随访。治疗后所有患者关节疼痛、关节功能和活动范围均有不同程度的改善，其VAS疼痛评分治疗后（2.53±1.01）分，明显低于治疗前的（8.26±2.45）分；膝关节Lysholm评分治疗后（87.62±6.75）分，明显高于治疗前的（49.56±10.28）分，治疗前后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。各随访阶段之间评分比较差异无统计学意义。随访28例（36膝），时间3个月～2年，平均13个月。优良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），优良率78.6%；差2例为术前双膝关节处于部分僵直状态的患者。
3 讨论
膝OA是一种常见的慢性关节疾病，好发于中老年人，女性高于男性，发病率并随年龄增大而升高。其发病机制目前上不十分清楚，医学界普遍认为与膝关节软骨面退行性变和继发性骨质增生炎症所致的关节软骨破坏及骨赘增生有关，主要表现为膝关节疼痛、肿胀积液、畸形及功能障碍，进展到一定程度可致残，严重影响患者的身心健康和生活质量[8-9]。有研究表明，经关节腔内注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎有显著疗效。这为中重度膝关节骨性关节炎患者的保守治疗提供了可能。本次研究中发现，关节镜下清理术在清除关节腔内致炎致病因子方面的作用明显，可有效恢复膝关节内的平整性，改善了关节内的环境，阻断炎症的恶性循环，从而解除关节疼痛、肿胀，改善关节活动度。但该手术易导致关节滑膜和软骨面创面渗血，在一定程度上增加了关节腔内的压力，不利于病情的缓解。笔者尝试应用玻璃酸钠予关节腔内注射，发现患者的滑液组织炎性反应得以明显改善，关节腔内压力得到降低，从而加快了膝关节软骨的愈合及再生，达到缓解病情的目的[10]。 本组28例（36膝）中重度软骨退变的膝关节骨性关节炎患者，根据关节镜下软骨退变的程度不同，进行不同程度和范围的膝关节腔内有限清理术，术后关节腔内注射玻璃酸钠，同时配合完善的康复训练措施。其随访结果表明，优良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），优良率为78.6%，差2例，均为术前双膝关节处于部分僵直状态的患者。提示膝关节骨性关节炎关节镜术后注射玻璃酸钠的有效性和可行性。
总之，膝关节骨性关节炎关节镜术后注射玻璃酸钠的治疗方法，对于中重度软骨退行性改变的膝关节骨性关节炎患者可以改善临床症状，减缓膝关节骨性关节炎病变进程等，而且具有易操作、创伤小、费用低等优点，针对由各种原因不能进行关节置换的老年膝关节骨性关节炎患者是一种较好的选择[11]。
参考文献
[1] Edmonds S. Therapeutic targets for osteoarthritis[J]. Maturitas，2009，63（3）：191
[2] 过邦辅.关节软骨的正常结构、功能与代谢[J].中华骨科杂志，1984，4（5）：316-320.
[3] 吴金桥，雷寿斌.膝关节骨性关节炎行关节清理术12例[J].内蒙古中医药，2012，31（4）：82.
[4] 李锋先，李杰.三联疗法治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].齐鲁药事，2009，28（7）：438-440.
[5] 潘斌远.骨性膝关节炎的治疗方法[J].中外健康文摘，2012，9（22）：436-437.
[6] 陆刚，李永刚.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎[J].中国医学创新，2010，7（36）：52-53.
[7] 王仁和.关节镜清理加玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（3）：289-290.
[8] 邱少华，庞念雄.玻璃酸钠灌注治疗骨性膝关节炎的临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（27）：42.
[9] 杨国奇，蔡杰勇，钟小会.玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎的临床观察[J].中国医学创新，2012，9（16）：140-141.
[10] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：1201.
[11] Kul-Panza E， Berker N. Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？ A placebo-controlled double-blind study[J]. Minerva Med，2010，101（2）：63-72.
（收稿日期：2012-10-20） （本文编辑：王宇）
【关键词】 膝关节骨性关节炎； 关节镜； 有限清理术； 玻璃酸钠
膝关节骨性关节炎（OA）是一种慢性关节疾病，以膝关节软骨面退行性改变与继发性的骨质增生为主要临床特点[1]。目前认为，轻度膝关节骨性关节炎经予常规休息和非甾体类消炎镇痛药物等均可治愈，中重度膝关节骨性关节炎则需行全膝人工关节表面置换手术治疗[2]。但受生理、心理、经济、技术条件等因素限制，一些中重度膝关节骨性关节炎患者不愿或不能接受手术治疗[3]。寻找一种安全有效的药物代替手术治疗且不影响疗效显得尤为重要。玻璃酸钠（阿尔治）近年在本病的临床治疗中显示出较好效果[4]。笔者于2010年5月-2011年7月对28例中重度软骨退行性改变的患者采用关节镜下有限清理术加膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗，配合比较系统和完善的术前及术后康复训练，取得了一定的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年5月-2011年7月本院骨一科收治的患者28例（36膝），男13例，女15例；年龄47～81岁，平均65.2岁。右膝20例，左膝16例，双膝8例。临床病程2～15年，28例中32膝均有膝关节疼痛，上下楼梯时疼痛明显加剧，尤以下楼梯最明显；28膝均有不同程度的膝关节功能障碍，其中4膝关节处于部分僵直状态，不能主、被动屈伸活动；22膝关节肿胀。体检发现，34个膝关节周围肌肉均有不同程度的萎缩（主要为股四头肌），除部分僵直的膝关节外，其余膝关节周围的肌肉力量均在Ⅲ～Ⅳ级之间；髌骨周围压痛28膝，髌股关节压痛16膝，胫股关节间隙压痛21膝。36膝关节均有不同程度的骨质增生表现，主要分布在髌骨上下极、胫骨平台缘及髁间隆突处。其中18个膝关节可以在股骨髁上缘见到增生的骨赘；4个膝关节可见髌股关节面紧密融合，间隙明显变窄；17个膝关节有不同程度的内或外侧胫股关节间隙狭窄。28例患者中有26个膝关节行MRI检查，发现均有不同程度的关节腔积液、软骨退变和缺损、半月板退变或破裂等表现，其中4例出现关节游离体。28例患者均经过3个月～8年时间的保守治疗，主要方法为口服非甾体类止痛药、口服氨基葡萄糖、关节腔穿刺及封闭、膝关节理疗、针灸等，症状没有明显缓解，部分病例症状逐渐加重
1.2 治疗方法 手术在持续硬膜外麻醉下进行，仰卧位，患肢取下垂式关节镜手术体位，大腿上段上气囊止血带，压力在60 kPa。切口选择髌韧带两侧入路加髌上外侧入路。髌上外侧行生理盐水灌注，常规关节镜探查，对不同程度的滑膜增生、软骨退变或剥脱、部分半月板磨损破裂、滑膜皱襞紧张、大小不同的骨赘、游离体进行相应的处理[5]。关节镜手术结束后，用大量的生理盐水高速冲洗关节腔，再次检查确认关节腔内无游离体及其他悬浮物质，挤压关节周围尽量使关节内的液体排空，每个入口缝合1针，用纱布及弹力绷带加压包扎。术后待麻醉消退后即进行踝泵练习，股四头肌收缩练习，常规应用非甾体类消炎镇痛药物；术后第1天可扶拐杖下地，术后第4天开始关节屈伸活动训练，并适时采用CPM辅助训练。口服非甾体类消炎镇痛药物2周至切口拆线。拆线后即给予关节腔内注射玻璃酸钠（商品名阿尔治，日本生化学工业株式会社生产，规格为2.5 ml/支，含SH 25 mg，为无色澄明的粘稠水性注射液，无臭），此后每周注射玻璃酸钠1次，连续5次为一疗程。出院后长期随访，指导出院后康复训练[6]。
1.3 疗效评价标准 疗效评定按Lysholm评分分为4个等级：优：85分以上，良：76～85分，可：60～75分，差：59分以下[7]。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
28例患者手术过程顺利，术后发生关节内血肿1例，经治疗后痊愈。1例患者注射透明质酸钠后出现关节肿胀疼痛等局部反应，于2 d后自行消除，无感染、血管神经损伤等严重并发症。所有病例均获得最终随访。治疗后所有患者关节疼痛、关节功能和活动范围均有不同程度的改善，其VAS疼痛评分治疗后（2.53±1.01）分，明显低于治疗前的（8.26±2.45）分；膝关节Lysholm评分治疗后（87.62±6.75）分，明显高于治疗前的（49.56±10.28）分，治疗前后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。各随访阶段之间评分比较差异无统计学意义。随访28例（36膝），时间3个月～2年，平均13个月。优良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），优良率78.6%；差2例为术前双膝关节处于部分僵直状态的患者。
3 讨论
膝OA是一种常见的慢性关节疾病，好发于中老年人，女性高于男性，发病率并随年龄增大而升高。其发病机制目前上不十分清楚，医学界普遍认为与膝关节软骨面退行性变和继发性骨质增生炎症所致的关节软骨破坏及骨赘增生有关，主要表现为膝关节疼痛、肿胀积液、畸形及功能障碍，进展到一定程度可致残，严重影响患者的身心健康和生活质量[8-9]。有研究表明，经关节腔内注射玻璃酸钠对膝关节骨性关节炎有显著疗效。这为中重度膝关节骨性关节炎患者的保守治疗提供了可能。本次研究中发现，关节镜下清理术在清除关节腔内致炎致病因子方面的作用明显，可有效恢复膝关节内的平整性，改善了关节内的环境，阻断炎症的恶性循环，从而解除关节疼痛、肿胀，改善关节活动度。但该手术易导致关节滑膜和软骨面创面渗血，在一定程度上增加了关节腔内的压力，不利于病情的缓解。笔者尝试应用玻璃酸钠予关节腔内注射，发现患者的滑液组织炎性反应得以明显改善，关节腔内压力得到降低，从而加快了膝关节软骨的愈合及再生，达到缓解病情的目的[10]。 本组28例（36膝）中重度软骨退变的膝关节骨性关节炎患者，根据关节镜下软骨退变的程度不同，进行不同程度和范围的膝关节腔内有限清理术，术后关节腔内注射玻璃酸钠，同时配合完善的康复训练措施。其随访结果表明，优良22例（27膝），可4例（6膝），差2例（3膝），优良率为78.6%，差2例，均为术前双膝关节处于部分僵直状态的患者。提示膝关节骨性关节炎关节镜术后注射玻璃酸钠的有效性和可行性。
总之，膝关节骨性关节炎关节镜术后注射玻璃酸钠的治疗方法，对于中重度软骨退行性改变的膝关节骨性关节炎患者可以改善临床症状，减缓膝关节骨性关节炎病变进程等，而且具有易操作、创伤小、费用低等优点，针对由各种原因不能进行关节置换的老年膝关节骨性关节炎患者是一种较好的选择[11]。
参考文献
[1] Edmonds S. Therapeutic targets for osteoarthritis[J]. Maturitas，2009，63（3）：191
[2] 过邦辅.关节软骨的正常结构、功能与代谢[J].中华骨科杂志，1984，4（5）：316-320.
[3] 吴金桥，雷寿斌.膝关节骨性关节炎行关节清理术12例[J].内蒙古中医药，2012，31（4）：82.
[4] 李锋先，李杰.三联疗法治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].齐鲁药事，2009，28（7）：438-440.
[5] 潘斌远.骨性膝关节炎的治疗方法[J].中外健康文摘，2012，9（22）：436-437.
[6] 陆刚，李永刚.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎[J].中国医学创新，2010，7（36）：52-53.
[7] 王仁和.关节镜清理加玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（3）：289-290.
[8] 邱少华，庞念雄.玻璃酸钠灌注治疗骨性膝关节炎的临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（27）：42.
[9] 杨国奇，蔡杰勇，钟小会.玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎的临床观察[J].中国医学创新，2012，9（16）：140-141.
[10] 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：1201.
[11] Kul-Panza E， Berker N. Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？ A placebo-controlled double-blind study[J]. Minerva Med，2010，101（2）：63-72.
（收稿日期：2012-10-20） （本文编辑：王宇）