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摘要： 目的：了解老年高血压病的临床特点，探讨降压治疗的临床价值。方法：老年高血压病危险评估。结论：老年高血压病具有更高的心血管总体风险，应采取更为积极的血压管理策略。
关键词：老年高血压病；临床特点；治疗
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0200-02 高血压病的发病率随着年龄的增长而增高，据估计，全球人口高血压病发病率约为26%，但年龄为60-69岁的人群的发病率则翻了一番，高达约50%，而70岁以上的发病率更是高达75%。我国是高血压的疾病的高发国家，其中老年人占60%-70%，可见高血压主要集中于老年人。本文将分析老年人高血压的临床特点及探讨降压治疗的临床价值。
1 老年高血压诊断及危险评估
1.1 老年高血压的诊断。老年高血压诊断的注意事项老年人的高血压标准老年高血压是指在年龄60岁的老年人群中，血压持续或3次非同日坐位血压测量收缩压（SBP）≥140mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥90mm Hg。若血压收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压（ISH）。注意事项：在详细询问病史的同时，对假性高血压、清晨高血压以及血压波动性等老年高血压的特征应加以注意，还要注意与肾实质性高血压及内分泌性高血压进行鉴别。
1.2 老年高血压患者的危险评估。老年高血压患者危险评估首先除外继发性高血压，根据老年患者血压水平、其他危险因素状况、靶器官损害（OD）、合并慢性肾脏病（CKD）、糖尿病或心血管疾病（CVD）将患者总体心血管风险进行界定分层。
2 老年高血压临床特点
2.1 血压波动大，极易发生体位性低血压。由于老年人心脏和血管系统渐趋硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，反应变迟钝，使心率的变异性降低，血压的变异性增大，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪季节和体位的变化血压易出现较为明显的波动，如体位突然发生改变或服用抗高血压药，极易引起体位性低血压。表现为头昏甚至跌倒，通常此时收缩压降低>20mm Hg，平均动脉压降低10%以上，据统计，老年人体位性低血压发生率为33%，其中65岁以上老年人体位性低血压者约占15%，75岁以上的老年人高达30%～50%。由于老年高血压患者的血压24h中常不稳定，血压的波动性大常会影响对患者血压的诊断和治疗，故对老年人的血压要做到多次测量，如患者有不适感觉应随时监测血压，以提高判定血压正常与否的正确性。
2.2 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大。1993年WHO国际高血压协会的诊断标准：单纯收缩期高血压（ISH），是指SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg而其中90%的ISH为60岁以上的老年人，故又称老年收缩期高血压。我国60岁以上老年人高血压53.21%以上是老年单纯收缩期高血压。动脉粥样硬化是老年人收缩期高血压的主要原因。随着年龄的增长，大动脉中层弹力纤维减少，胶原纤维含量增加，中层钙化沉着及内膜粥样硬化等改变，使大动脉弹性减低，收缩压升高。舒张期时大动脉又无足够的弹性回缩，使脉压增宽。这种随着增齢舒张压的降低和收缩压的增加，导致脉压增宽是造成老年ISH的主要原因。流行病学研究显示，老年患者收缩压随年龄增长逐渐升高，舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大，脉压差越大，可能动脉硬化程度越重。
2.3 晨峰高血压现象显著。近来，许多研究更加关注血压变异增大所带来的心血管风险，较典型的是晨起血压升高，即晨峰高血压。老年高血压患者，晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为早晨06：00～10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有些患者可达70～80mmHg。晨峰血压升高幅度过大，心血管风险也会升高。
3 老年高血压病的治疗
3.1 非药物治疗。非药物治疗是高血压治疗的重要部分，当血压不能控制时给予药物治疗，在药物治疗期间仍需进行非药物治疗：一是合理膳食：（1）限制钠盐摄入，每人每天食盐以不超过6g为宜；（2）减少膳食脂肪，脂肪摄人量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的摄入应<7%，补充适量蛋白质，多吃素菜和水果，摄入足量的钾、镁、钙；（3）戒烟、限酒（酒精<20-30g/d），每日酒精摄入>30g者，随饮酒量的增加血压显著升高。饮酒还将会降低降压药物的疗效，高血压患者應严格限制饮酒量。二是减轻体重：体重增加与高血压密切相关，肥胖者应适当减轻体重，建议体重指数控制在24以下，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。三是适量运动：运动不仅可使收缩压和舒张压下降（约6-7mmHg），且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利，老年人不能做较激烈的运动，可适量进行有规律的有氧体力活动（如快步行走、慢跑），每周3～5次，每次30～50min为宜。
3.2 降压治疗。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物治疗的起始剂量要小，逐渐加大剂量。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，常同时患有多种疾病，应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响，密切观察疗效及不良反应。中国高血压防治指南（2005）指出，中老年人高血压治疗目标为收缩压<150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。对于急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在24hp～降低20%，而老年人只需降低10%～20%，然后采取缓慢降压。
3.3 降压药物治疗。老年高血压的治疗原则应遵循高血压防治指南，对降压药物的选择同时应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，及可能出现的不良反应，并需了解既往治疗史及其他疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。
为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。据有关文献报道，70%的高血压病人需要联合用药。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少副作用，增加疗效，改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗。目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合；CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾和肾功能。
参考文献
[1] 赵萍.317例老年高血压临床特征探讨[J].海南医学，2007，18（1）：66.
[2] 黄志红.89例老年高血压患者治疗体会[J].中外医学研究，2009；7（7）：77-79.
[3] 陈娴.52例老年高血压患者的临床护理[J].吉林医学，2009，30（02）：147-150.
[4] 李珠响.内科疾病的心理治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：380-384.
关键词：老年高血压病；临床特点；治疗
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0200-02 高血压病的发病率随着年龄的增长而增高，据估计，全球人口高血压病发病率约为26%，但年龄为60-69岁的人群的发病率则翻了一番，高达约50%，而70岁以上的发病率更是高达75%。我国是高血压的疾病的高发国家，其中老年人占60%-70%，可见高血压主要集中于老年人。本文将分析老年人高血压的临床特点及探讨降压治疗的临床价值。
1 老年高血压诊断及危险评估
1.1 老年高血压的诊断。老年高血压诊断的注意事项老年人的高血压标准老年高血压是指在年龄60岁的老年人群中，血压持续或3次非同日坐位血压测量收缩压（SBP）≥140mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥90mm Hg。若血压收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压（ISH）。注意事项：在详细询问病史的同时，对假性高血压、清晨高血压以及血压波动性等老年高血压的特征应加以注意，还要注意与肾实质性高血压及内分泌性高血压进行鉴别。
1.2 老年高血压患者的危险评估。老年高血压患者危险评估首先除外继发性高血压，根据老年患者血压水平、其他危险因素状况、靶器官损害（OD）、合并慢性肾脏病（CKD）、糖尿病或心血管疾病（CVD）将患者总体心血管风险进行界定分层。
2 老年高血压临床特点
2.1 血压波动大，极易发生体位性低血压。由于老年人心脏和血管系统渐趋硬化，交感神经增强，血压长期偏高，压力感受器敏感性减退，反应变迟钝，使心率的变异性降低，血压的变异性增大，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪季节和体位的变化血压易出现较为明显的波动，如体位突然发生改变或服用抗高血压药，极易引起体位性低血压。表现为头昏甚至跌倒，通常此时收缩压降低>20mm Hg，平均动脉压降低10%以上，据统计，老年人体位性低血压发生率为33%，其中65岁以上老年人体位性低血压者约占15%，75岁以上的老年人高达30%～50%。由于老年高血压患者的血压24h中常不稳定，血压的波动性大常会影响对患者血压的诊断和治疗，故对老年人的血压要做到多次测量，如患者有不适感觉应随时监测血压，以提高判定血压正常与否的正确性。
2.2 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大。1993年WHO国际高血压协会的诊断标准：单纯收缩期高血压（ISH），是指SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg而其中90%的ISH为60岁以上的老年人，故又称老年收缩期高血压。我国60岁以上老年人高血压53.21%以上是老年单纯收缩期高血压。动脉粥样硬化是老年人收缩期高血压的主要原因。随着年龄的增长，大动脉中层弹力纤维减少，胶原纤维含量增加，中层钙化沉着及内膜粥样硬化等改变，使大动脉弹性减低，收缩压升高。舒张期时大动脉又无足够的弹性回缩，使脉压增宽。这种随着增齢舒张压的降低和收缩压的增加，导致脉压增宽是造成老年ISH的主要原因。流行病学研究显示，老年患者收缩压随年龄增长逐渐升高，舒张压多于50～60岁之后开始下降，脉压逐渐增大，脉压差越大，可能动脉硬化程度越重。
2.3 晨峰高血压现象显著。近来，许多研究更加关注血压变异增大所带来的心血管风险，较典型的是晨起血压升高，即晨峰高血压。老年高血压患者，晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为早晨06：00～10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有些患者可达70～80mmHg。晨峰血压升高幅度过大，心血管风险也会升高。
3 老年高血压病的治疗
3.1 非药物治疗。非药物治疗是高血压治疗的重要部分，当血压不能控制时给予药物治疗，在药物治疗期间仍需进行非药物治疗：一是合理膳食：（1）限制钠盐摄入，每人每天食盐以不超过6g为宜；（2）减少膳食脂肪，脂肪摄人量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的摄入应<7%，补充适量蛋白质，多吃素菜和水果，摄入足量的钾、镁、钙；（3）戒烟、限酒（酒精<20-30g/d），每日酒精摄入>30g者，随饮酒量的增加血压显著升高。饮酒还将会降低降压药物的疗效，高血压患者應严格限制饮酒量。二是减轻体重：体重增加与高血压密切相关，肥胖者应适当减轻体重，建议体重指数控制在24以下，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。三是适量运动：运动不仅可使收缩压和舒张压下降（约6-7mmHg），且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利，老年人不能做较激烈的运动，可适量进行有规律的有氧体力活动（如快步行走、慢跑），每周3～5次，每次30～50min为宜。
3.2 降压治疗。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物治疗的起始剂量要小，逐渐加大剂量。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，常同时患有多种疾病，应慎重选择降压药物并注意药物间相互作用对血压的影响，密切观察疗效及不良反应。中国高血压防治指南（2005）指出，中老年人高血压治疗目标为收缩压<150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。对于急症高血压的治疗，要求非老年人平均血压在24hp～降低20%，而老年人只需降低10%～20%，然后采取缓慢降压。
3.3 降压药物治疗。老年高血压的治疗原则应遵循高血压防治指南，对降压药物的选择同时应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，及可能出现的不良反应，并需了解既往治疗史及其他疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。
为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。据有关文献报道，70%的高血压病人需要联合用药。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量，减少副作用，增加疗效，改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗。目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合；CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾和肾功能。
参考文献
[1] 赵萍.317例老年高血压临床特征探讨[J].海南医学，2007，18（1）：66.
[2] 黄志红.89例老年高血压患者治疗体会[J].中外医学研究，2009；7（7）：77-79.
[3] 陈娴.52例老年高血压患者的临床护理[J].吉林医学，2009，30（02）：147-150.
[4] 李珠响.内科疾病的心理治疗[M].北京：人民卫生出版社，2003：380-384.