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摘 要 目的：探讨孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜患儿的疗效及对血清TNF-α、IL-6及骨桥蛋白（OPN）水平的影响。方法：选取初发过敏性紫癜患儿64例随机分为对照组和观察组各32例。对照组给予孟鲁司特钠治疗，而观察组则在对照组的基础上联合氯雷他定治疗。比較两组患者临床疗效、不良反应以及治疗后紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间，检测并观察两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及OPN水平的变化。结果：观察组治疗的总有效率为87.50%，显著高于对照组的62.50%（P<0.05）。观察组患者的紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间，以及治疗后血清TNF-α、IL-6和OPN水显著低于对照组（P<0.05）；两组患者治疗过程中均未出现严重的不良反应。结论：孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜，可有效改善患儿的临床症状，且还能调节血清TNF-α、IL-6及OPN水平，疗效确切，安全性好，研究结果可作为临床参考。
关键词 孟鲁司特钠 氯雷他定 过敏性紫癜 血清细胞因子
中图分类号：R725.4； R976 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）03-0031-04
Effect of montelukast sodium combined with loratadine in the treatment of 32 children with allergic purpura*
CHEN Xiaofan**
（Department of Pediatrics， the First People’s Hospital of Xiushui County in Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the effect of montelukast sodium combined with loratadine in the treatment of children with allergic purpura and on the levels of TNF-α， IL-6 and OPN. Methods： Sixty-four children with allergic purpura were randomly selected and divided into a control group （treated with montelukast sodium） and an observation group （treated with loratadine besides montelukast sodium） with 32 cases each. The clinical effects， adverse reactions and the time for the disappearance of purpura， hematuresis， stomachache and arthralgia were compared between the two groups after treatment. The levels of TNF-α， IL-6 and OPN before and after treatments were observed. Results： The total effective rate was significantly higher in the observation group than in the control group （87.50% vs 62.50%， P<0.05）. The time for the disappearance of purpura， hematuresis， stomachache and arthralgia and the levels of TNF-α、IL-6 and OPN were shorter or lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. There were no severe adverse reactions occurred in two groups. Conclusion： The combination therapy for the treatments of allergic purpura can improve clinical symptoms and regulate the levels of TNF-α、IL-6 and OPN with clear efficacy and good safety and is worthy of clinical use.
KEy WORDS montelukast sodium； loratadine； allergic purpura； serum cytokine level
过敏性紫癜常见于儿童，是一种以全身广泛性血管炎为主要病变的变态反应性炎症性疾病，临床表现为下肢皮肤出血性皮疹，伴有血尿、腹痛、关节疼痛和肾损害等症状[1]。由于过敏性紫癜病因复杂且病情迁延，增加了临床治疗的难度，已引起儿科等领域的高度重视。目前，过敏性紫癜的发病机制尚不明确，近年来研究发现[2]，T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质均与过敏性紫癜发病有着密切的联系。亦有研究显示[3-4]，骨桥蛋白（osteopontin，OPN）参与了过敏性紫癜的发病过程，在过敏性紫癜患儿的肾脏损伤中发挥着重要的作用。本研究通过孟鲁司特钠和氯雷他定的联合应用，旨在探讨其治疗过敏性紫癜患儿的临床疗效及对血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及OPN水平的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月—2015年6月我院收治的初发过敏性紫癜患儿64例，男性40例，女性24例，年龄为2～12岁，平均（7.84±1.45）岁，病程为3～12 d，平均（6.84±2.34）d。根据随机化分组的方法，将患者随机分为对照组和观察组各32例，其中对照组有男性18例，女性14例，年龄为4～12岁，平均（8.24±1.26）岁，病程为3～9 d，平均（5.54±1.98）d，根据临床分型又有单纯紫癜型12例，消化道症状型7例，关节肿痛型6例，肾损害型2例，混合型5例；观察组有男性22例，女性10例，年龄为2～12岁，平均（7.21±1.58）岁，病程为3～12 d，平均（6.24±1.87）d，其中有单纯紫癜型10例，消化道症状型8例，关节肿痛型5例，肾损害型4例，混合型5例。两组患者的性别、年龄、病程以及疾病分型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：参照《诸福棠实用儿科学》7版中过敏性紫癜的诊断标准[5]，就诊时均有紫癜，且伴有血尿、腹痛及关节疼痛；患者知情同意并签署知情同意书，且研究方案经医学伦理委员会同意。排除其他原因所致的血管炎或紫癜。
1.2 治療方法
两组患者均给予抗过敏、抗感染、抗血小板凝集、抗血栓形成等常规治疗，即所有患者入院后给予扑尔敏、维生素C、复方芦丁片以及甲精咪呱治疗，病情严重的患者可加服醋酸泼尼松5～10 mg治疗3 d。对照组在常规治疗的基础上给予孟鲁司特钠咀嚼片（国药准字H20064828，四川大冢制药有限公司）治疗，2～5岁患儿给予4 mg，6～12岁给予5 mg，1次/d，睡前服用。而观察组则在对照组的基础上联合氯雷他定片（国药准字 H20060402，万特制药有限公司）治疗，体重<30 kg的患儿给予5 mg，体重≥30 kg的患儿给予10 mg，1次/d。
1.3 观察指标
比较两组患者紫癜、血尿、腹痛以及关节疼痛的消失时间。所有患者于治疗前后抽取空腹静脉血10 ml，不加抗凝剂室温放置1 h，离心10 min并取上清液。采用ELISA（试剂盒产品号为SS100B，美国R&D公司）法测定患者血清中TNF-α、IL-6及OPN水平。
1.4 疗效评定
疗效评价标准[6]：①显效：用药1周内无新的紫癜出现，临床症状减轻，2周内紫癜及临床症状完全消失；②有效：用药2周内紫癜基本消失，临床症状改善；③无效：用药4周内紫癜不消退且反复出现，临床症状改善不明显或加重。总有效率=（显效+有效）/总例数。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组资料间的定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
观察组治疗的总有效率为87.50%，显著高于对照组的62.50%，两组间差异有统计学意义（表1）。
2.2 两组患者相关临床症状消失时间的比较
观察组患者的紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间分别为（6.82±1.58）d、（12.08±3.21）d、（11.24±2.89）d和（11.87±3.04）d，显著低于对照组的（12.46±3.21）d、（20.14±4.87）d、（19.12±4.42）d和（17.98±2.84）d，两组间患者差异有统计学意义（表2）。
2.3 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及OPN水平
观察组治疗后血清TNF-α、IL-6和OPN水平为（12.46±5.43）ng/L、（13.74±5.12）ng/L和（48.79±25.68）×102 pg/ml，显著低于对照组的（19.74±7.25）ng/L、（18.49±6.53）ng/L、（64.46±22.82）×102 pg/ml，两组间差异有统计学意义（表3）。
2.4 两组患者不良反应发生情况的比较
两组患者均未出现严重的不良反应，观察组治疗过程中出现2例头疼，经对症治疗后，均已完全治愈。
3 讨论
研究表明[7]，过敏性紫癜患儿存在免疫异常，可能与Th1/Th2的比例失衡有关。亦有研究显示[8]，辅助性T淋巴细胞亚群的失衡所导致的免疫异常与过敏性紫癜的发生、发展密切相关。
TNF-α主要由单核巨噬细胞产生的促反应炎性因子，可通过刺激免疫活性细胞，促进细胞白介素等炎性细胞因子的产生，亦可诱导细胞间黏附因子-1等黏附因子的产生。而黏附因子可促进白细胞粘附于血管内皮，从而导致血管内皮损伤[9]。研究显示[10]，高水平的TNF-α参与机体免疫病理损伤，在过敏性紫癜的发病过程中，TNF-α水平与患儿的肾损害程度和预后有着密切的关系。IL-6主要由Th2分泌，是机体免疫调节的重要细胞因子。有文献指出[11]，IL-6可通过直接刺激肾小球系膜组织增生，从而导致肾小球的纤维化。因此，IL-6在过敏性紫癜的发病过程中亦起到非常重要的作用。OPN是一种Th1型细胞因子，参与多种自身免疫性疾病的发病，可通过影响Th细胞的分化而导致Th1/Th2比例失衡[12]。故血清OPN水平的升高，可能是导致过敏性紫癜产生免疫复合物性血管炎的主要原因之一。 目前，临床上治疗过敏性紫癜多采用抗过敏、抗感染、抗血小板凝集、抗血栓形成等常规对症治疗方法，其对大部分过敏性紫癜疗效显著，但对部分病情严重的患儿治疗效果仍不理想[13]。孟鲁司特钠是一种口服的白三烯受体拮抗剂，可通过预防和抑制白三烯所致的血管通透性增加，从而达到治疗的目的[14]。孟魯司特钠常用于儿童哮喘和过敏性鼻炎治疗，并收获较好的治疗效果，其在过敏性紫癜的作用也逐渐得到了国内外学者的肯定。研究显示[15]，孟鲁司特钠可通过抑制炎症介质的释放及浸润，降低毛细血管的通透性，降低机体过敏反应，从而起到治疗过敏性紫癜的作用。氯雷他定是H1受体阻断剂，具有选择性地拮抗外周组胺H1受体的作用，可竞争性抑制因组胺所引起的各类变态反应[16]。有研究亦显示，氯雷他定亦可抑制细胞间黏附因子-1等黏附因子的产生，调节炎症因子的水平[17]。
本研究结果显示，观察组治疗的总有效率显著高于对照组的，且观察组患儿的紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间均少于对照组的。结果说明，孟鲁司特钠联合氯雷他定可有效改善患儿的临床症状，缩短病程，从而提高了治疗的有效率。本研究结果亦显示，观察组治疗后血清TNF-α、IL-6和OPN水平均显著低于对照组的。组胺可影响过敏性紫癜患儿的淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的功能，促使细胞或组织中TNF-α、IL-6和OPN水平显著升高，毛细血管的通透性增大，从而导致过敏性紫癜各种局部或全身症状。而氯雷他定的联合应用，可选择性地拮抗外周组胺H1受体，通过减少组胺对淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的功能的影响，促使中细胞或组织中TNF-α、IL-6和OPN的表达显著降低。血清TNF-α水平的降低，亦可抑制细胞间黏附因子-1的表达，从而减轻了血管内皮的损伤和改善了过敏性紫癜各种局部或全身症状。而孟鲁司特钠和氯雷他定联合使用，协同抑制了炎症介质的释放和调节了血清炎症细胞因子，减轻了过敏反应及炎症细胞因子对机体的损伤，从而达到治疗过敏性紫癜的目的。本研究两组患者均为出现严重的不良反应，说明孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜获得良好的临床效益的同时，亦不增加患者药物治疗的不良反应，安全性好。
本研究显示，孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜，可有效改善患儿的临床症状，且还能调节血清TNF-α、IL-6及OPN水平，疗效确切，安全性好，研究结果可作为临床参考。
参考文献
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关键词 孟鲁司特钠 氯雷他定 过敏性紫癜 血清细胞因子
中图分类号：R725.4； R976 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）03-0031-04
Effect of montelukast sodium combined with loratadine in the treatment of 32 children with allergic purpura*
CHEN Xiaofan**
（Department of Pediatrics， the First People’s Hospital of Xiushui County in Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the effect of montelukast sodium combined with loratadine in the treatment of children with allergic purpura and on the levels of TNF-α， IL-6 and OPN. Methods： Sixty-four children with allergic purpura were randomly selected and divided into a control group （treated with montelukast sodium） and an observation group （treated with loratadine besides montelukast sodium） with 32 cases each. The clinical effects， adverse reactions and the time for the disappearance of purpura， hematuresis， stomachache and arthralgia were compared between the two groups after treatment. The levels of TNF-α， IL-6 and OPN before and after treatments were observed. Results： The total effective rate was significantly higher in the observation group than in the control group （87.50% vs 62.50%， P<0.05）. The time for the disappearance of purpura， hematuresis， stomachache and arthralgia and the levels of TNF-α、IL-6 and OPN were shorter or lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. There were no severe adverse reactions occurred in two groups. Conclusion： The combination therapy for the treatments of allergic purpura can improve clinical symptoms and regulate the levels of TNF-α、IL-6 and OPN with clear efficacy and good safety and is worthy of clinical use.
KEy WORDS montelukast sodium； loratadine； allergic purpura； serum cytokine level
过敏性紫癜常见于儿童，是一种以全身广泛性血管炎为主要病变的变态反应性炎症性疾病，临床表现为下肢皮肤出血性皮疹，伴有血尿、腹痛、关节疼痛和肾损害等症状[1]。由于过敏性紫癜病因复杂且病情迁延，增加了临床治疗的难度，已引起儿科等领域的高度重视。目前，过敏性紫癜的发病机制尚不明确，近年来研究发现[2]，T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质均与过敏性紫癜发病有着密切的联系。亦有研究显示[3-4]，骨桥蛋白（osteopontin，OPN）参与了过敏性紫癜的发病过程，在过敏性紫癜患儿的肾脏损伤中发挥着重要的作用。本研究通过孟鲁司特钠和氯雷他定的联合应用，旨在探讨其治疗过敏性紫癜患儿的临床疗效及对血清肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及OPN水平的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月—2015年6月我院收治的初发过敏性紫癜患儿64例，男性40例，女性24例，年龄为2～12岁，平均（7.84±1.45）岁，病程为3～12 d，平均（6.84±2.34）d。根据随机化分组的方法，将患者随机分为对照组和观察组各32例，其中对照组有男性18例，女性14例，年龄为4～12岁，平均（8.24±1.26）岁，病程为3～9 d，平均（5.54±1.98）d，根据临床分型又有单纯紫癜型12例，消化道症状型7例，关节肿痛型6例，肾损害型2例，混合型5例；观察组有男性22例，女性10例，年龄为2～12岁，平均（7.21±1.58）岁，病程为3～12 d，平均（6.24±1.87）d，其中有单纯紫癜型10例，消化道症状型8例，关节肿痛型5例，肾损害型4例，混合型5例。两组患者的性别、年龄、病程以及疾病分型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：参照《诸福棠实用儿科学》7版中过敏性紫癜的诊断标准[5]，就诊时均有紫癜，且伴有血尿、腹痛及关节疼痛；患者知情同意并签署知情同意书，且研究方案经医学伦理委员会同意。排除其他原因所致的血管炎或紫癜。
1.2 治療方法
两组患者均给予抗过敏、抗感染、抗血小板凝集、抗血栓形成等常规治疗，即所有患者入院后给予扑尔敏、维生素C、复方芦丁片以及甲精咪呱治疗，病情严重的患者可加服醋酸泼尼松5～10 mg治疗3 d。对照组在常规治疗的基础上给予孟鲁司特钠咀嚼片（国药准字H20064828，四川大冢制药有限公司）治疗，2～5岁患儿给予4 mg，6～12岁给予5 mg，1次/d，睡前服用。而观察组则在对照组的基础上联合氯雷他定片（国药准字 H20060402，万特制药有限公司）治疗，体重<30 kg的患儿给予5 mg，体重≥30 kg的患儿给予10 mg，1次/d。
1.3 观察指标
比较两组患者紫癜、血尿、腹痛以及关节疼痛的消失时间。所有患者于治疗前后抽取空腹静脉血10 ml，不加抗凝剂室温放置1 h，离心10 min并取上清液。采用ELISA（试剂盒产品号为SS100B，美国R&D公司）法测定患者血清中TNF-α、IL-6及OPN水平。
1.4 疗效评定
疗效评价标准[6]：①显效：用药1周内无新的紫癜出现，临床症状减轻，2周内紫癜及临床症状完全消失；②有效：用药2周内紫癜基本消失，临床症状改善；③无效：用药4周内紫癜不消退且反复出现，临床症状改善不明显或加重。总有效率=（显效+有效）/总例数。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组资料间的定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
观察组治疗的总有效率为87.50%，显著高于对照组的62.50%，两组间差异有统计学意义（表1）。
2.2 两组患者相关临床症状消失时间的比较
观察组患者的紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间分别为（6.82±1.58）d、（12.08±3.21）d、（11.24±2.89）d和（11.87±3.04）d，显著低于对照组的（12.46±3.21）d、（20.14±4.87）d、（19.12±4.42）d和（17.98±2.84）d，两组间患者差异有统计学意义（表2）。
2.3 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-6及OPN水平
观察组治疗后血清TNF-α、IL-6和OPN水平为（12.46±5.43）ng/L、（13.74±5.12）ng/L和（48.79±25.68）×102 pg/ml，显著低于对照组的（19.74±7.25）ng/L、（18.49±6.53）ng/L、（64.46±22.82）×102 pg/ml，两组间差异有统计学意义（表3）。
2.4 两组患者不良反应发生情况的比较
两组患者均未出现严重的不良反应，观察组治疗过程中出现2例头疼，经对症治疗后，均已完全治愈。
3 讨论
研究表明[7]，过敏性紫癜患儿存在免疫异常，可能与Th1/Th2的比例失衡有关。亦有研究显示[8]，辅助性T淋巴细胞亚群的失衡所导致的免疫异常与过敏性紫癜的发生、发展密切相关。
TNF-α主要由单核巨噬细胞产生的促反应炎性因子，可通过刺激免疫活性细胞，促进细胞白介素等炎性细胞因子的产生，亦可诱导细胞间黏附因子-1等黏附因子的产生。而黏附因子可促进白细胞粘附于血管内皮，从而导致血管内皮损伤[9]。研究显示[10]，高水平的TNF-α参与机体免疫病理损伤，在过敏性紫癜的发病过程中，TNF-α水平与患儿的肾损害程度和预后有着密切的关系。IL-6主要由Th2分泌，是机体免疫调节的重要细胞因子。有文献指出[11]，IL-6可通过直接刺激肾小球系膜组织增生，从而导致肾小球的纤维化。因此，IL-6在过敏性紫癜的发病过程中亦起到非常重要的作用。OPN是一种Th1型细胞因子，参与多种自身免疫性疾病的发病，可通过影响Th细胞的分化而导致Th1/Th2比例失衡[12]。故血清OPN水平的升高，可能是导致过敏性紫癜产生免疫复合物性血管炎的主要原因之一。 目前，临床上治疗过敏性紫癜多采用抗过敏、抗感染、抗血小板凝集、抗血栓形成等常规对症治疗方法，其对大部分过敏性紫癜疗效显著，但对部分病情严重的患儿治疗效果仍不理想[13]。孟鲁司特钠是一种口服的白三烯受体拮抗剂，可通过预防和抑制白三烯所致的血管通透性增加，从而达到治疗的目的[14]。孟魯司特钠常用于儿童哮喘和过敏性鼻炎治疗，并收获较好的治疗效果，其在过敏性紫癜的作用也逐渐得到了国内外学者的肯定。研究显示[15]，孟鲁司特钠可通过抑制炎症介质的释放及浸润，降低毛细血管的通透性，降低机体过敏反应，从而起到治疗过敏性紫癜的作用。氯雷他定是H1受体阻断剂，具有选择性地拮抗外周组胺H1受体的作用，可竞争性抑制因组胺所引起的各类变态反应[16]。有研究亦显示，氯雷他定亦可抑制细胞间黏附因子-1等黏附因子的产生，调节炎症因子的水平[17]。
本研究结果显示，观察组治疗的总有效率显著高于对照组的，且观察组患儿的紫癜、血尿、腹痛和关节疼痛的消失时间均少于对照组的。结果说明，孟鲁司特钠联合氯雷他定可有效改善患儿的临床症状，缩短病程，从而提高了治疗的有效率。本研究结果亦显示，观察组治疗后血清TNF-α、IL-6和OPN水平均显著低于对照组的。组胺可影响过敏性紫癜患儿的淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的功能，促使细胞或组织中TNF-α、IL-6和OPN水平显著升高，毛细血管的通透性增大，从而导致过敏性紫癜各种局部或全身症状。而氯雷他定的联合应用，可选择性地拮抗外周组胺H1受体，通过减少组胺对淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞的功能的影响，促使中细胞或组织中TNF-α、IL-6和OPN的表达显著降低。血清TNF-α水平的降低，亦可抑制细胞间黏附因子-1的表达，从而减轻了血管内皮的损伤和改善了过敏性紫癜各种局部或全身症状。而孟鲁司特钠和氯雷他定联合使用，协同抑制了炎症介质的释放和调节了血清炎症细胞因子，减轻了过敏反应及炎症细胞因子对机体的损伤，从而达到治疗过敏性紫癜的目的。本研究两组患者均为出现严重的不良反应，说明孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜获得良好的临床效益的同时，亦不增加患者药物治疗的不良反应，安全性好。
本研究显示，孟鲁司特钠联合氯雷他定治疗过敏性紫癜，可有效改善患儿的临床症状，且还能调节血清TNF-α、IL-6及OPN水平，疗效确切，安全性好，研究结果可作为临床参考。
参考文献
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