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[摘要] 目的 探讨克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）的临床差异，比较两者的临床表现、并发症、检查及病理学特征。 方法 选择我院2012～2016年存档病例， CD患者15例与ITB患者35例进行比较。 结果 两种疾病的临床症状不易鉴别，但CD易并发穿孔、瘘管及窦道，而ITB易并发腹水、肺结核。两种疾病的实验室检查无明显差异。在手术或大肠镜下所见，CD更易有瘘管、穿孔和节段性改变。而病理学上，ITB患者的肉芽肿形成、融合要多于CD患者，CD患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB患者。 结论 CD与ITB在临床上有很多相似点，往往较难鉴别诊断，必须要综合临床多种资料才可能区分。
[关键词] 克罗恩病；肠结核；鉴别；比较
[中图分类号] R574 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0094-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical difference between Crohn’s disease（CD） and intestinal tuberculosis （ITB）， and to compare the clinical manifestations， complications， examinations and pathological features of the above two diseases. Methods The archived cases in our hospital from 2012 to 2016 were selected and 15 patients with CD were compared with 35 patients with ITB. Results The clinical symptoms of the two diseases were not easily identified， but the CD was easily complicated by perforation， fistula and sinus， while ITB was easily complicated by ascites and tuberculosis. There was no significant difference in laboratory tests between the two diseases. As seen in surgery or colonoscopy， CDs was more prone to fistulas， perforation， and segmental changes. Pathologically， ITB patients with granuloma formation and fusion were more than CD patients. CD patients had more lymphocyte aggregation than ITB patients. Conclusion There are many similarities between CD and ITB in clinic. It is often difficult to distinguish them. And the CD and ITB can be distinguished combined with a variety of clinical information.
[Key words] Crohn’s disease；Intestinal tuberculosis；Identification；Comparison
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，在我国发病率较低，医生和患者的认识有限。CD病因不明确，可能和遗传、环境等因素有关，临床表现复杂多样，易反复发作，预后较差[1-3]。CD在临床上往往被肠道感染性疾病所掩盖，尤其与肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）鉴别比较困难。肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病[4]。目前，肠结核日趋频繁[5]。本文通过回顾性分析15例CD病例与35例ITB病例，希望能寻找到更好的鉴别依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2012年1月～2016年12月消化内科与消化外科5年存档的病例，所有病例均為确诊病例，排除疑诊病例，共50例入选。其中有15例CD病例为CD组，7例来自消化外科，8例来自消化内科。35例ITB病例为ITB组，6例来自消化外科，29例来自消化内科。CD患者中男12例，女3例，ITB患者中男15例，女20例。CD患者发病年龄14～72岁，平均（41.9±18.7）岁，ITB患者发病年龄15～70岁，平均（30.6±14.2）岁。CD的诊断依据2001年中华医学会消化病学分会制定的标准[6]，ITB的诊断依据中华胃肠病学的标准[7]。
1.2 方法
对所有病例的临床表现（症状、体征、合并症）、实验室检查（血常规、肝功能、血沉、结核菌素试验）、大肠镜或手术下肠道表现、病理等方面进行综合比较分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，如不满足χ2检验条件，则采用校正卡方检验或Fisher确切概率法。当频数<1时，用Fish精确概率法，只能计算P值，无χ2值，χ2值用符号“*”表示。计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 CD患者中男性比例较高（80%），ITB患者中女性比例较高（67%），差异有统计学意义（P<0.05）。两者年龄比较，CD患者平均年龄（41.9±18.7）岁，ITB患者平均年龄（30.6±14.2）岁，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组主要临床表现及并发症比较
CD患者常见的症状有腹痛、腹胀等，ITB常见的症状有腹痛、腹泻、发热等，均为非特异性症状，差异无统计学意义（P>0.05）。在并发症方面，CD易并发穿孔、瘘管及窦道，而ITB易并发腹水、肺结核。有1例CD患者有关节疼痛的肠外表现，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 实验室检查与结核菌素试验比较
只有部分患者检查了血沉，9例CD患者血沉为（33±22）mm/h，30例ITB患者血沉为（31±20）mm/h，差异无统计学意义（P>0.05）。8例CD患者进行了结核菌素试验，阴性3例，阳性5例；25例ITB患者进行了结核菌素试验，阴性4例，阳性19例，强阳性2例。结核菌素试验比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有病例入院时均查了血常规和肝功能，差异无统计学意义（P>0.05）。两种疾病的实验室检查无明显差异。见表2。
2.4 两组患者大肠镜或手术下肠道表现比较
CD组与ITB组患者在内镜与手术下的表现有很多的相似之外，均有溃疡、息肉样增生及炎症等表现。但CD组患者比ITB组患者更多发瘘管、窦道、穿孔及节段性改变。见表3。
2.5 两组患者病理形态改变比较
CD组与ITB组患者病理形态上，均可见溃疡、炎症改变等。ITB组患者的肉芽肿形成和肉芽肿融合现象要多于CD组患者，CD组患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB组患者。ITB组患者中只有6例患者发现有典型的干酪样肉芽肿，只占所有ITB组患者的17.1%。见表4。
3 讨论
3.1 临床症状方面
有学者认为IBD 发病的首先表现是血管炎症[8]，但是也有学者认为 ITB 发生血便的比率比CD高[9，10]。但从本文病例的比较上来看，CD和ITB的临床表现并无特异性，无统计学差异；但在并发症上，CD患者的瘘管、窦道更多见，而ITB患者易合并有腹水、肺结核。由于CD患者更易有穿孔、瘘管和窦道等症状，所以有更多的患者需要外科治疗，甚至有患者需要急诊手术[11]。
3.2 临床检查方面
在本文比较中可以看出，结核菌素试验对鉴别CD与ITB没有帮助。卡介苗、隐性结核病感染、其他的分枝杆菌流行均可能影响结核菌素试验的结果。在实验室检查方面，曾有研究报道，活动期CD的血小板计数增高，血小板平均容积明显下降，可作为评价IBD活动的一项参考指标[12]。也有研究表明ITB血沉显著高于CD[13]。但在本文中，CD患者与ITB患者的血常规、血沉和白蛋白的比较均无明显差异。
临床上，肺外结核病患者的胸片常常是正常的。很多研究表明，只有低于50%的ITB患者胸片上表现为肺结核[14，15]。在本组病例中，有9例患者胸片发现有肺结核，1例患者胸片发现有胸腔积液，与上述结论相符。
3.3 内镜或手术下肠道表现方面
内镜或术中观察具有直观明了的特征，随着小肠镜和胶囊内镜的发展，内镜检查的作用越来越重要。CD与ITB患者在内镜与手术下的表现有很多的相似之外，均有溃疡、息肉样增生、炎症等表现。大多数的ITB有不同程度的连续性结肠和小肠病变，单独的小肠或上消化道结核也有报道，而CD患者的全消化道均可累及，主要好发于回肠末端和右半结肠[16]，所以从部位上不易区分。
目前人们越来越觉得内镜下病变的形态比病变的部位更重要。有学者提出了ITB有特征性溃疡表现，并好发于回盲部[17]。在本文中溃疡方向虽然有一定的指导意义，但并无特异性，很多ITB患者也有纵形溃疡或不规则形状溃疡。在本文比较中，大肠镜或手术下，瘘管、窦道及穿孔在CD中更多见，尤其是在肛门直肠部位，而且病变部位好发生于多区域，表现为节段性改变。
3.4 病理学方面
目前，病理学家面对的最大的挑战就是CD与ITB均以炎性肉芽肿为特征，不易鉴别。在本文结果中，CD与ITB均可出现非干酪样肉芽肿，但ITB患者的肉芽肿形成和肉芽肿融合现象要多于CD患者，CD患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB患者。干酪样肉芽肿支持ITB的诊断，但不是所有的ITB患者有干酪样肉芽肿。有报道显示，在ITB患者中，具有特征性的干酪样坏死和抗酸杆菌的只占部分病例[18，19]，與本文结果一致。
CD与ITB的临床上有很多相似点，虽然有一些不同点可以区别，但是作为独单的患者个体，往往较难作出鉴别，须要综合多种资料才可能区分。所以，我们要从临床症状、实验室检查、内镜、病理等方面仔细分析。
[参考文献]
[1] 钟捷. 克罗恩病的诊断：影像与内镜技术的总体评价与应用[J]. 国际消化病杂志，2013，33（1）：1-2.
[2] 钟捷. 内镜及影像学检查在克罗恩病诊断及随访中的价值[J]. 中华消化杂志，2011，31（3）：190，192.
[3] 刘占举. 克罗恩病的规范化药物治疗[J]. 世界华人消化杂志，2012，20（19）：1701-1704.
[4] 范明，王永利. 肠结核的临床诊疗分析[J]. 中国当代医药，2011，18（29）：89-90.
[5] Logan I， Bowlus CL. The geoepidemiology of autoimmune intestinal diseases[J]. A utoimmun Rev，2010，9（5）：A 372-A378. [6] 中華医学会消化病学分会. 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[J]. 中华内科杂志，2001，21（4）：236-239.
[7] 萧树东，许国铭. 中华胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：471-472.
[8] 李学锋，邹益友，周明欢，等.克罗恩病与肠结核临床及内镜特征的鉴别分析[J]. 中华消化杂志，2010，30（1）：11-14.
[9] 潘霞，张钢志.肠结核与克罗恩病的临床、内镜及病理的对比研究[J]. 中国现代医生，2011，49（35）：49-51.
[10] 顾清，欧阳钦，张文燕，等.克罗恩病与肠结核临床及病理特征的对比研究[J]. 中华内科杂志，2009，48（4）：291-294.
[11] 白婕，张建，张学丽.重症肠结核58例外科治疗体会[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：694-695.
[12] 陈隆典，杨英. 炎症性肠病疾病活动程度与血小板参数的相关性分析[J]. 中华消化杂志，2006，22（11）：771.
[13] 刘小伟，李学锋，邹益友，等.Logistic回归分析对克罗恩病和肠结核鉴别指标的筛选[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（6）：621.
[14] 师令娴. 克罗恩病和肠结核的鉴别诊断[J]. 现代实用医学，2013，25（9）：1055-1057.
[15] 袁帅，舒建昌，周海华.克罗恩病与肠结核鉴别诊断评分系统的建立[J].中国医药科学，2016，6（13）：186-189.
[16] 陈翠连，操寄望，罗和生. 肠结核30例临床分析[J]. 临床内科杂志，2009，26（1）：62-64.
[17] 文采. 肠结核临床诊疗分析[J]. 中外医学研究，2011，9（1）：27-28.
[18] 毛华，丘文丹. 克罗恩病与肠结核临床、内镜及病理特征对比分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（1）： 75-77.
[19] Amarapurkar DN，Patel ND，Amarapurkar AD，et al. Tissue polymerase chain reaction in diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease[J]. J Assoc Physicians India，2004，52（10）：863-867.
（收稿日期：2017-12-06）
[关键词] 克罗恩病；肠结核；鉴别；比较
[中图分类号] R574 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0094-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical difference between Crohn’s disease（CD） and intestinal tuberculosis （ITB）， and to compare the clinical manifestations， complications， examinations and pathological features of the above two diseases. Methods The archived cases in our hospital from 2012 to 2016 were selected and 15 patients with CD were compared with 35 patients with ITB. Results The clinical symptoms of the two diseases were not easily identified， but the CD was easily complicated by perforation， fistula and sinus， while ITB was easily complicated by ascites and tuberculosis. There was no significant difference in laboratory tests between the two diseases. As seen in surgery or colonoscopy， CDs was more prone to fistulas， perforation， and segmental changes. Pathologically， ITB patients with granuloma formation and fusion were more than CD patients. CD patients had more lymphocyte aggregation than ITB patients. Conclusion There are many similarities between CD and ITB in clinic. It is often difficult to distinguish them. And the CD and ITB can be distinguished combined with a variety of clinical information.
[Key words] Crohn’s disease；Intestinal tuberculosis；Identification；Comparison
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，在我国发病率较低，医生和患者的认识有限。CD病因不明确，可能和遗传、环境等因素有关，临床表现复杂多样，易反复发作，预后较差[1-3]。CD在临床上往往被肠道感染性疾病所掩盖，尤其与肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）鉴别比较困难。肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病[4]。目前，肠结核日趋频繁[5]。本文通过回顾性分析15例CD病例与35例ITB病例，希望能寻找到更好的鉴别依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2012年1月～2016年12月消化内科与消化外科5年存档的病例，所有病例均為确诊病例，排除疑诊病例，共50例入选。其中有15例CD病例为CD组，7例来自消化外科，8例来自消化内科。35例ITB病例为ITB组，6例来自消化外科，29例来自消化内科。CD患者中男12例，女3例，ITB患者中男15例，女20例。CD患者发病年龄14～72岁，平均（41.9±18.7）岁，ITB患者发病年龄15～70岁，平均（30.6±14.2）岁。CD的诊断依据2001年中华医学会消化病学分会制定的标准[6]，ITB的诊断依据中华胃肠病学的标准[7]。
1.2 方法
对所有病例的临床表现（症状、体征、合并症）、实验室检查（血常规、肝功能、血沉、结核菌素试验）、大肠镜或手术下肠道表现、病理等方面进行综合比较分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，如不满足χ2检验条件，则采用校正卡方检验或Fisher确切概率法。当频数<1时，用Fish精确概率法，只能计算P值，无χ2值，χ2值用符号“*”表示。计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 CD患者中男性比例较高（80%），ITB患者中女性比例较高（67%），差异有统计学意义（P<0.05）。两者年龄比较，CD患者平均年龄（41.9±18.7）岁，ITB患者平均年龄（30.6±14.2）岁，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组主要临床表现及并发症比较
CD患者常见的症状有腹痛、腹胀等，ITB常见的症状有腹痛、腹泻、发热等，均为非特异性症状，差异无统计学意义（P>0.05）。在并发症方面，CD易并发穿孔、瘘管及窦道，而ITB易并发腹水、肺结核。有1例CD患者有关节疼痛的肠外表现，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 实验室检查与结核菌素试验比较
只有部分患者检查了血沉，9例CD患者血沉为（33±22）mm/h，30例ITB患者血沉为（31±20）mm/h，差异无统计学意义（P>0.05）。8例CD患者进行了结核菌素试验，阴性3例，阳性5例；25例ITB患者进行了结核菌素试验，阴性4例，阳性19例，强阳性2例。结核菌素试验比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有病例入院时均查了血常规和肝功能，差异无统计学意义（P>0.05）。两种疾病的实验室检查无明显差异。见表2。
2.4 两组患者大肠镜或手术下肠道表现比较
CD组与ITB组患者在内镜与手术下的表现有很多的相似之外，均有溃疡、息肉样增生及炎症等表现。但CD组患者比ITB组患者更多发瘘管、窦道、穿孔及节段性改变。见表3。
2.5 两组患者病理形态改变比较
CD组与ITB组患者病理形态上，均可见溃疡、炎症改变等。ITB组患者的肉芽肿形成和肉芽肿融合现象要多于CD组患者，CD组患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB组患者。ITB组患者中只有6例患者发现有典型的干酪样肉芽肿，只占所有ITB组患者的17.1%。见表4。
3 讨论
3.1 临床症状方面
有学者认为IBD 发病的首先表现是血管炎症[8]，但是也有学者认为 ITB 发生血便的比率比CD高[9，10]。但从本文病例的比较上来看，CD和ITB的临床表现并无特异性，无统计学差异；但在并发症上，CD患者的瘘管、窦道更多见，而ITB患者易合并有腹水、肺结核。由于CD患者更易有穿孔、瘘管和窦道等症状，所以有更多的患者需要外科治疗，甚至有患者需要急诊手术[11]。
3.2 临床检查方面
在本文比较中可以看出，结核菌素试验对鉴别CD与ITB没有帮助。卡介苗、隐性结核病感染、其他的分枝杆菌流行均可能影响结核菌素试验的结果。在实验室检查方面，曾有研究报道，活动期CD的血小板计数增高，血小板平均容积明显下降，可作为评价IBD活动的一项参考指标[12]。也有研究表明ITB血沉显著高于CD[13]。但在本文中，CD患者与ITB患者的血常规、血沉和白蛋白的比较均无明显差异。
临床上，肺外结核病患者的胸片常常是正常的。很多研究表明，只有低于50%的ITB患者胸片上表现为肺结核[14，15]。在本组病例中，有9例患者胸片发现有肺结核，1例患者胸片发现有胸腔积液，与上述结论相符。
3.3 内镜或手术下肠道表现方面
内镜或术中观察具有直观明了的特征，随着小肠镜和胶囊内镜的发展，内镜检查的作用越来越重要。CD与ITB患者在内镜与手术下的表现有很多的相似之外，均有溃疡、息肉样增生、炎症等表现。大多数的ITB有不同程度的连续性结肠和小肠病变，单独的小肠或上消化道结核也有报道，而CD患者的全消化道均可累及，主要好发于回肠末端和右半结肠[16]，所以从部位上不易区分。
目前人们越来越觉得内镜下病变的形态比病变的部位更重要。有学者提出了ITB有特征性溃疡表现，并好发于回盲部[17]。在本文中溃疡方向虽然有一定的指导意义，但并无特异性，很多ITB患者也有纵形溃疡或不规则形状溃疡。在本文比较中，大肠镜或手术下，瘘管、窦道及穿孔在CD中更多见，尤其是在肛门直肠部位，而且病变部位好发生于多区域，表现为节段性改变。
3.4 病理学方面
目前，病理学家面对的最大的挑战就是CD与ITB均以炎性肉芽肿为特征，不易鉴别。在本文结果中，CD与ITB均可出现非干酪样肉芽肿，但ITB患者的肉芽肿形成和肉芽肿融合现象要多于CD患者，CD患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB患者。干酪样肉芽肿支持ITB的诊断，但不是所有的ITB患者有干酪样肉芽肿。有报道显示，在ITB患者中，具有特征性的干酪样坏死和抗酸杆菌的只占部分病例[18，19]，與本文结果一致。
CD与ITB的临床上有很多相似点，虽然有一些不同点可以区别，但是作为独单的患者个体，往往较难作出鉴别，须要综合多种资料才可能区分。所以，我们要从临床症状、实验室检查、内镜、病理等方面仔细分析。
[参考文献]
[1] 钟捷. 克罗恩病的诊断：影像与内镜技术的总体评价与应用[J]. 国际消化病杂志，2013，33（1）：1-2.
[2] 钟捷. 内镜及影像学检查在克罗恩病诊断及随访中的价值[J]. 中华消化杂志，2011，31（3）：190，192.
[3] 刘占举. 克罗恩病的规范化药物治疗[J]. 世界华人消化杂志，2012，20（19）：1701-1704.
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[5] Logan I， Bowlus CL. The geoepidemiology of autoimmune intestinal diseases[J]. A utoimmun Rev，2010，9（5）：A 372-A378. [6] 中華医学会消化病学分会. 对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[J]. 中华内科杂志，2001，21（4）：236-239.
[7] 萧树东，许国铭. 中华胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：471-472.
[8] 李学锋，邹益友，周明欢，等.克罗恩病与肠结核临床及内镜特征的鉴别分析[J]. 中华消化杂志，2010，30（1）：11-14.
[9] 潘霞，张钢志.肠结核与克罗恩病的临床、内镜及病理的对比研究[J]. 中国现代医生，2011，49（35）：49-51.
[10] 顾清，欧阳钦，张文燕，等.克罗恩病与肠结核临床及病理特征的对比研究[J]. 中华内科杂志，2009，48（4）：291-294.
[11] 白婕，张建，张学丽.重症肠结核58例外科治疗体会[J].临床肺科杂志，2010，15（5）：694-695.
[12] 陈隆典，杨英. 炎症性肠病疾病活动程度与血小板参数的相关性分析[J]. 中华消化杂志，2006，22（11）：771.
[13] 刘小伟，李学锋，邹益友，等.Logistic回归分析对克罗恩病和肠结核鉴别指标的筛选[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（6）：621.
[14] 师令娴. 克罗恩病和肠结核的鉴别诊断[J]. 现代实用医学，2013，25（9）：1055-1057.
[15] 袁帅，舒建昌，周海华.克罗恩病与肠结核鉴别诊断评分系统的建立[J].中国医药科学，2016，6（13）：186-189.
[16] 陈翠连，操寄望，罗和生. 肠结核30例临床分析[J]. 临床内科杂志，2009，26（1）：62-64.
[17] 文采. 肠结核临床诊疗分析[J]. 中外医学研究，2011，9（1）：27-28.
[18] 毛华，丘文丹. 克罗恩病与肠结核临床、内镜及病理特征对比分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（1）： 75-77.
[19] Amarapurkar DN，Patel ND，Amarapurkar AD，et al. Tissue polymerase chain reaction in diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease[J]. J Assoc Physicians India，2004，52（10）：863-867.
（收稿日期：2017-12-06）