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【摘 要】目的：探讨直肠癌术后肠瘘非手术治疗方法，减少患者负担及二次手术可能性。方法：对直肠癌术后肠瘘采用盆腔引流管内置输液延长管或自制冲洗引流管低流量灌洗及持续低负压吸引的治疗方法。结果：7例直肠癌术后肠瘘全部治愈，无一例需行再次手术治疗，且死亡率为零。结论：早期直肠癌术后肠瘘可通过非手术疗法治愈。
【关键词】直肠癌；肠瘘；冲洗引流管；低流量灌洗；持续低负压吸引
【中图分类号】R656.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4639-02
直肠癌手术因吻合器的广泛应用，许多低位直肠癌患者能得到一期切除，减少了术后结肠造口的比例及肠瘘的发生。但直肠癌术后低位肠瘘仍是普外科一个不能完全避免的手术并发症，治疗上比较棘手，有时需二次手术。2011年3月—2013年12月我院普外科采用盆腔引流管内置输液连接导管或自制冲洗引流管低流量灌洗及持续低负压吸引的方法治疗7例直肠癌术后肠瘘。取得了良好效果，现将治疗体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男4例，女3例；年龄52～76岁，平均64.4岁，均诊断为直肠癌，病程3天-2个月不等。7例均行DIXON手术，其中3例术后第二日出现发热，体温均超过38.5℃，低位肠瘘发生时间为术后4-9天，中位时间5天。病人出现低位肠瘘时有以下表现：肠蠕动恢复后，盆腔引流管中有脓性或黄色粪样物质流出，闻之有臭味；下腹部有不同程度的疼痛感，局部压痛明显，部分病例有持续或间歇性发热。白细胞计数及中性粒细胞比率明显升高。部分病例超声可发现盆腔处有回声不均匀的混合性包快。
1.2 护理
1.2.1 心理护理
手术后并发症的发生对病人造成严重的心理应激，本组病人发生肠瘘后的心理特点是：焦虑，担心愈后效果，对治疗效果持悲观态度，而且也容易出现自我形象紊乱，怕被人嫌弃[1]，另外也延长了住院时间，增加了经济负担，这些负性情绪影响病人的身心健康。通过护士长与责任组长反复进行心理疏导，责任组护士体贴关心，耐心倾听病人的主诉，尽量满足其需要，并按病情的轻、重、缓、急作相应的处理，多巡视、多交流，向病人解释出现并发症后的治疗方法及愈后效果，让其对自己的病情恢复树立信心，让患者觉得既受到重视，以无过多的压力感。有条件时可让肠瘘愈合的患者做示范作用。注意处理医护与病人及家属之间的关系，最终均能较好地配合。
1.2.2 饮食指导
直肠瘘患者早期禁食，行胃肠减压，给予肠外营养。为减少粪便的生成量，如果完全禁食时间过长，对患者身体及疾病恢复不利，而常规饮食易产生大量粪便，对瘘口愈合不利。所以经治疗肠瘘愈合情况良好时，大概3天左右，可指导患者进无渣饮食，或予以口服百普素、能全力等肠内营养制剂。
1.2.3 盆腔引流管的常规护理
保持有效引流，妥善固定引流管，防止压迫、扭曲、脱落，尤其在病人翻身、坐起时要注意保护引流管。每班仔细交接班，自引流管根部不留间隙的从上至下进行反复挤压，使之形成一定的负压，小的固体样物质可引出，直至引流液完全引流至袋内，每日更换引流袋。保持引流管周围皮肤清洁，有分泌物及时用生理盐水清洗，管口周围皮肤外用皮肤保护膜和造口粉保护[2]。
1.3 治疗方法：所有病例出现直肠瘘时给予早期禁食、胃肠减压、抗感染、肠外营养过渡到肠内营养等治疗。因本组病例术中均未在盆腔放置“双腔管”或“双套管”引流，但都留置了大号（26号）盆腔引流管且未拔除；由于肠瘘发生时间短，尚未形成完整的瘘道，不允许更换引流管。故我科改良式采用盆腔引流管腹壁外段插入输液用延长管法或自制冲洗引流管低流量灌洗及持续低负压吸引的治疗方法。
详细操作为：①在无菌条件下，将输液用延长管出液端剪掉，末端剪一个小侧孔；距盆腔引流管末端4cm，用20号注射器针头在管壁上戳孔，用小血管钳经戳孔将已准备好的输液用延长管从引流管外引入管内，向体外方向拉出足够长度后，再向体内方向经引流管内送入，直至送到底为止，向后退1cm。②如肠瘘病程超过十天，或医嘱需更换引流管时，另准备28号胸腔闭式引流管、输液用延长管、空玻璃采血器；向空玻璃采血器内注入少量无菌石蜡油，底部用火焰加热8-10秒钟，将胸腔闭式引流管体内端置入热玻璃采血器，末端将变得圆滑；取出后将按①方法修整后的输液用延长管用丝线固定在外侧，经原引流管窦道置入盆腔。
输液用延长管接输液器，靠重力作用持续低流量灌洗（15～20滴/分钟），视盆腔引流管引流情况，加量灌洗或应用持续低负压吸引。灌洗液可为0.9%氯化钠液、硝唑类液体、浓度较低（<0.05%）的碘伏液等。
2 结果
7例病例经过以上处理，其中4例在一周内愈合，1例10d愈合，1例15d愈合，另有1例在三周后愈合。所有病例全部治愈，无一例需行二次手术治疗，无死亡病例。
3 讨论’
虽然直肠瘘不像高位肠瘘会在短时间内因病理生理的改变而危及生命，但如处理不当产生的后果也可以致命，且有一定的致死率，所以低位肠瘘仍是临床治疗上一个棘手的难题[3]。直肠瘘的特点：（1）直肠瘘流出的肠液中各消化酶的活性相对小，刺激性较轻。但易引起大量细菌繁殖及产生腹膜炎、感染性休克、败血症等，后果较严重，必须及早发现；（2）直肠瘘流出量小，不易引起水、电解质失衡及营养不良，少量的粪便可经引流管排除，肠梗阻等并发症较少，且感染易于局限；（3）直肠瘘发生的感染较严重，但对内稳态、营养状况等无直接影响。所以盆腹腔内感染是导致直肠瘘患者死亡的主要原因。应采取综合措施控制感染，建立通畅的引流对控制感染、阻止炎症扩散十分重要，尤其是早期充分引流对低位肠瘘的愈合起着至关重要的作用。倘若肠瘘所致腹腔感染已波及范围较广、或形成多个瘘道时，再行引流则效果往往欠佳。传统的引流方法多是使用“三腔管”或“双腔管”负压吸引引流，但需在术中就放置。我科7例术后出现直肠瘘患者，术中均未常规放置“三腔管”及“双腔管”，但都放置了大号（26号）盆腔引流管且肠瘘出现时都尚未拔除，由于肠瘘时间短，并未形成完整的肠外瘘窦道，此时不允许更换引流管。故自制式利用原引流管内置输液用延长管，在冲洗、引流上取得了非常好的效果。其优点在于：因直肠瘘流出的多为粪便等黏稠排泄物，传统的“三腔管”及“双腔管”内外管间的腔隙较小，往往引流不畅，难以达到理想的效果，易导致排泄物及感染扩散。而我科方法是在大号（26号）引流管管壁上戳孔插入适当长度、管径较细的输液用延长管，不易导致盆腔引流管管腔变狭小而致堵塞。另在引流管壁的弹力回缩下，能与输液用延长管紧密结合，能起到固定作用，还能防止液体外漏，减少更换床单次数。输液用延长管有一定的硬度，可以置入瘘口处而不至于打折。连接输液器以后，还可根据引流液的浓稀调整灌洗的速度，临床材料易获得，一举多得。
临床实践发现即使较大块的固体排泄物也能充分引流，从而取得良好的治疗效果。有了对直肠瘘的早期发现及充分引流，故我科7例术后低位肠瘘均得到彻底治愈。无一例需行再次手术治疗，且为零死亡率。
参考文献：
[1] 张其健，蒋冬梅.直肠癌前切除术后并发吻合口瘘的护理.当代护士，2007，3：13- 14.
[2] 何有弟，王卫东，曾伟红.自制负压冲洗引流管治疗结肠直肠癌术后吻合口瘘的效果观察.护理学报，2006，9（13）：44-45.
[3] 朱柏青.改良腹腔引流治疗术后低位肠瘘13例报告.江西医药，2009，6（44）： 569-570.
【关键词】直肠癌；肠瘘；冲洗引流管；低流量灌洗；持续低负压吸引
【中图分类号】R656.9 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4639-02
直肠癌手术因吻合器的广泛应用，许多低位直肠癌患者能得到一期切除，减少了术后结肠造口的比例及肠瘘的发生。但直肠癌术后低位肠瘘仍是普外科一个不能完全避免的手术并发症，治疗上比较棘手，有时需二次手术。2011年3月—2013年12月我院普外科采用盆腔引流管内置输液连接导管或自制冲洗引流管低流量灌洗及持续低负压吸引的方法治疗7例直肠癌术后肠瘘。取得了良好效果，现将治疗体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男4例，女3例；年龄52～76岁，平均64.4岁，均诊断为直肠癌，病程3天-2个月不等。7例均行DIXON手术，其中3例术后第二日出现发热，体温均超过38.5℃，低位肠瘘发生时间为术后4-9天，中位时间5天。病人出现低位肠瘘时有以下表现：肠蠕动恢复后，盆腔引流管中有脓性或黄色粪样物质流出，闻之有臭味；下腹部有不同程度的疼痛感，局部压痛明显，部分病例有持续或间歇性发热。白细胞计数及中性粒细胞比率明显升高。部分病例超声可发现盆腔处有回声不均匀的混合性包快。
1.2 护理
1.2.1 心理护理
手术后并发症的发生对病人造成严重的心理应激，本组病人发生肠瘘后的心理特点是：焦虑，担心愈后效果，对治疗效果持悲观态度，而且也容易出现自我形象紊乱，怕被人嫌弃[1]，另外也延长了住院时间，增加了经济负担，这些负性情绪影响病人的身心健康。通过护士长与责任组长反复进行心理疏导，责任组护士体贴关心，耐心倾听病人的主诉，尽量满足其需要，并按病情的轻、重、缓、急作相应的处理，多巡视、多交流，向病人解释出现并发症后的治疗方法及愈后效果，让其对自己的病情恢复树立信心，让患者觉得既受到重视，以无过多的压力感。有条件时可让肠瘘愈合的患者做示范作用。注意处理医护与病人及家属之间的关系，最终均能较好地配合。
1.2.2 饮食指导
直肠瘘患者早期禁食，行胃肠减压，给予肠外营养。为减少粪便的生成量，如果完全禁食时间过长，对患者身体及疾病恢复不利，而常规饮食易产生大量粪便，对瘘口愈合不利。所以经治疗肠瘘愈合情况良好时，大概3天左右，可指导患者进无渣饮食，或予以口服百普素、能全力等肠内营养制剂。
1.2.3 盆腔引流管的常规护理
保持有效引流，妥善固定引流管，防止压迫、扭曲、脱落，尤其在病人翻身、坐起时要注意保护引流管。每班仔细交接班，自引流管根部不留间隙的从上至下进行反复挤压，使之形成一定的负压，小的固体样物质可引出，直至引流液完全引流至袋内，每日更换引流袋。保持引流管周围皮肤清洁，有分泌物及时用生理盐水清洗，管口周围皮肤外用皮肤保护膜和造口粉保护[2]。
1.3 治疗方法：所有病例出现直肠瘘时给予早期禁食、胃肠减压、抗感染、肠外营养过渡到肠内营养等治疗。因本组病例术中均未在盆腔放置“双腔管”或“双套管”引流，但都留置了大号（26号）盆腔引流管且未拔除；由于肠瘘发生时间短，尚未形成完整的瘘道，不允许更换引流管。故我科改良式采用盆腔引流管腹壁外段插入输液用延长管法或自制冲洗引流管低流量灌洗及持续低负压吸引的治疗方法。
详细操作为：①在无菌条件下，将输液用延长管出液端剪掉，末端剪一个小侧孔；距盆腔引流管末端4cm，用20号注射器针头在管壁上戳孔，用小血管钳经戳孔将已准备好的输液用延长管从引流管外引入管内，向体外方向拉出足够长度后，再向体内方向经引流管内送入，直至送到底为止，向后退1cm。②如肠瘘病程超过十天，或医嘱需更换引流管时，另准备28号胸腔闭式引流管、输液用延长管、空玻璃采血器；向空玻璃采血器内注入少量无菌石蜡油，底部用火焰加热8-10秒钟，将胸腔闭式引流管体内端置入热玻璃采血器，末端将变得圆滑；取出后将按①方法修整后的输液用延长管用丝线固定在外侧，经原引流管窦道置入盆腔。
输液用延长管接输液器，靠重力作用持续低流量灌洗（15～20滴/分钟），视盆腔引流管引流情况，加量灌洗或应用持续低负压吸引。灌洗液可为0.9%氯化钠液、硝唑类液体、浓度较低（<0.05%）的碘伏液等。
2 结果
7例病例经过以上处理，其中4例在一周内愈合，1例10d愈合，1例15d愈合，另有1例在三周后愈合。所有病例全部治愈，无一例需行二次手术治疗，无死亡病例。
3 讨论’
虽然直肠瘘不像高位肠瘘会在短时间内因病理生理的改变而危及生命，但如处理不当产生的后果也可以致命，且有一定的致死率，所以低位肠瘘仍是临床治疗上一个棘手的难题[3]。直肠瘘的特点：（1）直肠瘘流出的肠液中各消化酶的活性相对小，刺激性较轻。但易引起大量细菌繁殖及产生腹膜炎、感染性休克、败血症等，后果较严重，必须及早发现；（2）直肠瘘流出量小，不易引起水、电解质失衡及营养不良，少量的粪便可经引流管排除，肠梗阻等并发症较少，且感染易于局限；（3）直肠瘘发生的感染较严重，但对内稳态、营养状况等无直接影响。所以盆腹腔内感染是导致直肠瘘患者死亡的主要原因。应采取综合措施控制感染，建立通畅的引流对控制感染、阻止炎症扩散十分重要，尤其是早期充分引流对低位肠瘘的愈合起着至关重要的作用。倘若肠瘘所致腹腔感染已波及范围较广、或形成多个瘘道时，再行引流则效果往往欠佳。传统的引流方法多是使用“三腔管”或“双腔管”负压吸引引流，但需在术中就放置。我科7例术后出现直肠瘘患者，术中均未常规放置“三腔管”及“双腔管”，但都放置了大号（26号）盆腔引流管且肠瘘出现时都尚未拔除，由于肠瘘时间短，并未形成完整的肠外瘘窦道，此时不允许更换引流管。故自制式利用原引流管内置输液用延长管，在冲洗、引流上取得了非常好的效果。其优点在于：因直肠瘘流出的多为粪便等黏稠排泄物，传统的“三腔管”及“双腔管”内外管间的腔隙较小，往往引流不畅，难以达到理想的效果，易导致排泄物及感染扩散。而我科方法是在大号（26号）引流管管壁上戳孔插入适当长度、管径较细的输液用延长管，不易导致盆腔引流管管腔变狭小而致堵塞。另在引流管壁的弹力回缩下，能与输液用延长管紧密结合，能起到固定作用，还能防止液体外漏，减少更换床单次数。输液用延长管有一定的硬度，可以置入瘘口处而不至于打折。连接输液器以后，还可根据引流液的浓稀调整灌洗的速度，临床材料易获得，一举多得。
临床实践发现即使较大块的固体排泄物也能充分引流，从而取得良好的治疗效果。有了对直肠瘘的早期发现及充分引流，故我科7例术后低位肠瘘均得到彻底治愈。无一例需行再次手术治疗，且为零死亡率。
参考文献：
[1] 张其健，蒋冬梅.直肠癌前切除术后并发吻合口瘘的护理.当代护士，2007，3：13- 14.
[2] 何有弟，王卫东，曾伟红.自制负压冲洗引流管治疗结肠直肠癌术后吻合口瘘的效果观察.护理学报，2006，9（13）：44-45.
[3] 朱柏青.改良腹腔引流治疗术后低位肠瘘13例报告.江西医药，2009，6（44）： 569-570.