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[摘要]目的：探讨美容手术术后呕吐（postoperative vomiting,POV）发生的原因及预防措施。方法：回顾自2004年7月～2007年5月1 469例门诊美容手术病历，分析性别、手术术式、术中用药和术后用药等因素对POV发生率的影响。结果：POV主要发生在隆乳、脂肪抽吸、面颈部除皱和多个手术联合实施的手术后，而手术时间在1h左右完成的单个手术，术后无呕吐发生。女性呕吐的发生率明显高于男性。术中应用镇痛药物者，POV发生率高，其中应用哌替啶者POV发生率明显高于使用芬太尼者。术前使用甲氧氯普胺可明显降低药物引起的早期呕吐，但对手术8h以后的POV发生率无明显影响。手术8h以后出现呕吐者中，血肿发生率高，瘀血严重。呕吐发生后再应用甲氧氯普胺治疗无效。结论：门诊美容手术后呕吐的发生主要和性别、手术中镇痛药物的使用以及手术后术区瘀血量有关。术前应用甲氧氯普胺可防止药物引起的术后早期呕吐，但对可能因瘀血引发的术后晚期出现呕吐无预防效果。
[关键词]美容外科手术；手术后呕吐；甲氧氯普胺
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）03-03
Retrospective study of postoperative vomiting following cosmetic surgery
YANG Yong,YU Jing,WANG Lan,LI Jing
(Bioscor Medical and Cosmetic Clinic of Shanghai,Shanghai 200031,China)
Abstract: Objective To explore some probably reasons and prophylaxisof postoperative vomiting(POV) following a cosmetic surgery.MethodsA retrospective study was carried out in 1469 cases who had underwent cosmetic surgery from July 2004 to May 2007.Relative risk factors for POV included sex, duration of surgery,drugs used during and after surgery. Results POV was fined in the surgery of breast augmentation, liposuction, face and neck lifting and multi-surgery.No POV happened in the case of surgery time less than an hour. Happening rate of POV was higher in female than that in male. Pain killer, especially pethidine, could make the rate of POV higher.Prophylactic use of metoclopramide could decrease the rate of POV happening within 8 hours after surgery. But it had no effect on the POV happening 8 hours after surgery. Hematoma or severe bruise was seen in the case of POV beginning from 8h after surgery.When POV was happened, no medicine could stop it. Conclusion The relative risk factors for POV was sex, duration of surgery, pain killer used during surgery and volume of blood accumulated in surgery area. Prophylactic use of metoclopramide had benefit effect on POV caused by using of pain killer.
Key words: cosmetic surgery;postoperative vomiting(POV);metoclopramide
美容外科手术的受术者在生理上完全正常，对手术效果的美好预期是受术者接受手术治疗的主要动力。然而对手术的恐惧、术中术后的疼痛、术后的肿胀以及其他不适感受都会阻碍受术者接受手术治疗。目前对术前的紧张恐惧以及术中术后的疼痛都有很好的药物治疗，但对术后发生的恶心呕吐，特别是剧烈的呕吐讨论较少。本研究分析了引发美容外科手术后呕吐的原因，并提出可行的干预方法。
1临床资料
1.1一般资料：回顾性分析了自2004年7月～2007年5月实施的1 469例门诊美容手术。术前健康状况良好，无慢性疾病和药物过敏史。年龄18～60岁，男性83例，女性1386例。手术均在局麻下完成。手术时间在1h左右的有1 036例，手术时间超过1.5h的有433例，术前术中常规监测血压、心电图和血氧饱和度，其中假体隆乳131例，腰腹或双大腿脂肪抽吸术199例，中上或中下面部除皱术49例，颞部除皱复合眼睑或隆鼻手术54例，全部患者术中术后生命体征稳定。通过留观记录、电话随访和术后回访的方式，记录了POV的发生时间及对症治疗情况。
1.2围手术期药物使用方法：按常规使用利多卡因和肾上腺素做局部浸润麻醉。术后常规给予头孢拉定口服3天。有假体植入的手术，术中静脉滴注头孢曲松钠1g。术后疼痛明显者间隔6～8h注射1次强痛定50mg。对假体隆乳、吸脂、以及部分面颈部除皱术术前给予了镇静镇痛药物。2006年9月前给予的药物为咪唑安定和哌替啶，以后改为咪唑安定和芬太尼。建立静脉通道后依次静脉注射咪唑安定0.05～0.1mg/kg， 哌替啶0.5～1mg/kg，或芬太尼1～2μg/kg。109例患者在注射镇痛(均为芬太尼)药物前，先静脉注射甲氧氯普胺10mg，手术完成时再次静脉注射甲氧氯普胺10mg。
1.3统计分析：以术后是否出现呕吐为标准，统计各组的呕吐发生率，应用 t检验，当P＜0.05时差异有统计学意义。
2结果
2.1手术在1h左右完成的1 036例美容手术，术中仅给予利多卡因局麻，不使用镇痛药物，术后无呕吐发生。
2.2脂肪抽吸和除皱的302例患者中，应用镇痛药物但未用甲氧氯普胺干预的有177例，其中男性和女性各有17和160例，分别有2例（11.8%）和60(37.5%)例出现POV，两组POV发生率相差非常显著（P＜0.01）。
2.3分析面部除皱和颞部除皱复合其他手术的93例女性患者，结果表明术前使用镇痛药物，POV的发生率明显高于未使用者（P＜0.01），术前术后预防性应用甲氧氯普胺可有效降低POV的发生率（P＜0.01）。但仍明显高于未用镇痛药物组（P＜0.05），见表1。
2.4对术前应用镇痛药物的371例女性患者回顾性分析，发现使用哌替啶作为镇痛药物组，其POV发生率显著高于应用芬太尼组（P＜0.01，表2）。在镇痛药物同为芬太尼情况下，术前术后预防性应用甲氧氯普胺可使POV的发生率从30.5%下降到17.4%，两者相差非常显著（P＜0.01），见表2。
2.5除皱术中未用镇痛药物组出现的3例POV女性患者，呕吐时间分别出现在术后8、12和18h。为此我们以术后8h为时间点，回顾性分析了应用芬太尼的227例女性患者POV发生的时间规律，结果发现预防性应用甲氧氯普胺可显著降低手术后8h内的POV发生率（P＜0.01），但对手术8h以后POV的发生率无明显影响（P＞0.05），见表3。
2.6除皱术中未用镇痛药物组出现3例POV女性患者，2例有明显血肿形成，另1例瘀血于术后11天完全消散。而同组的其他30例患者，瘀血完全消散时间为（7.0±1.1）天。脂肪抽吸术中56例使用芬太尼镇痛，同时应用甲氧氯普胺预防治疗的女性患者中，有10例在术后8h出现POV，该10例患者瘀血完全消散时间为（15.1±2.3）天，同组其他46例患者瘀血完全消散时间为（11.6±1.5）天，经t检验，两者相差非常显著（P＜0.01）。
3讨论
除手术效果外，其他影响患者接受手术治疗的主要因素包括疼痛、术后瘀血水肿以及POV。据国外相关报道,在较大的美容外科手术中，POV的发生率高达22%～33%[1-2]，而国内报道POV的发生率甚至超过50%[3]。
我们的研究发现，手术时间在1h内完成的美容手术，由于手术小，术中用药简单，无1例出现POV。国外相关报道也提示手术在90min内完成者无POV发生[1]。同样的手术和相同的围手术期用药情况下，女性患者POV发生率明显高于男性患者。
较大美容外科手术中，如果不应用镇痛药物，患者POV的发生率仅为12%，但患者在术中所承受的痛苦和恐惧也是非常巨大的。术前镇痛药物的应用无疑是导致POV的主要因素之一。早期在没有意识到POV对患者的严重影响前，我们采用哌替啶作为术中辅助镇痛药物，且也不使用抗呕吐药物来预防POV的发生，结果POV发生率高达45%，更为严重的是一旦发生呕吐，再给予甲氧氯普胺等抗呕吐药物治疗几乎没有任何效果，呕吐一般要持续12～24h，给患者带来痛苦足以影响到能否接受下一次的整容手术。改用芬太尼后，POV发生率下降了15%，但也高达30%。使用镇痛药物之前，预防性应用甲氧氯普胺，POV的发生率进一步下降到17%，接近未使用镇痛药物组，取得满意的预防效果，这和文献报道基本一致[4]。进一步分析发现甲氧氯普胺预防性疗效仅限于降低术后8h内的POV发生率，而对8h后POV的发生率无任何影响。国内有报道也提示，一旦呕吐发生后，再应用各种抗呕吐药物几乎没有任何治疗效果[5]。在接受相同手术前提下，8h以后才出现呕吐的患者，血肿发生率高，瘀血消散时间明显长于同组平均值。由此说明术后瘀血和血肿与POV有关联性,有报道认为瘀血和血肿是导致POV的重要因素之一[6],也有认为POV的出现导致了术后血肿发生率增高[7]，两者可能互为因果。
综合我们的调查，在导致POV的几个因素中，性别和手术大小基本是不可控制因素，选择副作用小的镇痛药物，预防性应用抗呕吐药物，以及彻底止血和充分引流是降低POV发生率的有效手段。
[参考文献]
[1]Marcus JR,Few JW,Chao JD,et al.The prevention of emesis in plastic surgery: a randomized, prospective study[J]. Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2487-2494.
[2]Rama-Maceiras P,Ferreira TA,Molins N,et al.Less postoperative nausea and vomiting after propofol + remifentanil versus propofol + fentanyl anaesthesia during plastic surgery [J]. Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(3):305-311.
[3]秦明灿，冯光珍，崔 丹，等.恩丹西酮与枢复宁预防整形美容术后恶心呕吐的临床观察[J].中国美容医学，2007，16(2)：195-196.
[4]Wilson EB, Bass CS, Abrameit W. Metoclopramide versus ondansetron in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2001,181(2):138-141.
[5]胡启翔，刘 瑞，王建军，等.不同部位除皱术后恶心呕吐的临床观察[J].中国美容医学，2006，15(3)：329.
[6]Thompson DP,Ashley FL.Face-lift complications: a study of 922 cases performed in a 6-year period[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(1):40-49.
[7]Niamtu J.Expanding hematoma in face-lift surgery: literature review, case presentations, and caveats[J]. Dermatol Surg,2006,32(6):878-879.
[收稿日期]2007-07-18[修回日期]2007-08-06
编辑/何志斌
[关键词]美容外科手术；手术后呕吐；甲氧氯普胺
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）03-03
Retrospective study of postoperative vomiting following cosmetic surgery
YANG Yong,YU Jing,WANG Lan,LI Jing
(Bioscor Medical and Cosmetic Clinic of Shanghai,Shanghai 200031,China)
Abstract: Objective To explore some probably reasons and prophylaxisof postoperative vomiting(POV) following a cosmetic surgery.MethodsA retrospective study was carried out in 1469 cases who had underwent cosmetic surgery from July 2004 to May 2007.Relative risk factors for POV included sex, duration of surgery,drugs used during and after surgery. Results POV was fined in the surgery of breast augmentation, liposuction, face and neck lifting and multi-surgery.No POV happened in the case of surgery time less than an hour. Happening rate of POV was higher in female than that in male. Pain killer, especially pethidine, could make the rate of POV higher.Prophylactic use of metoclopramide could decrease the rate of POV happening within 8 hours after surgery. But it had no effect on the POV happening 8 hours after surgery. Hematoma or severe bruise was seen in the case of POV beginning from 8h after surgery.When POV was happened, no medicine could stop it. Conclusion The relative risk factors for POV was sex, duration of surgery, pain killer used during surgery and volume of blood accumulated in surgery area. Prophylactic use of metoclopramide had benefit effect on POV caused by using of pain killer.
Key words: cosmetic surgery;postoperative vomiting(POV);metoclopramide
美容外科手术的受术者在生理上完全正常，对手术效果的美好预期是受术者接受手术治疗的主要动力。然而对手术的恐惧、术中术后的疼痛、术后的肿胀以及其他不适感受都会阻碍受术者接受手术治疗。目前对术前的紧张恐惧以及术中术后的疼痛都有很好的药物治疗，但对术后发生的恶心呕吐，特别是剧烈的呕吐讨论较少。本研究分析了引发美容外科手术后呕吐的原因，并提出可行的干预方法。
1临床资料
1.1一般资料：回顾性分析了自2004年7月～2007年5月实施的1 469例门诊美容手术。术前健康状况良好，无慢性疾病和药物过敏史。年龄18～60岁，男性83例，女性1386例。手术均在局麻下完成。手术时间在1h左右的有1 036例，手术时间超过1.5h的有433例，术前术中常规监测血压、心电图和血氧饱和度，其中假体隆乳131例，腰腹或双大腿脂肪抽吸术199例，中上或中下面部除皱术49例，颞部除皱复合眼睑或隆鼻手术54例，全部患者术中术后生命体征稳定。通过留观记录、电话随访和术后回访的方式，记录了POV的发生时间及对症治疗情况。
1.2围手术期药物使用方法：按常规使用利多卡因和肾上腺素做局部浸润麻醉。术后常规给予头孢拉定口服3天。有假体植入的手术，术中静脉滴注头孢曲松钠1g。术后疼痛明显者间隔6～8h注射1次强痛定50mg。对假体隆乳、吸脂、以及部分面颈部除皱术术前给予了镇静镇痛药物。2006年9月前给予的药物为咪唑安定和哌替啶，以后改为咪唑安定和芬太尼。建立静脉通道后依次静脉注射咪唑安定0.05～0.1mg/kg， 哌替啶0.5～1mg/kg，或芬太尼1～2μg/kg。109例患者在注射镇痛(均为芬太尼)药物前，先静脉注射甲氧氯普胺10mg，手术完成时再次静脉注射甲氧氯普胺10mg。
1.3统计分析：以术后是否出现呕吐为标准，统计各组的呕吐发生率，应用 t检验，当P＜0.05时差异有统计学意义。
2结果
2.1手术在1h左右完成的1 036例美容手术，术中仅给予利多卡因局麻，不使用镇痛药物，术后无呕吐发生。
2.2脂肪抽吸和除皱的302例患者中，应用镇痛药物但未用甲氧氯普胺干预的有177例，其中男性和女性各有17和160例，分别有2例（11.8%）和60(37.5%)例出现POV，两组POV发生率相差非常显著（P＜0.01）。
2.3分析面部除皱和颞部除皱复合其他手术的93例女性患者，结果表明术前使用镇痛药物，POV的发生率明显高于未使用者（P＜0.01），术前术后预防性应用甲氧氯普胺可有效降低POV的发生率（P＜0.01）。但仍明显高于未用镇痛药物组（P＜0.05），见表1。
2.4对术前应用镇痛药物的371例女性患者回顾性分析，发现使用哌替啶作为镇痛药物组，其POV发生率显著高于应用芬太尼组（P＜0.01，表2）。在镇痛药物同为芬太尼情况下，术前术后预防性应用甲氧氯普胺可使POV的发生率从30.5%下降到17.4%，两者相差非常显著（P＜0.01），见表2。
2.5除皱术中未用镇痛药物组出现的3例POV女性患者，呕吐时间分别出现在术后8、12和18h。为此我们以术后8h为时间点，回顾性分析了应用芬太尼的227例女性患者POV发生的时间规律，结果发现预防性应用甲氧氯普胺可显著降低手术后8h内的POV发生率（P＜0.01），但对手术8h以后POV的发生率无明显影响（P＞0.05），见表3。
2.6除皱术中未用镇痛药物组出现3例POV女性患者，2例有明显血肿形成，另1例瘀血于术后11天完全消散。而同组的其他30例患者，瘀血完全消散时间为（7.0±1.1）天。脂肪抽吸术中56例使用芬太尼镇痛，同时应用甲氧氯普胺预防治疗的女性患者中，有10例在术后8h出现POV，该10例患者瘀血完全消散时间为（15.1±2.3）天，同组其他46例患者瘀血完全消散时间为（11.6±1.5）天，经t检验，两者相差非常显著（P＜0.01）。
3讨论
除手术效果外，其他影响患者接受手术治疗的主要因素包括疼痛、术后瘀血水肿以及POV。据国外相关报道,在较大的美容外科手术中，POV的发生率高达22%～33%[1-2]，而国内报道POV的发生率甚至超过50%[3]。
我们的研究发现，手术时间在1h内完成的美容手术，由于手术小，术中用药简单，无1例出现POV。国外相关报道也提示手术在90min内完成者无POV发生[1]。同样的手术和相同的围手术期用药情况下，女性患者POV发生率明显高于男性患者。
较大美容外科手术中，如果不应用镇痛药物，患者POV的发生率仅为12%，但患者在术中所承受的痛苦和恐惧也是非常巨大的。术前镇痛药物的应用无疑是导致POV的主要因素之一。早期在没有意识到POV对患者的严重影响前，我们采用哌替啶作为术中辅助镇痛药物，且也不使用抗呕吐药物来预防POV的发生，结果POV发生率高达45%，更为严重的是一旦发生呕吐，再给予甲氧氯普胺等抗呕吐药物治疗几乎没有任何效果，呕吐一般要持续12～24h，给患者带来痛苦足以影响到能否接受下一次的整容手术。改用芬太尼后，POV发生率下降了15%，但也高达30%。使用镇痛药物之前，预防性应用甲氧氯普胺，POV的发生率进一步下降到17%，接近未使用镇痛药物组，取得满意的预防效果，这和文献报道基本一致[4]。进一步分析发现甲氧氯普胺预防性疗效仅限于降低术后8h内的POV发生率，而对8h后POV的发生率无任何影响。国内有报道也提示，一旦呕吐发生后，再应用各种抗呕吐药物几乎没有任何治疗效果[5]。在接受相同手术前提下，8h以后才出现呕吐的患者，血肿发生率高，瘀血消散时间明显长于同组平均值。由此说明术后瘀血和血肿与POV有关联性,有报道认为瘀血和血肿是导致POV的重要因素之一[6],也有认为POV的出现导致了术后血肿发生率增高[7]，两者可能互为因果。
综合我们的调查，在导致POV的几个因素中，性别和手术大小基本是不可控制因素，选择副作用小的镇痛药物，预防性应用抗呕吐药物，以及彻底止血和充分引流是降低POV发生率的有效手段。
[参考文献]
[1]Marcus JR,Few JW,Chao JD,et al.The prevention of emesis in plastic surgery: a randomized, prospective study[J]. Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2487-2494.
[2]Rama-Maceiras P,Ferreira TA,Molins N,et al.Less postoperative nausea and vomiting after propofol + remifentanil versus propofol + fentanyl anaesthesia during plastic surgery [J]. Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(3):305-311.
[3]秦明灿，冯光珍，崔 丹，等.恩丹西酮与枢复宁预防整形美容术后恶心呕吐的临床观察[J].中国美容医学，2007，16(2)：195-196.
[4]Wilson EB, Bass CS, Abrameit W. Metoclopramide versus ondansetron in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2001,181(2):138-141.
[5]胡启翔，刘 瑞，王建军，等.不同部位除皱术后恶心呕吐的临床观察[J].中国美容医学，2006，15(3)：329.
[6]Thompson DP,Ashley FL.Face-lift complications: a study of 922 cases performed in a 6-year period[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(1):40-49.
[7]Niamtu J.Expanding hematoma in face-lift surgery: literature review, case presentations, and caveats[J]. Dermatol Surg,2006,32(6):878-879.
[收稿日期]2007-07-18[修回日期]2007-08-06
编辑/何志斌