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【中图分类号】R38.14 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0301-02
牙列缺失是口腔修复门诊的常见病，全口义齿修复是其主要治疗手段。但由于医师的技术经验不同，技师制作工艺上的缺陷，以及患者的临床条件与适应接受能力等方面的限制均可能导致全口义齿经常需复诊修理，甚至个别义齿只有返工重新制作。为了解全口义齿修复效果，减少全口义齿的复诊率，降低全口义齿的失败率，笔者收集了近三年来我院口腔科就诊的全口义齿修复后复诊及重新制作的患者，对其复诊及失败原因进行回顾性分析，并对其处理措施进行探讨，现总结如下：
1 临床资料
1.1 46例复诊修理病人中，粘膜组织疼痛36例，其中27例由于基托组织面或基托边缘缓冲不足，3例同时伴有固位不良，6例存在早接触，3例伴垂直距离过大；义齿固位不良9例，其中3例由于基托边缘缓冲不足而伴有粘膜疼痛，基托边缘伸展不足3例，组织面不贴合2例，牙槽嵴过于低平1例；咬颊咬舌2例；恶心感2例。
1.2 13例返工重做病例中，4例因正中颌位记录不正确；3例因垂直距离过高；3例因基托边缘伸展不足；1例因垂直距离过低；1例不愿接受面型改变；1例因发音问题改做铸造金属基托。
2 讨论
2.1 正中颌位记录错误的原因与处理：颌位记录错误是全口义齿失败的常见原因之一。其中记录为前伸颌位3例,侧向颌位1例。无牙颌患者全口牙缺失后，常习惯于下颌前伸位进食，不易退回至正中咬合位。临床上由于医师经验不足，患者颌位的不稳定性以及患者配合方面的原因，常将前伸位错误认定为正中颌位。义齿完成后戴入口内时，患者的下颌后退至正中颌位时，表现为前牙开颌，后牙尖对尖咬合。如果后退程度较少，可通过少量调颌予以解决；如果误差较大，则应返工重作。
如何正确地确定颌位记录是减少全口义齿失败率的关键。临床上首先要使制作的颌托与组织面贴合，固位稳定性良好，边缘伸展适度，避免对唇颊舌的活动造成影响；其次要综合运用确定正中颌位的方法，主要有哥特氏弓描记法，卷舌后添法，后牙咬合法，吞咽咬合法，辅助后退法等［1］。
有研究表明，无牙颌患者颌位的不稳定性也是颌位记录不正确的重要原因，这可能与拔牙导致牙周韧带中感受器消失，旧的反射弧遭到破坏，新的反射弧尚未建立有关。目前关于颌重建时的颌位主要有三种观点，一是在正中关系建颌，理由是颌位关系的可重复性好；二是在正中关系位稍前方，与肌力闭合道终点一致，即正中合，此位置患者较易适应；三是在正中自由域建颌，理由是正常闭合时颌位每次都有差异且随头位改变而变化，也即正中颌是一个区域而不是一个点。作者在临床上确实遇到少量患者在最后退位时感到肌肉紧张、不舒服，既往也有实验表明在哥德氏弓顶点做义齿患者常常感到不舒服，因而近年来作者多选择后两种建颌方式。
除了上述确定正中颌位的方式以外，临床上还可采用肌力检查、肌肉疲劳法及面形观察等方法。肌力检查法是指在上下颌托对合后双手在颞肌处能感受到明显的肌肉收缩，并在对颌后仍能感受到肌肉短暂的进一步收缩，同时可感受双侧颞肌收缩力是否一致，以评估是否存在侧向颌错误。该检查方法应作为常规采用。对于因患者极为紧张，上述方法仍难以确定正中颌位的，可以采用肌肉疲劳法。即让患者反复作咬合动作，或者极度前伸下颌，大多在三五分钟后，控制下颌前伸的翼内肌已经疲劳，患者短时间内下颌无法前伸，下颌可自然地回到正确的位置。
此外，患者的配合也是影响正中关系确定的重要因素。在就诊时患者出现紧张情绪是难免的，医师要理解并引导患者消除紧张情绪，有时需反复耐心地做多次的解释说明。只有首先通过交谈消除患者的紧张情绪，并向其交待清楚做咬合动作的具体要求，在患者确实能领会具体要领，才可能自如地配合医生进行确定颌位关系的咬合动作。
2.2 垂直距离错误的原因与处理：牙列缺失患者垂直距离的确定是指借助上下颌托及颌堤将患者的面下三分之一的高度恢复到有牙颌的位置。垂直距离过高过低是全口义齿修复失败返工的常见原因。垂直距离过高在临床上表现为肌肉易疲劳，饭后觉得累，面部变形，吃饭时需大张口，说话和进食时上下牙发出碰撞声，此时由于颌平面距离牙槽嵴顶较远，固位多会受到影响，稳定性较差，牙槽嵴也易出現疼痛。垂直距离过低主要表现为面容苍老，颏唇沟变浅，咀嚼无力，肌肉易疲劳。
临床上确定垂直距离的方法主要有息止颌位参照法和面部外形观察法。息止颌位是指下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开无咬合接触的颌位。此时，上下牙列间存在的间隙称为息止颌间隙，一般在2-3mm。利用息止颌位参照法确定垂直距离时，嘱患者下颌自然放松，测量患者在息止颌位时面下三分之一的距离，减去２－３mm即为垂直距离的参考值［2］。面部观察法指通过面形判断垂直距离是否合适，主要特征是，上下唇一般呈自然接触闭合状态，鼻唇沟和颏唇沟深浅适宜，面下三分之一与面部比例协调。如果咬合时上下唇不能闭合，鼻唇沟和颏唇沟变浅，表明垂直距离过高;相反，如咬合时上下唇接触过紧，鼻唇沟和颏唇沟变深，说明垂直距离过低。
对于垂直距离错误的全口义齿，一般应重新制作，临床上也可根据情况选择保留上颌或下颌半口义齿而只重新制作对颌半口义齿。
2.3 疼痛的常见原因与处理：在全口义齿复诊的病例中最常见的是疼痛，疼痛是影响全口义齿功能恢复的主要问题。产生疼痛的原因很多，主要有以下几方面：一是基托边缘及系带处伸展过度或伸展不当。正常的基托边缘应该止于唇颊舌粘膜与牙槽嵴粘膜的转折处，否则边缘过长不仅会产生疼痛，也不利于义齿的固位。而过短的基托边缘如果正好止于骨隆突处，也易产生疼痛，解决的方法只需磨短或延长基托边缘即可。二是基托与粘膜贴合不紧密也会产生压痛。这多是因为印模、模型不准或制作过程中模型受损等所造成。对此可在义齿组织面进行衬垫来解决。三是基托组织面缓冲不足。临床上要注意对一些特殊区域及有组织倒凹的区域作缓冲，如牙槽嵴上的骨尖、骨刺、上颌隆突、上颌结节、下颌舌隆突等部位［3］。修理时采用压痛定位糊或龙胆紫定位，明确部位后局部缓冲。另外咬合不平衡也可引起的粘膜疼痛，一般可通过调合解决，但如为颌位记录错误则多需重新返工。而牙槽嵴低平，条件较差的患者往往难以获得较好的修复效果，本组一例牙槽嵴低平患者最终通过组织面软衬使固位与疼痛情况有明显改善。
2.4 固位不良的常见原因与处理：全口义齿固位不良的原因是多方面的，如基托组织面与粘膜不贴合或基托边缘伸展不足，边缘封闭不良；基托边缘过长影响唇颊舌及系带活动；人工牙排列的位置不当，偏颊或偏舌及横颌曲线或纵颌曲线过大或过小；牙尖有咬合干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭。对上述问题可分别采用重新衬垫义齿组织面改善与粘膜的密贴情况；延长或调磨过长的义齿边缘，缓冲系带部位的基托；调磨或重新排列人工牙消除咬合干扰等方法予以解决。对于因牙槽嵴低平、粘膜较薄等患者自身原因所引起的固位较差，采用粘托垫、粘托膏或软衬垫处理，多可明显改善修复效果。
2.6 义齿的美观问题：临床上义齿在美观方面的问题主要表现在唇部了丰满度，人工牙的暴露量，前牙的大小、弧度、颜色、中线等方面。临床医师不但要考虑到一般的美学原则，更要与患者作充分的交流沟通，充分照顾其本人的具体要求，否则将达不到患者对面部美观的满意［4］。
本组病例中一例全口义齿患者戴用数日后，要求将前部牙弓形态恢复为尖圆形，自述与之前容貌变化较大，不为家人与周围人所接受。这说明对牙弓形态、覆颌、覆盖、反颌等修复后可能有较大改变的病例，事先一定要与病人充分说明沟通，尊重病人的意见与选择，同时一定不要忽略试戴这一极为重要的步骤。
2.7 咬颊及咬舌的原因与处理：如因牙齿排列过分偏向颊或舌侧，则解决的方法可将磨牙的颊舌侧多磨去一些，若因此影响义齿咀嚼功能则应重新制作；因患者缺牙时间长而舌体变大，可适当调磨人工牙，并嘱患者坚持戴用以尽早适应新义齿；如因垂直距离过低所致，则多需重新制作。
此外,对于恶心及发音不清患者的处理，要仔细检查义齿是否有不足，针对不足仔细磨改义齿边缘过长及过厚的基托并嘱咐患者耐心训练适应。
总之，在全口义齿的制作过程中医师技师要严格、细致、认真地做好每一步，并与患者进行充分地交流沟通，在复诊时通过仔细检查，分析原因，对症处理是可以达到减少全口义齿的复诊次数及降低失败率的。
参考文献
［1］ 马轩祥.口腔修复学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:352
［2］ 郭天文.临床全口义齿学［M］.西安:世界图书出版社,1999:92
［3］ 刘洪臣.全口义齿常见问题及处理［J］.中国实用口腔科杂志,2009,2(12):721
［4］ 岳嫔,孙敬新等.老年患者全口义齿修复的心理特点及健康教育［J］.中华老年口腔医学杂志,2004,2(3):168
作者单位：264000 烟台毓璜顶医院
牙列缺失是口腔修复门诊的常见病，全口义齿修复是其主要治疗手段。但由于医师的技术经验不同，技师制作工艺上的缺陷，以及患者的临床条件与适应接受能力等方面的限制均可能导致全口义齿经常需复诊修理，甚至个别义齿只有返工重新制作。为了解全口义齿修复效果，减少全口义齿的复诊率，降低全口义齿的失败率，笔者收集了近三年来我院口腔科就诊的全口义齿修复后复诊及重新制作的患者，对其复诊及失败原因进行回顾性分析，并对其处理措施进行探讨，现总结如下：
1 临床资料
1.1 46例复诊修理病人中，粘膜组织疼痛36例，其中27例由于基托组织面或基托边缘缓冲不足，3例同时伴有固位不良，6例存在早接触，3例伴垂直距离过大；义齿固位不良9例，其中3例由于基托边缘缓冲不足而伴有粘膜疼痛，基托边缘伸展不足3例，组织面不贴合2例，牙槽嵴过于低平1例；咬颊咬舌2例；恶心感2例。
1.2 13例返工重做病例中，4例因正中颌位记录不正确；3例因垂直距离过高；3例因基托边缘伸展不足；1例因垂直距离过低；1例不愿接受面型改变；1例因发音问题改做铸造金属基托。
2 讨论
2.1 正中颌位记录错误的原因与处理：颌位记录错误是全口义齿失败的常见原因之一。其中记录为前伸颌位3例,侧向颌位1例。无牙颌患者全口牙缺失后，常习惯于下颌前伸位进食，不易退回至正中咬合位。临床上由于医师经验不足，患者颌位的不稳定性以及患者配合方面的原因，常将前伸位错误认定为正中颌位。义齿完成后戴入口内时，患者的下颌后退至正中颌位时，表现为前牙开颌，后牙尖对尖咬合。如果后退程度较少，可通过少量调颌予以解决；如果误差较大，则应返工重作。
如何正确地确定颌位记录是减少全口义齿失败率的关键。临床上首先要使制作的颌托与组织面贴合，固位稳定性良好，边缘伸展适度，避免对唇颊舌的活动造成影响；其次要综合运用确定正中颌位的方法，主要有哥特氏弓描记法，卷舌后添法，后牙咬合法，吞咽咬合法，辅助后退法等［1］。
有研究表明，无牙颌患者颌位的不稳定性也是颌位记录不正确的重要原因，这可能与拔牙导致牙周韧带中感受器消失，旧的反射弧遭到破坏，新的反射弧尚未建立有关。目前关于颌重建时的颌位主要有三种观点，一是在正中关系建颌，理由是颌位关系的可重复性好；二是在正中关系位稍前方，与肌力闭合道终点一致，即正中合，此位置患者较易适应；三是在正中自由域建颌，理由是正常闭合时颌位每次都有差异且随头位改变而变化，也即正中颌是一个区域而不是一个点。作者在临床上确实遇到少量患者在最后退位时感到肌肉紧张、不舒服，既往也有实验表明在哥德氏弓顶点做义齿患者常常感到不舒服，因而近年来作者多选择后两种建颌方式。
除了上述确定正中颌位的方式以外，临床上还可采用肌力检查、肌肉疲劳法及面形观察等方法。肌力检查法是指在上下颌托对合后双手在颞肌处能感受到明显的肌肉收缩，并在对颌后仍能感受到肌肉短暂的进一步收缩，同时可感受双侧颞肌收缩力是否一致，以评估是否存在侧向颌错误。该检查方法应作为常规采用。对于因患者极为紧张，上述方法仍难以确定正中颌位的，可以采用肌肉疲劳法。即让患者反复作咬合动作，或者极度前伸下颌，大多在三五分钟后，控制下颌前伸的翼内肌已经疲劳，患者短时间内下颌无法前伸，下颌可自然地回到正确的位置。
此外，患者的配合也是影响正中关系确定的重要因素。在就诊时患者出现紧张情绪是难免的，医师要理解并引导患者消除紧张情绪，有时需反复耐心地做多次的解释说明。只有首先通过交谈消除患者的紧张情绪，并向其交待清楚做咬合动作的具体要求，在患者确实能领会具体要领，才可能自如地配合医生进行确定颌位关系的咬合动作。
2.2 垂直距离错误的原因与处理：牙列缺失患者垂直距离的确定是指借助上下颌托及颌堤将患者的面下三分之一的高度恢复到有牙颌的位置。垂直距离过高过低是全口义齿修复失败返工的常见原因。垂直距离过高在临床上表现为肌肉易疲劳，饭后觉得累，面部变形，吃饭时需大张口，说话和进食时上下牙发出碰撞声，此时由于颌平面距离牙槽嵴顶较远，固位多会受到影响，稳定性较差，牙槽嵴也易出現疼痛。垂直距离过低主要表现为面容苍老，颏唇沟变浅，咀嚼无力，肌肉易疲劳。
临床上确定垂直距离的方法主要有息止颌位参照法和面部外形观察法。息止颌位是指下颌处于休息的静止状态，上下牙列自然分开无咬合接触的颌位。此时，上下牙列间存在的间隙称为息止颌间隙，一般在2-3mm。利用息止颌位参照法确定垂直距离时，嘱患者下颌自然放松，测量患者在息止颌位时面下三分之一的距离，减去２－３mm即为垂直距离的参考值［2］。面部观察法指通过面形判断垂直距离是否合适，主要特征是，上下唇一般呈自然接触闭合状态，鼻唇沟和颏唇沟深浅适宜，面下三分之一与面部比例协调。如果咬合时上下唇不能闭合，鼻唇沟和颏唇沟变浅，表明垂直距离过高;相反，如咬合时上下唇接触过紧，鼻唇沟和颏唇沟变深，说明垂直距离过低。
对于垂直距离错误的全口义齿，一般应重新制作，临床上也可根据情况选择保留上颌或下颌半口义齿而只重新制作对颌半口义齿。
2.3 疼痛的常见原因与处理：在全口义齿复诊的病例中最常见的是疼痛，疼痛是影响全口义齿功能恢复的主要问题。产生疼痛的原因很多，主要有以下几方面：一是基托边缘及系带处伸展过度或伸展不当。正常的基托边缘应该止于唇颊舌粘膜与牙槽嵴粘膜的转折处，否则边缘过长不仅会产生疼痛，也不利于义齿的固位。而过短的基托边缘如果正好止于骨隆突处，也易产生疼痛，解决的方法只需磨短或延长基托边缘即可。二是基托与粘膜贴合不紧密也会产生压痛。这多是因为印模、模型不准或制作过程中模型受损等所造成。对此可在义齿组织面进行衬垫来解决。三是基托组织面缓冲不足。临床上要注意对一些特殊区域及有组织倒凹的区域作缓冲，如牙槽嵴上的骨尖、骨刺、上颌隆突、上颌结节、下颌舌隆突等部位［3］。修理时采用压痛定位糊或龙胆紫定位，明确部位后局部缓冲。另外咬合不平衡也可引起的粘膜疼痛，一般可通过调合解决，但如为颌位记录错误则多需重新返工。而牙槽嵴低平，条件较差的患者往往难以获得较好的修复效果，本组一例牙槽嵴低平患者最终通过组织面软衬使固位与疼痛情况有明显改善。
2.4 固位不良的常见原因与处理：全口义齿固位不良的原因是多方面的，如基托组织面与粘膜不贴合或基托边缘伸展不足，边缘封闭不良；基托边缘过长影响唇颊舌及系带活动；人工牙排列的位置不当，偏颊或偏舌及横颌曲线或纵颌曲线过大或过小；牙尖有咬合干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭。对上述问题可分别采用重新衬垫义齿组织面改善与粘膜的密贴情况；延长或调磨过长的义齿边缘，缓冲系带部位的基托；调磨或重新排列人工牙消除咬合干扰等方法予以解决。对于因牙槽嵴低平、粘膜较薄等患者自身原因所引起的固位较差，采用粘托垫、粘托膏或软衬垫处理，多可明显改善修复效果。
2.6 义齿的美观问题：临床上义齿在美观方面的问题主要表现在唇部了丰满度，人工牙的暴露量，前牙的大小、弧度、颜色、中线等方面。临床医师不但要考虑到一般的美学原则，更要与患者作充分的交流沟通，充分照顾其本人的具体要求，否则将达不到患者对面部美观的满意［4］。
本组病例中一例全口义齿患者戴用数日后，要求将前部牙弓形态恢复为尖圆形，自述与之前容貌变化较大，不为家人与周围人所接受。这说明对牙弓形态、覆颌、覆盖、反颌等修复后可能有较大改变的病例，事先一定要与病人充分说明沟通，尊重病人的意见与选择，同时一定不要忽略试戴这一极为重要的步骤。
2.7 咬颊及咬舌的原因与处理：如因牙齿排列过分偏向颊或舌侧，则解决的方法可将磨牙的颊舌侧多磨去一些，若因此影响义齿咀嚼功能则应重新制作；因患者缺牙时间长而舌体变大，可适当调磨人工牙，并嘱患者坚持戴用以尽早适应新义齿；如因垂直距离过低所致，则多需重新制作。
此外,对于恶心及发音不清患者的处理，要仔细检查义齿是否有不足，针对不足仔细磨改义齿边缘过长及过厚的基托并嘱咐患者耐心训练适应。
总之，在全口义齿的制作过程中医师技师要严格、细致、认真地做好每一步，并与患者进行充分地交流沟通，在复诊时通过仔细检查，分析原因，对症处理是可以达到减少全口义齿的复诊次数及降低失败率的。
参考文献
［1］ 马轩祥.口腔修复学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:352
［2］ 郭天文.临床全口义齿学［M］.西安:世界图书出版社,1999:92
［3］ 刘洪臣.全口义齿常见问题及处理［J］.中国实用口腔科杂志,2009,2(12):721
［4］ 岳嫔,孙敬新等.老年患者全口义齿修复的心理特点及健康教育［J］.中华老年口腔医学杂志,2004,2(3):168
作者单位：264000 烟台毓璜顶医院