论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨血小板减少的特点。方法：对70例血小板减少症患儿进行系统性回顾，并结合文献进行讨论。结果：血小板减少在感染、窒息、早产多见。70例患儿中感染38例，早产38例，窒息20例，新生儿溶血病的2例，先天性梅毒1例。70例中68例治愈，2例自动出院。结论：新生儿血小板减少的常见原因感染、窒息、早产、低体重及免疫因素。病因治疗后大多预后良好。
【 关键词】 新生儿;血小板;感染;窒息;早产儿
【中图分类号】R272.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0027―03
新生儿血小板减少症在新生儿监护病房住院病人中发生率较高，由于多数患儿出血症状不明显或仅表现为皮肤出血点或紫癜，而极易被忽视，特别对于早产儿，治疗不及时，可致出现颅内出血，甚至肺出血及不可逆的神经系统后遗症。新生儿血小板减少症的病因复杂。现就我院NICU近2年收治的70例血小板减少症的临床观察及体会报告如下。
资料与方法
1 一般资料
2013年4月～2015年4月，我科收治新生儿血小板减少症患儿共70例，诊断标准参照《实用新生儿学》，同时把血小板计数<50×109/L定为重症血小板减少[1]。其中男40例，女30例，早产儿38例（极低出生体重儿6例），足月儿32例;感染38例（巨细胞病毒感染1例，乙型病毒携带者1例），窒息20例，新生儿呼吸窘迫综合征3例，新生儿溶血病的2例，红细胞增多症1例;早期血小板减少症（日龄<7d）55例，晚期血小板减少（日龄为7～28 d）者15例，其中重症血小板减少症8例，占11%。临床表现无出血症状者36例，占51.4%;以皮肤、黏膜出血点、瘀斑和（或）扎针部位止血困难为主要表现者24例，占34.2%;消化道出血为主要表现者2例，占2.8%，颅内出血1例，占1.4%。血小板计数<50×109/L 8例中细菌感染5例、新生儿窒息3例、早产儿2例、先天性梅毒1例。围产期因素：母患“妊娠糖尿病”3例，“妊高症”4例，“胆汁淤积综合症”2例。
2 实验室检查
血常规测量仪，取指趾末梢血，以血小板低于150×109/L为诊断标准，血小板计数在50～100×109/L之间的58例，在50×109/L以下的12例;白细胞计数8.2～28×109/L之间，贫血的2例。
3 治疗及转归
所有新生儿血小板减少症患儿均根据病因进行治疗，对于感染性血小板减少的大部分给予相应的抗生素后血小板恢复正常，严重感染的加用静脉丙种球蛋白（400mg/Kg，2-3天）治疗效果理想;血小板计数在20～50×109/L或有出血症状者予维生素K1、止血敏、血凝酶静脉注射及静脉丙种球蛋白治疗;血小板计数20×109/L以下的给予血小板成分（10ml/Kg）输入2-3次及静脉丙种球蛋白治疗;70例中68例治愈，1例合并颅内出血好转后自动出院，1例合并DIC自动出院。
4 讨论
新生儿血小板减少症的定义与成人标准相同，即血小板计数（PLT）小于150×109/L，根据血小板减少的程度分为轻度[（100-149）×109/L]，中度[（50-99）×109/L]和重度（<50×109/L）。新生儿血小板减少症在NICU中发病率较高，多数出血症状不明显或仅表现为皮肤出血点或紫瘢，易被忽视，重症血小板减少可导致肺出血、消化道出血、颅内出血、弥散性血管内凝血等严重合并症，严重威胁患儿生命，是新生儿期致残和死亡的重要原因之一。故早期诊断和及时处理对减少严重并发症及降低死亡率十分重要。
新生儿血小板减少症病因复杂多样，与免疫、遗传及各种新生儿合并症如感染、窒息、早产、溶血等有关，大致可分为两大类：一是周围血循环中血小板的破坏增加，二是生成减少。本研究结果显示早期血小板减少症（日龄<7d）占前两位的主要原因为感染、窒息，晚期血小板减少（日龄为7～28 d）者主要原因为细菌感染。巨细胞病毒、梅毒螺旋体等可造成网状内皮系统增生，血小板破坏增加，或巨核细胞形态改变，血小板生成减少。细菌感染时血小板非免疫性破坏是血小板减少的主要原因。血小板对细菌脂多糖和炎症介质产生反应造成凝集，这种凝集效应会因血小板和白细胞间相互作用而加强。免疫机制也参与感染诱发的血小板减少，约30%重症感染患者可检测到非特异性血小板相关抗体，这种相关抗体结合血小板表面细菌产物，或结合变异血小板，或形成免疫复合物，导致血小板减少，其引起血小板减少的程度及预后与感染严重程度有关。本研究结果显示细菌感染发病率高，但所致血小板减少多为轻症，仅13%（5/38）为重症，重症往往合并窒息、早产、低体重、先心病、宫内窘迫（妊高症、脐绕颈、羊水污染等）等;轻症者经有效抗感染治疗4-7天后血小板计数恢复正常;重症感染所致的重症血小板减少预后差，除有效的抗生素治疗外，尚需加用静脉丙种球蛋白和/或输注血小板悬液，本研究3例细菌感染所致重症血小板减少1例为极低体重儿（早产、生后窒息）并发DIC放弃治疗，1例（早产、羊水污染、低血糖）合并颅内出血存活后自动出院。控制围产期感染可降低血小板减少症的发生率[1]。
新生儿窒息可引起血小板减少，已逐渐成为近年来新生儿血小板减少症的主要原因之一[2-3]。慢性宫内缺氧常合并宫内生长受限，可使骨髓巨核细胞系统受到抑制，血小板生成减少。血小板计数介于50-100×109/L之间，去除缺氧因素后多在7-10天恢复正常。产时或产后急性窒息新生儿血小板平均体积增大，寿命短，血小板减少原因为破坏增加，输注血小板后，血小板计数立即升高，24-48小时后又下降。窒息对血小板生成素影响也是血小板减少的重要原因，血小板生成素是血小板数量的主要调控因子[4]。本研究结果显示新生儿窒息所致的血小板减少症大多预后良好，但严重的窒息常合并弥漫性血管内溶血，酸中毒、电解质紊乱、感染甚至肺出血等，预后差。 正常新生儿体内血小板生成素明显高于成人及婴儿。在疾病情况下，骨髓抑制、血小板生成素不足、巨核细胞和血小板成熟障碍。尤其是早产儿、极低出生体重儿、小于胎龄儿肝肾功不成熟，致自身增加内源性血小板生成素能力弱，骨髓对血小板生成素反应低下，导致血小板减少。血小板减少症的发生率随胎龄和出生体重下降而增加[2]，因此在早产儿中尤为常见。另一项研究显示危重早产儿血小板发生率73%[5]。本研究组中早产儿38例，早产是围产期血小板减少的高危因素。
新生儿溶血病合并血小板减少，发生机制可能：①患儿血中同时存在红细胞及血小板同组免疫性抗体，红细胞及血小板同时被破坏;②大量红细胞破坏，释放出红细胞素，它具有与血小板第III因子类似作用，加速凝血过程，使血小板消耗增加[6]。本研究组中2例新生儿溶血病，发病率低，均为轻症。新生儿溶血病的患儿一般较早使用丙种球蛋白，封闭了血小板FC受体，减少了血小板破坏，预后好。
新生儿血小板减少症在治疗不顺利时考虑多种因素同时存在的可能，感染因素占首位，病因治疗后恢复较快，但存在重度窒息、早产、体重极低，甚至合并颅内出血、肺出血及DIC，预后差，值得临床工作者重视。
[1] 王晨，王丹华.极低出生体重儿早发血小板减少症多因素相关分析.中国新生儿杂志，2015，30（2）：81-84.
[2] UIusoy E，Tüfekci O，Duman N，et al. Thrombocytopenia in neont-es：cause and outcomes. Ann Henatol，2013，92：961-967.
[3] Nadkarni J，Patne SK，Kispotta R. Hypoxia as a predisposing fa- ctor for the development of early onset neonatal thrombocytopenia. J Clin Neonatol，2012，1：131-134.
[4] 岳丽琴，王俊怡.新生儿窒息对血液系统影响的研究进展.中国新生儿杂志，2014，29（5）：355-357.
[5] Zisk JL，Mackley A，Christensen RD，et al. Is a small platelet m-ass associated with intraventricular hemorrhage in very low-birth-weight infants？ J Perinatol，2011，31：776-779.
[6] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007，681-688.
【 关键词】 新生儿;血小板;感染;窒息;早产儿
【中图分类号】R272.1 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0027―03
新生儿血小板减少症在新生儿监护病房住院病人中发生率较高，由于多数患儿出血症状不明显或仅表现为皮肤出血点或紫癜，而极易被忽视，特别对于早产儿，治疗不及时，可致出现颅内出血，甚至肺出血及不可逆的神经系统后遗症。新生儿血小板减少症的病因复杂。现就我院NICU近2年收治的70例血小板减少症的临床观察及体会报告如下。
资料与方法
1 一般资料
2013年4月～2015年4月，我科收治新生儿血小板减少症患儿共70例，诊断标准参照《实用新生儿学》，同时把血小板计数<50×109/L定为重症血小板减少[1]。其中男40例，女30例，早产儿38例（极低出生体重儿6例），足月儿32例;感染38例（巨细胞病毒感染1例，乙型病毒携带者1例），窒息20例，新生儿呼吸窘迫综合征3例，新生儿溶血病的2例，红细胞增多症1例;早期血小板减少症（日龄<7d）55例，晚期血小板减少（日龄为7～28 d）者15例，其中重症血小板减少症8例，占11%。临床表现无出血症状者36例，占51.4%;以皮肤、黏膜出血点、瘀斑和（或）扎针部位止血困难为主要表现者24例，占34.2%;消化道出血为主要表现者2例，占2.8%，颅内出血1例，占1.4%。血小板计数<50×109/L 8例中细菌感染5例、新生儿窒息3例、早产儿2例、先天性梅毒1例。围产期因素：母患“妊娠糖尿病”3例，“妊高症”4例，“胆汁淤积综合症”2例。
2 实验室检查
血常规测量仪，取指趾末梢血，以血小板低于150×109/L为诊断标准，血小板计数在50～100×109/L之间的58例，在50×109/L以下的12例;白细胞计数8.2～28×109/L之间，贫血的2例。
3 治疗及转归
所有新生儿血小板减少症患儿均根据病因进行治疗，对于感染性血小板减少的大部分给予相应的抗生素后血小板恢复正常，严重感染的加用静脉丙种球蛋白（400mg/Kg，2-3天）治疗效果理想;血小板计数在20～50×109/L或有出血症状者予维生素K1、止血敏、血凝酶静脉注射及静脉丙种球蛋白治疗;血小板计数20×109/L以下的给予血小板成分（10ml/Kg）输入2-3次及静脉丙种球蛋白治疗;70例中68例治愈，1例合并颅内出血好转后自动出院，1例合并DIC自动出院。
4 讨论
新生儿血小板减少症的定义与成人标准相同，即血小板计数（PLT）小于150×109/L，根据血小板减少的程度分为轻度[（100-149）×109/L]，中度[（50-99）×109/L]和重度（<50×109/L）。新生儿血小板减少症在NICU中发病率较高，多数出血症状不明显或仅表现为皮肤出血点或紫瘢，易被忽视，重症血小板减少可导致肺出血、消化道出血、颅内出血、弥散性血管内凝血等严重合并症，严重威胁患儿生命，是新生儿期致残和死亡的重要原因之一。故早期诊断和及时处理对减少严重并发症及降低死亡率十分重要。
新生儿血小板减少症病因复杂多样，与免疫、遗传及各种新生儿合并症如感染、窒息、早产、溶血等有关，大致可分为两大类：一是周围血循环中血小板的破坏增加，二是生成减少。本研究结果显示早期血小板减少症（日龄<7d）占前两位的主要原因为感染、窒息，晚期血小板减少（日龄为7～28 d）者主要原因为细菌感染。巨细胞病毒、梅毒螺旋体等可造成网状内皮系统增生，血小板破坏增加，或巨核细胞形态改变，血小板生成减少。细菌感染时血小板非免疫性破坏是血小板减少的主要原因。血小板对细菌脂多糖和炎症介质产生反应造成凝集，这种凝集效应会因血小板和白细胞间相互作用而加强。免疫机制也参与感染诱发的血小板减少，约30%重症感染患者可检测到非特异性血小板相关抗体，这种相关抗体结合血小板表面细菌产物，或结合变异血小板，或形成免疫复合物，导致血小板减少，其引起血小板减少的程度及预后与感染严重程度有关。本研究结果显示细菌感染发病率高，但所致血小板减少多为轻症，仅13%（5/38）为重症，重症往往合并窒息、早产、低体重、先心病、宫内窘迫（妊高症、脐绕颈、羊水污染等）等;轻症者经有效抗感染治疗4-7天后血小板计数恢复正常;重症感染所致的重症血小板减少预后差，除有效的抗生素治疗外，尚需加用静脉丙种球蛋白和/或输注血小板悬液，本研究3例细菌感染所致重症血小板减少1例为极低体重儿（早产、生后窒息）并发DIC放弃治疗，1例（早产、羊水污染、低血糖）合并颅内出血存活后自动出院。控制围产期感染可降低血小板减少症的发生率[1]。
新生儿窒息可引起血小板减少，已逐渐成为近年来新生儿血小板减少症的主要原因之一[2-3]。慢性宫内缺氧常合并宫内生长受限，可使骨髓巨核细胞系统受到抑制，血小板生成减少。血小板计数介于50-100×109/L之间，去除缺氧因素后多在7-10天恢复正常。产时或产后急性窒息新生儿血小板平均体积增大，寿命短，血小板减少原因为破坏增加，输注血小板后，血小板计数立即升高，24-48小时后又下降。窒息对血小板生成素影响也是血小板减少的重要原因，血小板生成素是血小板数量的主要调控因子[4]。本研究结果显示新生儿窒息所致的血小板减少症大多预后良好，但严重的窒息常合并弥漫性血管内溶血，酸中毒、电解质紊乱、感染甚至肺出血等，预后差。 正常新生儿体内血小板生成素明显高于成人及婴儿。在疾病情况下，骨髓抑制、血小板生成素不足、巨核细胞和血小板成熟障碍。尤其是早产儿、极低出生体重儿、小于胎龄儿肝肾功不成熟，致自身增加内源性血小板生成素能力弱，骨髓对血小板生成素反应低下，导致血小板减少。血小板减少症的发生率随胎龄和出生体重下降而增加[2]，因此在早产儿中尤为常见。另一项研究显示危重早产儿血小板发生率73%[5]。本研究组中早产儿38例，早产是围产期血小板减少的高危因素。
新生儿溶血病合并血小板减少，发生机制可能：①患儿血中同时存在红细胞及血小板同组免疫性抗体，红细胞及血小板同时被破坏;②大量红细胞破坏，释放出红细胞素，它具有与血小板第III因子类似作用，加速凝血过程，使血小板消耗增加[6]。本研究组中2例新生儿溶血病，发病率低，均为轻症。新生儿溶血病的患儿一般较早使用丙种球蛋白，封闭了血小板FC受体，减少了血小板破坏，预后好。
新生儿血小板减少症在治疗不顺利时考虑多种因素同时存在的可能，感染因素占首位，病因治疗后恢复较快，但存在重度窒息、早产、体重极低，甚至合并颅内出血、肺出血及DIC，预后差，值得临床工作者重视。
[1] 王晨，王丹华.极低出生体重儿早发血小板减少症多因素相关分析.中国新生儿杂志，2015，30（2）：81-84.
[2] UIusoy E，Tüfekci O，Duman N，et al. Thrombocytopenia in neont-es：cause and outcomes. Ann Henatol，2013，92：961-967.
[3] Nadkarni J，Patne SK，Kispotta R. Hypoxia as a predisposing fa- ctor for the development of early onset neonatal thrombocytopenia. J Clin Neonatol，2012，1：131-134.
[4] 岳丽琴，王俊怡.新生儿窒息对血液系统影响的研究进展.中国新生儿杂志，2014，29（5）：355-357.
[5] Zisk JL，Mackley A，Christensen RD，et al. Is a small platelet m-ass associated with intraventricular hemorrhage in very low-birth-weight infants？ J Perinatol，2011，31：776-779.
[6] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007，681-688.