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［摘 要］ 目的 探讨糖化血红蛋白A1c（glycosylated Hemoglobin A1c,HbA1c）、胆红素、血脂在冠心病（coronary heart disease,CHD）中的意义。方法 随机选择行冠状动脉造影检查并检测糖化血红蛋白的患者184例，分为非冠心病组(A组)、冠心病心绞痛组(B组)、冠心病急性心肌梗死组（C组）。检测并分析HbA1c、总胆红素（total bilirubin,TB）、血脂与冠心病发生的关系。结果 HbA1c C组明显高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。TB在B组及C组均低于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）B组和C组均高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白(a)［lipoprotein(a),Lp(a)］三组比较差异无统计学意义。HbA1c与TC、LDL-C呈正相关(r=0.45，r=0.91，均P＜0.05)，TB与TC、LDL-C呈负相关(r=-0.97，r=-0.90，P＜0.05)。结论 高水平HbA1c是冠心病的危险因素，而低胆红素水平可能预示着发生冠状动脉事件的风险增加。
［关键词］ 糖化血红蛋白；冠心病；血脂；胆红素；动脉粥样硬化
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2012)02-0121-03
近年的研究显示，糖化血红蛋白A1c（glycosylated Hemoglobin A1c,HbA1c）是心血管疾病独立的、进展性危险因素，可作为预测心血管疾病的指标。资料亦提示HbA1c水平可能与糖尿病血管并发症有关［1］。另外，目前研究表明血清胆红素可能是阻止冠心病发生的有效保护因子。本文通过观察和分析HbA1c、总胆红素（total bilirubin,TB）、血脂与冠心病发生的关系，旨在进一步认识上述指标在冠心病发生中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择2008年1月至2009年6月在我院心内科住院行冠状动脉造影检查，并检测糖化血红蛋白的患者184例，男116例，女68例，年龄36～87(61.02±11.03)岁。采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，心外膜下冠状动脉及其主要分支直径狭窄≥50%确诊冠心病，将病人分为非冠心病组(A组)、冠心病心绞痛组（B组）、冠心病急性心肌梗死组（C组）。排除标准：陈旧性心肌梗死、严重肝肾功能不全、急性感染、肿瘤、血液系统疾病、急性脑血管病、风湿性免疫性疾病、近期手术或创伤、肌肉损伤、严重瓣膜病及严重心力衰竭。
1.2 方法：患者住院第二天清晨空腹留取肘静脉血，采用日立7600全自動生化仪测定血脂、总胆红素，并检测HbA1c。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差（x －±s）表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验。HbA1c、TB与血脂之间比较采用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果：非冠心病组（A组）为49例，冠心病患者为135例，其中冠心病心绞痛组（B组）为55例，冠心病急性心肌梗死组（C组）为80例。A组和B组、C组的性别、年龄、吸烟方面无统计学差异(P＞0.05)。
2.2 各组HbA1c、TB及血脂各指标测值比较：HbA1c在A组、B组及C组呈进行性升高，其中C组与A组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。TB在B组及C组均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。总胆固醇(total cholesterol,TC)及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)在B组和C组均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、脂蛋白(a)［lipoprotein(a),Lp(a)］三组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 HbA1c、TB与TC、LDL-C的相关性分析：HbA1c与TC、LDL-C呈正相关(r=0.45，r=0.91，均P＜0.05)，TB与TC、LDL-C呈负相关（r=-0.97，r=-0.90，均P＜0.05）。
3 讨论
本文显示在冠心病患者中TC及LDL-C水平高于非冠心病组，差异有统计学意义。HDL-C在非冠心病组、冠心病心绞痛组及急性心肌梗死组呈进行性降低，符合多数研究所见，但本文没有发现各组差异有统计学意义，可能与入选的病例数不足相关。
HbA1c是葡萄糖与血红蛋白经过缓慢、连续、非酶促反应形成的重要产物，其合成速率与红细胞所处环境中的糖浓度呈正比［2］，在促进动脉粥样硬化（AS）的发展、形成中起重要作用。Eeg-Olofsson K等［3］研究发现，随着HbA1c水平的升高，冠心病、心血管疾病和总死亡率的风险逐渐增加。本文也发现HbA1c水平在非冠心病组、冠心病心绞痛组及急性心肌梗死组呈进行性升高，随着HbA1c水平升高，冠心病发病风险增加，且患者病情加重，高水平HbA1c预示发生急性心肌梗死的风险，与文献报道相符。TC、LDL-C是冠心病明确危险因素，本文的相关性分析提示HbA1c与TC、LDL-C均呈正相关，再次证实高水平HbA1c是冠心病的危险因素。
Schwertner等［4］通过大量调查，首先报道了低血清胆红素水平是冠心病的易患危险因素。随后Hopkins等［5］研究发现，胆红素水平与冠心病之间呈不依赖于其他危险因素的负相关关系，Breimer等［6］证实了上述发现。机体的氧化损伤是AS发生的重要病理生理机制。胆红素是机体内源性生物抗氧化剂［7］，能减轻氧自由基介导的脂质和蛋白质的损害，有内源性组织保护因子作用。胆红素本身还能抑制人体纤维细胞内蛋白激酶C的活性，而血管壁细胞内致AS因子的许多效应是通过活化蛋白激酶C介导的。胆红素能增加血清胆固醇的溶解，促使其经胆汁排泄，从而有效地减缓AS的形成。胆红素与白蛋白结合后能进入血管壁，阻止氧自由基引起的损伤和血管壁处LDL-C的氧化，阻止脂质核心进一步扩大；胆红素抑制补体参与的炎症反应，抑制巨噬细胞的聚集、粘附和活化，亦增强斑块的稳定性。因此，胆红素有减缓AS形成及稳定斑块的作用。 本文在胆红素与TC、LDL-C的相关性分析中发现TB与TC、TB与LDL-C均呈负相关性，这种变化在HDL-C无明显改变的情况下依然存在，再次提示高胆红素水平对冠状动脉有一定的保护作用，低胆红素水平可能是冠脉事件增加的危险因素。而Erdogan D等［8］在对健康人的观察发现，在生理范围内低胆红素浓度者具有显著内皮功能异常及颈动脉内膜中层厚度增加，而后两者是AS的预测指标。
综上所述，HbA1c不仅是糖尿病患者长期血糖控制的金标准［9］，也可能是冠心病的危险因素，高水平HbA1c预示发生急性心肌梗死的风险；而胆红素作为内源性生物抗氧化剂，对冠状动脉有一定的保护作用，低胆红素水平可能是冠脉事件增加的危险因素。这可能为探讨减少冠脉事件提供新的途径。
参考文献
［1］Basta G, hmidt AM, De Caterina R. Advanced glycation end products and vascular inflammation implications for accelerated atherosclerosis in diabetes［J］. Cardiovasc Res,2004,63(4):582-592.
［2］Ina N, Zdenka T, Lea D, et al. Humoral methylglyoxal level reflects glycemic fluctuatio ［J］. Clin Biochem,2005,38(4):379-383.
［3］Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. New aspects of HbA1c as a risk factor for cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR)［J］. Journal of Internal Medicine, 2010，268(5)：471-482.
［4］ Schwertner HA， Jackson WG， Tolan G. Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease［J］. Clin Chem,1994,40(1）:18-23.
［5］Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, et al. Higher serum bilirubin is associated with decreased risk for early familial coronary artery diease［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol,1996,16(2):250-255.
［6］Breimer LH， Wanamethee G， Ebrahim S， et al. Serum bilirubin and risk of ischemic heart disease in middle-aged British men［J］. Clin Chem,1995,41(10）:1504-1508.
［7］杜戎,梁國芬,杨钧国.血清胆红素与冠心病关系的研究进展［J］.心血管病学进展,2004,25(3):232.
［8］Erdogan D, Gullu H, Yildirim E, et al. Low serum bilirubin levels are independently and inversely related to impaired flow-mediated vasodilation and increased carotid intima-media thickness in both men and women［J］. Atherosclerosis,2006,184(2):431-437.
［9］American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2007［J］. Diabetes Care，2007,30(supplement 1):s4-s41.
［关键词］ 糖化血红蛋白；冠心病；血脂；胆红素；动脉粥样硬化
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1009-816X(2012)02-0121-03
近年的研究显示，糖化血红蛋白A1c（glycosylated Hemoglobin A1c,HbA1c）是心血管疾病独立的、进展性危险因素，可作为预测心血管疾病的指标。资料亦提示HbA1c水平可能与糖尿病血管并发症有关［1］。另外，目前研究表明血清胆红素可能是阻止冠心病发生的有效保护因子。本文通过观察和分析HbA1c、总胆红素（total bilirubin,TB）、血脂与冠心病发生的关系，旨在进一步认识上述指标在冠心病发生中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择2008年1月至2009年6月在我院心内科住院行冠状动脉造影检查，并检测糖化血红蛋白的患者184例，男116例，女68例，年龄36～87(61.02±11.03)岁。采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，心外膜下冠状动脉及其主要分支直径狭窄≥50%确诊冠心病，将病人分为非冠心病组(A组)、冠心病心绞痛组（B组）、冠心病急性心肌梗死组（C组）。排除标准：陈旧性心肌梗死、严重肝肾功能不全、急性感染、肿瘤、血液系统疾病、急性脑血管病、风湿性免疫性疾病、近期手术或创伤、肌肉损伤、严重瓣膜病及严重心力衰竭。
1.2 方法：患者住院第二天清晨空腹留取肘静脉血，采用日立7600全自動生化仪测定血脂、总胆红素，并检测HbA1c。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0版软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差（x －±s）表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验。HbA1c、TB与血脂之间比较采用直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 冠状动脉造影结果：非冠心病组（A组）为49例，冠心病患者为135例，其中冠心病心绞痛组（B组）为55例，冠心病急性心肌梗死组（C组）为80例。A组和B组、C组的性别、年龄、吸烟方面无统计学差异(P＞0.05)。
2.2 各组HbA1c、TB及血脂各指标测值比较：HbA1c在A组、B组及C组呈进行性升高，其中C组与A组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。TB在B组及C组均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。总胆固醇(total cholesterol,TC)及低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)在B组和C组均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、脂蛋白(a)［lipoprotein(a),Lp(a)］三组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 HbA1c、TB与TC、LDL-C的相关性分析：HbA1c与TC、LDL-C呈正相关(r=0.45，r=0.91，均P＜0.05)，TB与TC、LDL-C呈负相关（r=-0.97，r=-0.90，均P＜0.05）。
3 讨论
本文显示在冠心病患者中TC及LDL-C水平高于非冠心病组，差异有统计学意义。HDL-C在非冠心病组、冠心病心绞痛组及急性心肌梗死组呈进行性降低，符合多数研究所见，但本文没有发现各组差异有统计学意义，可能与入选的病例数不足相关。
HbA1c是葡萄糖与血红蛋白经过缓慢、连续、非酶促反应形成的重要产物，其合成速率与红细胞所处环境中的糖浓度呈正比［2］，在促进动脉粥样硬化（AS）的发展、形成中起重要作用。Eeg-Olofsson K等［3］研究发现，随着HbA1c水平的升高，冠心病、心血管疾病和总死亡率的风险逐渐增加。本文也发现HbA1c水平在非冠心病组、冠心病心绞痛组及急性心肌梗死组呈进行性升高，随着HbA1c水平升高，冠心病发病风险增加，且患者病情加重，高水平HbA1c预示发生急性心肌梗死的风险，与文献报道相符。TC、LDL-C是冠心病明确危险因素，本文的相关性分析提示HbA1c与TC、LDL-C均呈正相关，再次证实高水平HbA1c是冠心病的危险因素。
Schwertner等［4］通过大量调查，首先报道了低血清胆红素水平是冠心病的易患危险因素。随后Hopkins等［5］研究发现，胆红素水平与冠心病之间呈不依赖于其他危险因素的负相关关系，Breimer等［6］证实了上述发现。机体的氧化损伤是AS发生的重要病理生理机制。胆红素是机体内源性生物抗氧化剂［7］，能减轻氧自由基介导的脂质和蛋白质的损害，有内源性组织保护因子作用。胆红素本身还能抑制人体纤维细胞内蛋白激酶C的活性，而血管壁细胞内致AS因子的许多效应是通过活化蛋白激酶C介导的。胆红素能增加血清胆固醇的溶解，促使其经胆汁排泄，从而有效地减缓AS的形成。胆红素与白蛋白结合后能进入血管壁，阻止氧自由基引起的损伤和血管壁处LDL-C的氧化，阻止脂质核心进一步扩大；胆红素抑制补体参与的炎症反应，抑制巨噬细胞的聚集、粘附和活化，亦增强斑块的稳定性。因此，胆红素有减缓AS形成及稳定斑块的作用。 本文在胆红素与TC、LDL-C的相关性分析中发现TB与TC、TB与LDL-C均呈负相关性，这种变化在HDL-C无明显改变的情况下依然存在，再次提示高胆红素水平对冠状动脉有一定的保护作用，低胆红素水平可能是冠脉事件增加的危险因素。而Erdogan D等［8］在对健康人的观察发现，在生理范围内低胆红素浓度者具有显著内皮功能异常及颈动脉内膜中层厚度增加，而后两者是AS的预测指标。
综上所述，HbA1c不仅是糖尿病患者长期血糖控制的金标准［9］，也可能是冠心病的危险因素，高水平HbA1c预示发生急性心肌梗死的风险；而胆红素作为内源性生物抗氧化剂，对冠状动脉有一定的保护作用，低胆红素水平可能是冠脉事件增加的危险因素。这可能为探讨减少冠脉事件提供新的途径。
参考文献
［1］Basta G, hmidt AM, De Caterina R. Advanced glycation end products and vascular inflammation implications for accelerated atherosclerosis in diabetes［J］. Cardiovasc Res,2004,63(4):582-592.
［2］Ina N, Zdenka T, Lea D, et al. Humoral methylglyoxal level reflects glycemic fluctuatio ［J］. Clin Biochem,2005,38(4):379-383.
［3］Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. New aspects of HbA1c as a risk factor for cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR)［J］. Journal of Internal Medicine, 2010，268(5)：471-482.
［4］ Schwertner HA， Jackson WG， Tolan G. Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease［J］. Clin Chem,1994,40(1）:18-23.
［5］Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, et al. Higher serum bilirubin is associated with decreased risk for early familial coronary artery diease［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol,1996,16(2):250-255.
［6］Breimer LH， Wanamethee G， Ebrahim S， et al. Serum bilirubin and risk of ischemic heart disease in middle-aged British men［J］. Clin Chem,1995,41(10）:1504-1508.
［7］杜戎,梁國芬,杨钧国.血清胆红素与冠心病关系的研究进展［J］.心血管病学进展,2004,25(3):232.
［8］Erdogan D, Gullu H, Yildirim E, et al. Low serum bilirubin levels are independently and inversely related to impaired flow-mediated vasodilation and increased carotid intima-media thickness in both men and women［J］. Atherosclerosis,2006,184(2):431-437.
［9］American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2007［J］. Diabetes Care，2007,30(supplement 1):s4-s41.